醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：運(yùn)動(dòng)障礙錐體外系疾病

1、運(yùn)動(dòng)障礙（movement disorder) 錐體外系疾病(extrapyramidal disease)1第1頁，共45頁。錐體外系統(tǒng)的組成2基底節(jié)（新舊紋狀體）*丘腦底核、黑質(zhì)丘腦、紅核、甚至腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延髓的下橄欖核、小腦的齒狀核和前庭神經(jīng)核等概述第2頁，共45頁。基底節(jié)的功能基底神經(jīng)節(jié)尤其紋狀體，是錐體外系皮質(zhì)下的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)鳥類以下的動(dòng)物，紋狀體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)部位，負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)功能的最高級(jí)整合哺乳動(dòng)物，大腦皮質(zhì)高度發(fā)達(dá)，紋狀體成為皮質(zhì)下中樞，但對(duì)運(yùn)動(dòng)仍起著重要的調(diào)節(jié)作用隨意運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定、肌張力的調(diào)節(jié)和軀體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)、反射性刻板性半自動(dòng)性運(yùn)動(dòng)3第3頁，共45頁。以基底節(jié)為核心的投

2、射聯(lián)系傳入纖維皮質(zhì)紋狀體束：從皮質(zhì)額葉4區(qū)、6區(qū)和4s/8s區(qū)來的纖維丘腦紋狀體束傳出纖維紋狀體豆?fàn)詈耸谫|(zhì)紋狀體束4第4頁，共45頁。5基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路學(xué)說紋狀體是大腦皮質(zhì)、丘腦和腦干傳出纖維的主要接受者，其神經(jīng)元投射到蒼白球和黑質(zhì)第5頁，共45頁。錐體外系損害的臨床表現(xiàn)肌張力高而動(dòng)作少綜合征-黑質(zhì)帕金森病肌張力低而運(yùn)動(dòng)多綜合征-紋狀體舞蹈病、手足徐動(dòng)癥、扭轉(zhuǎn)痙攣偏側(cè)投擲-丘腦底核震顫概述6第6頁，共45頁。運(yùn)動(dòng)障礙的生化病理改變紋狀體中多巴胺乙酰膽堿是一對(duì)相互拮抗的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺抑制紋狀體，乙酰膽堿興奮紋狀體正常人兩者處于平衡狀態(tài)帕金森病患者紋狀體中多巴胺減少舞蹈病紋狀體中多巴胺功能

3、增強(qiáng)概述7第7頁，共45頁。8帕金森?。≒arkinson disease）第8頁，共45頁。9第9頁，共45頁。震顫麻痹（shaking palsy）Parkinson disease英國內(nèi)科醫(yī)生James Parkinson博士1817年系統(tǒng)描述自1997年開始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日” 第10頁，共45頁。好發(fā)于中-老年人黑質(zhì)及紋狀體通路變性臨床表現(xiàn)進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直及震顫等11帕金森病的概念第11頁，共45頁。病因及其危險(xiǎn)因素病因不清，危險(xiǎn)因素眾多年齡高齡或神經(jīng)細(xì)胞老化加速遺傳因素家族性、早發(fā)性環(huán)境因素：MPTP、農(nóng)藥和重金屬中毒2022/8/312遺傳因素與環(huán)境

4、因素的共同作用導(dǎo)致PD的發(fā)生第12頁，共45頁。病 因遺傳學(xué)說520PD患者有家族史 人類帕金森病致病基因的發(fā)現(xiàn) (-synuclein 基因等) 13第13頁，共45頁。環(huán)境毒物學(xué)說誤用 MPTP致帕金森病(1979.加州.) MPTP可制備PD動(dòng)物模型流行病學(xué)調(diào)查顯示: 除草劑 有機(jī)氯農(nóng)藥PD發(fā)病率增加14第14頁，共45頁。人腦老化加速學(xué)說正常人每年有13的黑質(zhì)DA神經(jīng)元死亡環(huán)境毒物作用于黑質(zhì)神經(jīng)元，使其老化加速，提前發(fā)病15第15頁，共45頁。代謝毒物因素谷胺酸或其它代謝毒物，如活性氧自由基（ROS）、羥自由基（OH-)等，在缺乏還原型谷胱甘肽時(shí)，與呼吸鏈中Complex I結(jié)合，可損

