《產(chǎn)科急癥p》教學(xué)課件

1、產(chǎn) 科 急 癥河 南 省 人 民 醫(yī) 院賈秀改第1頁，共98頁。產(chǎn) 科 急 癥 產(chǎn)科急癥是指產(chǎn)科范圍內(nèi)突然發(fā)生的、嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命的急性病癥。它包括孕產(chǎn)婦出血、休克、妊娠合并癥、孕產(chǎn)期感染性疾病、特殊胎先露、胎兒畸形、產(chǎn)科手術(shù)意外、生殖道軟組織損傷、孕產(chǎn)期外傷、胎兒及新生兒急癥。第2頁，共98頁。產(chǎn)科急癥特點是；可以在慢性病理因素基礎(chǔ)上發(fā)生急癥，也可以在正常妊娠或分娩的同時突然發(fā)生，特別是分娩期孕婦和胎兒可能在瞬間發(fā)生意外。 產(chǎn) 科 急 癥 第3頁，共98頁。我國產(chǎn)科急癥的特點據(jù)衛(wèi)生部通報，2000年全國監(jiān)測地區(qū)、城市、農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率53.0/10萬，其中城市為28.9/10萬，農(nóng)村

2、為67.2/10萬。孕產(chǎn)婦死因順位是：產(chǎn)后出血、妊娠高血壓疾病、心臟病、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染及肝臟疾病。無論城市或農(nóng)村產(chǎn)科出血都占第一位。第4頁，共98頁。產(chǎn)科急癥的常見癥狀休 克出 血腹 痛抽 搐昏 迷呼 吸 困 難難 產(chǎn)胎 兒 窘 迫第5頁，共98頁。產(chǎn)科休克包括；失血性休克 創(chuàng)傷性休克 感染性休克 羊水栓塞 仰臥位低血壓綜合征 產(chǎn)后血管舒縮性虛脫產(chǎn) 科 休 克第6頁，共98頁。 產(chǎn)科休克的特點是發(fā)病急驟、血壓迅速下降，短時間內(nèi)進(jìn)入抑制狀態(tài)。由于妊娠時血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，進(jìn)一步加重出血和休克。 產(chǎn) 科 休 克第7頁，共98頁。產(chǎn)科休克的緊急處理原則病人平臥或側(cè)臥、安靜、

3、保暖、給氧、適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥物糾正酸中毒防止心、腎功能衰竭等針對病因治療第8頁，共98頁。 胎 兒 窘 迫處理改變孕婦體位，給予宮縮抑制劑解除臍帶受壓，增加胎盤通透性，改善胎兒缺氧情況母體吸入高濃度的氧，可增加胎兒的氧分壓給予葡萄糖和堿性藥物，改善母體酸中毒和酮中毒狀態(tài)宮內(nèi)復(fù)蘇視情況決定分娩方式第9頁，共98頁。產(chǎn) 后 出 血 Postpartum Hemorrhage第10頁，共98頁。 概 述產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2-3。產(chǎn)后出血的預(yù)后隨失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而異。若短時內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命，休克時間過長可

4、引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退。應(yīng)重視產(chǎn)后出血的防治。第11頁，共98頁。2002年孕產(chǎn)婦死亡率 43.210萬產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的首要原因產(chǎn)后出血流行病學(xué)中國人口與發(fā)展國家報告全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組，全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析 中華婦產(chǎn)科雜志，1999；34（11）：645-648 第12頁，共98頁。病 因 主要子宮收縮乏力陰道、宮頸裂傷胎盤滯留次要生殖道血腫子宮破裂胎盤植入凝血功能障礙第13頁，共98頁。PPH的原因原發(fā) 子宮乏力，占80%以上 胎盤殘留，特別是植入胎盤 凝血障礙 子宮內(nèi)翻繼發(fā) 子宮復(fù)舊不全 胎盤胎膜殘留 感染 遺傳性凝血缺陷 Williams Obs