5、害其功能，阻斷呼吸鏈，損害線粒體16第16頁，共45頁。原發(fā)性帕金森病可能病因外、內(nèi)環(huán)境因素 易感人群 PD17遺傳因素老化因素第17頁，共45頁。原發(fā)性帕金森病的病因及發(fā)病機(jī)制18遺傳老化易感人群外內(nèi)環(huán)境因素氧化應(yīng)激蛋白質(zhì)異常聚集線粒體功能障礙PD衰老加速第18頁，共45頁。黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元變性黑質(zhì)和藍(lán)斑中含色素的神經(jīng)細(xì)胞減少、變性、空泡形成，膠質(zhì)增生胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性包含體形成：LBs和LNs2022/8/319病理第19頁，共45頁。病理（組織學(xué)特點(diǎn)）黑質(zhì)和藍(lán)斑含色素神經(jīng)元減少、變性、空泡形成胞漿中存在一種嗜酸性包涵體(Lewy體)20第20頁，共45頁。生化改變黑質(zhì)損害嚴(yán)重 DA合成減少 紋

6、狀體神經(jīng)末梢DA嚴(yán)重不足Ach作用相對(duì)增強(qiáng) Ach DA21第21頁，共45頁。臨床表現(xiàn)一般特征好發(fā)年齡：中老年人性別：男、女均可累及起病形式：隱襲，緩慢進(jìn)展帕金森病22第22頁，共45頁。起始動(dòng)作緩慢、重復(fù)運(yùn)動(dòng)速度或幅度減少“寫字過小癥”構(gòu)音障礙吞咽困難，流涎日常生活不能自理運(yùn)動(dòng)癥狀23動(dòng)作遲緩(bradykinesia)第23頁，共45頁。運(yùn)動(dòng)癥狀肢體遠(yuǎn)端搓丸樣動(dòng)作頻率：46Hz靜止性主征2 ：24震 顫(tremor)第24頁，共45頁。運(yùn)動(dòng)癥狀鉛管樣強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直面具臉特殊姿勢(shì)：“路標(biāo)現(xiàn)象”主征3：25強(qiáng)直（rigidity）第25頁，共45頁。步態(tài)障礙慌張步態(tài)凍結(jié)步態(tài)姿勢(shì)反射障礙平衡

7、障礙262022/8/3其它運(yùn)動(dòng)癥狀第26頁，共45頁。非運(yùn)動(dòng)癥狀感覺癥狀疼痛、嗅覺減退植物神經(jīng)癥狀便秘、小便困難、性功能障礙出汗、皮脂增多體位性低血壓神經(jīng)精神癥狀焦慮、抑郁、癡呆睡眠障礙白天過度睡眠（EDS）快動(dòng)眼睡眠行為障礙（RBD）等27帕金森病第27頁，共45頁。帕金森病的分型震顫為主型震顫為主要表現(xiàn)進(jìn)展相對(duì)較慢治療藥物劑量相對(duì)少認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)較晚，相對(duì)輕2022/8/328第28頁，共45頁。帕金森病的分型少動(dòng)-強(qiáng)直為主型震顫輕，甚至終身不出現(xiàn)震顫進(jìn)展較快，藥物劑量增加較快常伴有快動(dòng)眼睡眠行為障礙易發(fā)生認(rèn)知功能障礙2022/8/329第29頁，共45頁。帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)

8、準(zhǔn)UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria步驟I (必須包括)少動(dòng)至少下列一項(xiàng)靜止性震顫肌肉強(qiáng)直姿勢(shì)不穩(wěn)步驟II (除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運(yùn)動(dòng)障礙在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征 + ）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙)接觸過MPTP步驟

9、III（至少有3項(xiàng)）單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）Hughes, et al. JNNP 19922022/8/330特異性98.6%，敏感性91.1%第30頁，共45頁。運(yùn)動(dòng)癥狀前期的PD患者的診斷臨床癥狀（可能會(huì)早于運(yùn)動(dòng)癥狀10-20年）嗅覺的檢測(cè)(運(yùn)動(dòng)癥狀前期)植物神經(jīng)癥狀：便秘等焦慮-抑郁狀態(tài)(運(yùn)動(dòng)癥狀前期)睡眠障礙：白天過度睡眠（EDS）、快動(dòng)眼睡眠行為障礙（RBD）2022/8/331第31頁，共45頁。運(yùn)動(dòng)癥狀前期的