5、tetrics:22版2005年第14頁，共98頁。很多高危因素與PPH有關(guān)，但也常發(fā)生在無預(yù)兆的婦女必須常備搶救所需的設(shè)備、儀器、人力,以便隨時處理緊急情況時刻準(zhǔn)備著！第15頁，共98頁。產(chǎn)后出血的來源胎盤剝離面產(chǎn)道破損處開放的血管第16頁，共98頁。產(chǎn)后止血的機(jī)制子宮收縮 內(nèi)源性或外源性宮縮物質(zhì)如催產(chǎn)素、前列腺素作用，使胎盤娩出后子宮體能明顯縮小。宮縮時肌纖維相互交叉，每一肌細(xì)胞有兩個彎曲度，使相應(yīng)一對肌細(xì)胞收縮時呈“8”字形，壓迫肌纖維之間的子宮血管。子宮胎盤剝離面的變化 子宮收縮后使創(chuàng)面縮小到7-8cm凝血物質(zhì)的作用子宮血液量變化第17頁，共98頁。子宮收縮乏力最常見，占產(chǎn)后出血的70

6、80%。正常情況下，胎盤娩出后，子宮肌纖維收縮與縮復(fù)使宮壁上的胎盤床血竇關(guān)閉和血栓形成，出血迅速減少。如收縮、縮復(fù)功能障礙，胎盤床血竇不能關(guān)閉則可發(fā)生大出血。第18頁，共98頁。影響子宮收縮、縮復(fù)的因素全身性因素產(chǎn)前精神過度緊張、恐懼分娩、產(chǎn)時精神受到刺激，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，抑制子宮收縮臨產(chǎn)后過度疲勞，甚至衰竭，或進(jìn)食進(jìn)水不足。產(chǎn)婦體弱有全身急慢性疾病使用鎮(zhèn)靜劑過多產(chǎn)科手術(shù)時深度全身麻醉第19頁，共98頁。局部性因素 子宮肌纖維過度伸展，如雙胎、巨大兒、羊水過多。 子宮肌纖維退行性變性，如多產(chǎn)，宮腔感染史患者。子宮肌發(fā)育不良，前置胎盤，子宮畸形，子宮肌瘤。子宮水腫及滲血，如妊高癥，重度盆腔充血

7、，胎盤早剝。操作動作粗暴，膀胱充盈均影響宮縮。第20頁，共98頁。產(chǎn)道損傷 包括會陰、陰道、宮頸損傷，子宮破裂及腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫等，以宮頸撕裂為主。子宮收縮力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快胎兒過大或先露異常接產(chǎn)時未保護(hù)好會陰或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)溶洰a(chǎn)道畸形或異常第21頁，共98頁。產(chǎn)道血腫由于分娩造成產(chǎn)道深部血管撕裂、甚至自發(fā)性破裂，血液不能外流，積聚于局部形成血腫，可發(fā)生于外陰、陰道、闊韌帶，甚至沿腹膜后上達(dá)腎區(qū)，嚴(yán)重者可致失血性休克，危及生命。初產(chǎn)婦、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和會陰切開術(shù)是血腫形成最常見的三大因素。第22頁，共98頁。常見原因 會陰陰道傷口縫合不佳。 分娩異常，如急產(chǎn)、滯產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、胎

8、頭位置異常、巨大兒、使用縮宮素不當(dāng)、第二產(chǎn)程中外加腹壓或手術(shù)助產(chǎn)等。 凝血功能障礙，常見于妊高征、妊娠合并血液病或肝病等情況。第23頁，共98頁。胎盤因素 胎盤剝離不全 多見于宮縮乏力，或胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮，使胎盤部分自宮壁剝離。 胎盤剝離后滯留 由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素影響，胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮。第24頁，共98頁。 胎盤嵌頓 由于使用宮縮劑不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使己全部剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。胎盤粘連 胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離。常見原因 子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工

9、流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷。第25頁，共98頁。凝血功能障礙妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙 主要由重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等引起妊娠合并凝血功能障礙性疾病 由血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起第26頁，共98頁。臨床表現(xiàn)第27頁，共98頁。 臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，甚至可并發(fā)DIC。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。隱性或緩慢的出血，脈搏、血壓及一般狀況變化不明顯，當(dāng)失血到一定程度時，才出現(xiàn)休克，這樣易被忽視而造成嚴(yán)重后果。產(chǎn)婦原已貧血或體質(zhì)虛弱，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。第28頁，共98頁。診 斷第29頁，共98頁。產(chǎn)科

10、出血診斷和鑒別診斷可按 5T法進(jìn)行Tone（子宮張力） 多為產(chǎn)后出血原因，占70%。Trauma （損傷） 占產(chǎn)后出血的20%，在產(chǎn)前出血中，如宮外孕、子宮破裂、各種外傷性出血。Tissue（胎盤問題） 占產(chǎn)后出血的10%，產(chǎn)前出血中胎盤早剝、前置胎盤是常見原因。Thrombin（凝血機(jī)制障礙） 見于很多產(chǎn)科合并癥。Tumor（腫瘤） 如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮頸癌等。第30頁，共98頁。失血量的測定及估計目測法 應(yīng)用目測法計算產(chǎn)后出血量往往少算了50%的出血量。故實際出血量=目測法x2稱重法 分娩后敷料重分娩前敷料重=失血量（1.05克=1ml)容積法面積法 每1cm2 =1ml失血量第31頁，共9

11、8頁。據(jù)休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)=脈率收縮壓指數(shù)=0.5 血容量正常指數(shù)=1 失血量10%30%（500-1500ml)指數(shù)=1.5 失血量30%50%（1500-2500ml)指數(shù)=2.0 失血量50%70%（2500-3500ml)第32頁，共98頁。出血20%(1000ml） BP不降、心跳加快 出血30% (1500ml） BP下降、出現(xiàn)休克癥狀出血40% (2000ml） BP明顯下降、重度休克注意第33頁，共98頁。（一）宮縮乏力性出血常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)胎盤排出后，陰道仍有陣發(fā)暗紅色血液流出宮縮差時出血量增多，宮縮改善時出血量減少有時陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液

12、或血塊自陰道涌出特點為子宮松軟、體積大，多為間歇性陰道流血,宮縮時有陰道出血呈暗紅色。第34頁，共98頁。（二）胎盤因素出血胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。胎盤嵌頓時在子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。如徒手無法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤，確診須行病檢。胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。第35頁，共98頁。(三）軟產(chǎn)道損傷性出血出血發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝,與子宮收縮關(guān)系不密切。出血量與裂傷程度以及是否累及血管相關(guān)

13、。檢查子宮收縮良好，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位。宮頸裂傷 多發(fā)生在兩側(cè)，也可呈花瓣狀，嚴(yán)重者延及子宮下段。第36頁，共98頁。陰道裂傷 多發(fā)生在側(cè)壁、后壁和會陰部.會陰裂傷 按程度分3度。外陰血腫 累及陰部動脈的分支，出血發(fā)生于盆隔的致密層下方.引起陰唇腫脹，張力增大，會陰部劇烈疼痛，血腫呈紫黑色。陰道血腫 當(dāng)出血發(fā)生于盆隔上方，形成腫塊突入陰道時即形成陰道血腫。血腫確切的大小以及失血量常常難于正確估。第37頁，共98頁。闊韌帶/腹膜下血腫 盆膈以上的血腫可來自陰道上部的撕裂、宮頸裂傷和闊韌帶血管的自發(fā)性損傷，出血蔓延進(jìn)入闊韌帶和腹膜后間隙形成血腫。這種血腫可沿腹膜后的任何方向蔓延，導(dǎo)

14、致大量失血。臨床上可能完全無痛或疼痛輕微，但患者呈現(xiàn)明顯的失血貌，甚至休克。第38頁，共98頁。(四）凝血功能障礙性出血在孕前或妊娠期已有易于出血傾向表現(xiàn)為全身不同部位的出血，最多見為子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝，不易止血相應(yīng)化驗?zāi)芴峁┰\斷依據(jù)。第39頁，共98頁。預(yù) 防第40頁，共98頁。產(chǎn)前預(yù)防加強(qiáng)婦女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，勸其避孕或?qū)嵭腥斯ち鳟a(chǎn)。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，對有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。第41頁，共98頁。第一產(chǎn)程預(yù)防密切觀察產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)程延長注意待產(chǎn)婦的休息、進(jìn)食

15、與排尿，必要時適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿鈣劑能增強(qiáng)宮縮及參與凝血過程，當(dāng)宮口近開全時，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml肌注維生素B1 100mg、維生素C500mg、維生素K110mg第42頁，共98頁。第二產(chǎn)程預(yù)防指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，注意保護(hù)會陰。手術(shù)助產(chǎn)時切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道。對已有宮縮乏力或有產(chǎn)后出血史者，待胎兒前肩娩出后，立即肌注縮宮素，并繼續(xù)靜脈滴注縮宮素。第43頁，共98頁。第三產(chǎn)程預(yù)防準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量。若胎盤未娩出前有較多陰道流血，或胎兒娩出后30分鐘未見胎盤自然剝離征象，應(yīng)行宮腔探查及人工剝離胎盤術(shù)。剝離有困難者，切勿強(qiáng)行挖取。胎盤娩出后檢查胎盤、胎膜是否完整