10、PD患者的診斷生物學(xué)標(biāo)志影像學(xué)特征中腦黑質(zhì)部超聲檢查腦功能顯像基因檢測(cè)：-synuclein基因、parkin基因蛋白質(zhì)等指標(biāo)的檢測(cè)：腦脊液中-syn寡聚體等32第32頁，共45頁。運(yùn)動(dòng)癥狀前期PD的影像學(xué)檢查123I-CIT DAT SPECT 顯像A：正常一級(jí)親屬；B：嗅覺減退親屬，隨訪2年后診斷為PD心臟123I-MIBG顯像第33頁，共45頁。基底節(jié)多巴胺功能顯像DAT SPECT顯像正常人早期PD患者晚期PD患者34第34頁，共45頁。帕金森病的鑒別診斷震顫為主型PD特發(fā)性震顫（essential tremor）老年性震顫生理性震顫少動(dòng)-強(qiáng)直為主型PD各種繼發(fā)性帕金森綜合征血管性、藥

11、物性、中毒性、腦炎后、腫瘤、腦積水等帕金森疊加綜合征MSA-P、PSP、CBD、DLB2022/8/335第35頁，共45頁。帕金森病的治療病因不明，目前尚無根治療法康復(fù)及運(yùn)動(dòng)治療心理治療藥物治療恢復(fù)DA與Ach之間的平衡手術(shù)治療藥物治療是首選且是主要的治療手段第36頁，共45頁。帕金森病的治療藥物抗膽堿能藥物苯海索MAO-B抑制劑司來吉蘭、雷沙吉蘭減少多巴胺重吸收金剛烷胺多巴胺受體激動(dòng)劑吡貝地爾、普拉克索左旋多巴及其復(fù)方制劑美多芭、息寧控釋片、達(dá)靈復(fù)COMT抑制劑恩他卡朋（珂丹）第37頁，共45頁。治療藥物抗膽堿能藥特點(diǎn)：主要改善震顫及肌強(qiáng)直常用藥物：安坦，12mg, t. i. d東莨菪堿

12、，0.2mg, t. i. d副作用：口干、瞳孔散大及調(diào)節(jié)障礙 面紅及出汗減少、便秘、認(rèn) 知功能下降帕金森病38第38頁，共45頁。多巴胺替代療法特點(diǎn)：對(duì)PD多種運(yùn)動(dòng)癥狀都有效常用藥物：左旋多巴：現(xiàn)已少用復(fù)方多巴制劑：美多巴、息寧、達(dá)靈復(fù)等副作用：胃腸道反應(yīng)、低血壓、劑末現(xiàn)象（wearing-off phenominon）、“開-關(guān)”現(xiàn)象（On-Off phenominon）、異動(dòng)癥（dyskinesia）、精神異常等39第39頁，共45頁。多巴胺受體激動(dòng)劑特點(diǎn)：早期應(yīng)用，減少多巴制劑用量；可能會(huì)延緩病情進(jìn)展；常用藥物：溴隱停、普拉克索、泰舒達(dá)、羅匹尼羅副作用：胃腸道反應(yīng)、體位性低血壓、口干、

13、便秘或腹瀉、幻覺帕金森病40第40頁，共45頁。B-單胺氧化酶抑制劑特點(diǎn)：?jiǎn)斡没蚺c多巴制劑合用可減少PD癥狀可減輕多巴制劑引起的輕度癥狀波動(dòng)可能有神經(jīng)保護(hù)作用藥物：司來吉蘭(咪哆吡、金思平), 5mg, b. i. d副作用：惡心，輕度心律失常，多夢(mèng)、 幻覺，有精神病的PD患者禁用，骨骼肌不適，輕度肝功能異常帕金森病41第41頁，共45頁。兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑特點(diǎn)：阻止DA降解，增強(qiáng)多巴制劑療效；改善PD患者劑末或“開-關(guān)”現(xiàn)象；藥物：恩他卡朋（珂丹）副作用：口干、頭暈、失眠、腹瀉、肝損害帕金森病42第42頁，共45頁。外科治療丘腦切開術(shù)立體定向蒼白球切開術(shù)特點(diǎn)：治療震顫療效明顯 運(yùn)動(dòng)減少幾乎無效適應(yīng)證：以震顫和/或強(qiáng)直為主者并發(fā)癥：運(yùn)動(dòng)、言語障礙，精神障礙復(fù)發(fā)：大多數(shù)為早期