16、，檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫，檢查子宮收縮情況并按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮。第44頁，共98頁。產(chǎn)后預(yù)防因產(chǎn)后出血約80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)，故胎盤娩出后，產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2小時，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況、生命體征、宮縮和陰道流血情況。失血較多應(yīng)及早補(bǔ)充血容量產(chǎn)后鼓勵產(chǎn)婦及時排空膀胱，不能排空者應(yīng)予導(dǎo)尿;早期哺乳可刺激子宮收縮。第45頁，共98頁。處 理第46頁，共98頁。處 理 治療原則為針對原因迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克及防治感染。邊處理邊查原因：首先求助、呼吸管理，開放至少兩條靜脈通道，輸晶體液補(bǔ)充血容量，同時給予宮縮劑。原因分析：查宮縮、查胎盤，查產(chǎn)道、查凝血機(jī)制第47頁，共98頁。操作

17、原則 RHACTResucitation: 吸氧、開放兩路靜脈Fvaluationg: 監(jiān)測生命指標(biāo)，T、P、R、BD、尿量7hrArrest hemorrhage: 尋找原因：有針對性止血Consult: 請會診Treat complications: 治療腎衰，ARDS、DIS感染等并發(fā)癥產(chǎn)科搶救與婦科的不同：永遠(yuǎn)要提早一步！第48頁，共98頁。止 血第49頁，共98頁。應(yīng)用宮縮劑縮宮素 一次用藥能維持子宮收縮30分鐘左右。注意 未經(jīng)稀釋的催產(chǎn)素不能直接靜脈注射，因可導(dǎo)致短暫但嚴(yán)重的低血壓切忌無限加大縮宮素劑量，大劑量，可使冠狀血管平滑肌收縮，抗利尿作用。長效縮宮素（巧特欣）第50頁，共9

18、8頁。麥角新堿前列腺素類藥物卡孕栓 10分鐘起作用，持續(xù)2-3小時。必要時15分鐘后可重復(fù)1次不影響血壓，不損害肝功能。米索前列醇 前列腺素E1的衍生物.最快2.5min即可引起子宮收縮，最慢20min，平均為6.7min。第51頁，共98頁。欣母沛（15-甲基前列腺素F2） 劑量為0.25 mg肌內(nèi)注射或經(jīng)腹壁直接注射于子宮肌壁內(nèi)，3分鐘起作用，可每1590 min重復(fù)用藥，總量不超過2mg。根據(jù)報道，前列腺素衍生物單獨用藥成功率達(dá)88%，而合并其他宮縮劑應(yīng)用時成功率則可達(dá)95%副作用較少,相對比較安全，但對有心血管或肺部疾病患者仍需慎用。前列腺素F2第52頁，共98頁。子宮肌層內(nèi)注射欣母沛

19、第53頁，共98頁。壓迫腹主動脈 出血不止時，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動脈。當(dāng)子宮肌肉缺氧時，可誘發(fā)宮縮減少出血，獲得暫時效果，為采取其它措施爭得時間。 第54頁，共98頁。宮腔填塞 子宮腔填塞紗條是一種比較古老的止血法，學(xué)術(shù)界仍有爭議。近代文獻(xiàn)提倡應(yīng)用于因?qū)m縮乏力、胎盤植入及前置胎盤引起的難治性出血。此法可于產(chǎn)后出血的早期或晚期采用，是一種安全、快速的止血方法，可使50%的嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者避免手術(shù)。第55頁，共98頁。盆腔血管結(jié)扎止血法(包括髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)及子宮動脈結(jié)扎術(shù)) 妊娠時90%的子宮血流經(jīng)過子宮動脈，結(jié)扎雙側(cè)上行支及髂內(nèi)動脈，出血多被控制。 髂內(nèi)動脈

20、結(jié)扎術(shù) 手術(shù)操作困難且成功率低于50%，并可伴有輸尿管誤傷及其他并發(fā)癥。 第56頁，共98頁。導(dǎo)管栓塞術(shù)式經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈栓塞術(shù) 栓塞范圍較大，技術(shù)要求低，速度快，能栓塞子宮動脈達(dá)到止血效果，因而對于病情危重的首選。經(jīng)皮雙子宮動脈栓塞術(shù) 針對部分一般情況較好的患者，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。栓塞劑 多采用明膠海綿，可吸收、抗原性小，在栓塞后1419d吸收，3個月多數(shù)血管可再通。第57頁，共98頁。優(yōu) 點適用于血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定，麻醉有一定危險性的病例。由于動脈栓塞主要在遠(yuǎn)端血管，故側(cè)枝循環(huán)形成明顯減少。避免開腹手術(shù)。術(shù)后仍可保留產(chǎn)婦的生育能力，短期再懷孕者也有報道。成功率達(dá)90%100%。第58頁，

21、共98頁。缺點需要現(xiàn)代的血管造影技術(shù)及設(shè)備。主要并發(fā)癥 栓塞后缺血壞死盆腔感染血管造影術(shù)本身的并發(fā)癥第59頁，共98頁。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的血管介入治療產(chǎn)后出血原因是剖宮產(chǎn)術(shù)中對切口的處理不當(dāng)，以及切口感染的存在。選用經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，應(yīng)用強(qiáng)效的廣譜抗生素。在可能的情況下，可以2次,甚至3次介入治療。成功率可達(dá)90%，栓塞術(shù)后立刻見陰道流血減少，避免了開腹手術(shù)并保留了子宮。第60頁，共98頁。子宮切除術(shù)若經(jīng)上述處理無效，為搶救產(chǎn)婦生命，全子宮切除術(shù)是最快、最有效的措施。近年來急癥全子宮切除已有所下降，而胎盤植入則成為子宮切除術(shù)的主要手術(shù)指征。第61頁，共98頁。各種處理方法的選擇主要取

22、決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，個人技術(shù)及設(shè)備?，F(xiàn)代藥物治療是首選治療因?qū)m縮乏力所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。前列腺素衍生物的發(fā)展提供了多種給藥途徑，并提高了藥物治療產(chǎn)后出血的成功率。第62頁，共98頁。 外科處理雖可治療各種原因所致的產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后所致的嚴(yán)重出血，然而缺點如髂內(nèi)動脈結(jié)扎失敗率高、術(shù)后再出血發(fā)生率高、需要麻醉及存在手術(shù)并發(fā)癥等。 其中五步盆腔血管結(jié)扎法優(yōu)于髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。當(dāng)盆腔血管結(jié)扎無效且持續(xù)出血時，則需進(jìn)一步手術(shù)切除子宮，作為挽救生命的措施。第63頁，共98頁。 選擇性動脈造影栓塞術(shù)可快速而有效地治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血，且并發(fā)癥少，特別適用于血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定，嚴(yán)重后腹膜血腫或盆腔粘連以致手術(shù)結(jié)扎血

23、管困難者。栓塞術(shù)應(yīng)先于髂內(nèi)動脈結(jié)扎及子宮動脈結(jié)扎術(shù)，因一旦手術(shù)結(jié)扎血管失敗，很難再行動脈造影栓塞術(shù)，相反動脈造影栓塞術(shù)失敗仍可行手術(shù)治療.第64頁，共98頁。縱向捆壓子宮縫線術(shù)即B-Lynch外科縫線術(shù)，針對產(chǎn)后宮縮乏力需急行開腹處理或剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血。該手術(shù)比動脈結(jié)扎術(shù)簡單易行，不切除子宮，不影響月經(jīng)恢復(fù)，保留生育能力。第65頁，共98頁?？p合后前面觀 第66頁，共98頁?？p合后后面觀 第67頁，共98頁。胎盤因素所致的出血治療的關(guān)鍵是及早診斷和盡快去除致病因素的存在。 胎兒娩出后超過30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤。 方法 重新消毒外陰，換手

24、套，一手沿臍帶經(jīng)陰道入宮腔，觸到胎盤邊緣后，用手指慢慢將其自宮壁剝離，另一手在腹壁上固定宮底配合操作，胎盤完全剝離后，握于手中隨宮縮緩慢取出。第68頁，共98頁。胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤。如遇產(chǎn)后數(shù)日胎盤不下而求治者，此時宮頸內(nèi)口多已緊縮，可肌注阿托品0.51mg或皮下注射1:1000腎上腺素1ml，如宮口仍緊，可行全麻下胎盤剝除術(shù)。胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除之。第69頁，共98頁。胎盤植入的處理 徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，可能為胎盤

25、植入，應(yīng)立即停止剝離，考慮行子宮切除術(shù)。若出血不多，需保留子宮者，可保守治療。注意 植入性胎盤不宜強(qiáng)行徒手剝離,出血多者，即行全子宮或次全子宮切除術(shù)。第70頁，共98頁。全部或大部分植入子宮切除。小部分植入子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除。 植入性胎盤手術(shù)治療第71頁，共98頁。胎盤植入保守治療MTX 小部分植入,20mg局部或?qū)m頸注射;大部分植入,50mg稀釋后靜點,隔日一次,四氫葉酸6mg肌注,隔日 一次,交替,共各三次。5-FU 0.5g加5%葡萄糖500ml靜脈滴注,每日1次,用7天。米非司酮 25-50mg,每日1次,用2-4周。 經(jīng)上述藥物治療后,多數(shù)植入的胎盤可變性壞死，脫落排出

26、。第72頁，共98頁。軟產(chǎn)道損傷所致出血 止血的有效措施是及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合。 宮頸裂傷 疑為宮頸裂傷時應(yīng)在消毒下暴露宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉，順時針方向逐步移動卵圓鉗，直視下觀察宮頸情況。若裂傷淺且無明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷；若裂傷深且出血多需用腸線或可吸收縫線縫合。第73頁，共98頁。注意 縫時第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止，以減少日后發(fā)生官頸口狹窄的可能性。若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時，可開腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。第74頁，共98頁。 陰道裂傷 縫合時應(yīng)注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，更要避免縫線穿過直腸，縫合要

27、達(dá)到組織對合好及止血的效果。會陰裂傷 按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最后縫合陰道粘膜及會陰皮膚。第75頁，共98頁。凝血功能障礙所致出血排除其他原因引起的出血 除積極止血外，還應(yīng)注意對病因治療，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血等發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡力搶救。第76頁，共98頁。抗休克治療第77頁，共98頁?？剐菘酥委熝a(bǔ)充血容量 及時足量地補(bǔ)充有效循環(huán)血量，是糾正休克引起的組織低灌注和乏氧的關(guān)鍵。要注意補(bǔ)液種類、速度和數(shù)量并在連續(xù)觀測中心靜脈壓、動脈壓、血壓及尿量的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人皮膚溫度、顏色、脈率、毛細(xì)血管充盈時間等微循環(huán)狀況判斷血容量補(bǔ)充效果。第78頁，共98頁。

28、急性休克補(bǔ)液必須快速進(jìn)行，使中心靜脈壓5 cmH2O，收縮壓90mmHg ，尿量增加。輸液種類可選擇全血、血漿、血漿代用品和晶體液。第79頁，共98頁。血管活性藥物 多巴胺為最常用的血管活性劑，小劑量時具有強(qiáng)心和擴(kuò)張內(nèi)臟血管的作用，一般給予20mg十5%葡萄糖250 ml靜滴，以20滴/min開始，據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。為升高血壓可將小劑量多巴胺與共他縮血管藥合用。第80頁，共98頁。臨床要求達(dá)到兩個“100”，兩個“30”， 收縮100mmHg,心率30ml/hr,HCT30%第81頁，共98頁。預(yù)防感染 由于失血多，機(jī)體抵抗力下降，加之多有經(jīng)陰道宮腔操作等，產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)褥感染，應(yīng)積極防治。糾正貧

29、血第82頁，共98頁。 DIC的診治 DIC的本質(zhì)是內(nèi)外源凝血系統(tǒng)的激活及血小板聚集而引起微血管內(nèi)廣泛血栓形成。臨床上以嚴(yán)重的全身性出血為突出癥狀。第83頁，共98頁。 凝血功能障礙檢查 血小板計數(shù) 低于10萬/mm3為異常，低于5萬/mm3為重癥患者。纖維蛋白原測定 低于200mg/dl為異常，低于100mg/dl為重癥患者。凝血酶原時間測定 正常為13秒，若延長至15秒或以上有臨床意義。第84頁，共98頁。 凝血塊試驗 抽患者靜脈血5ml，6分鐘內(nèi)凝固者,其纖維蛋白原水平正常；10-15分鐘凝固者,約在100-150mg/dl；超過30分鐘不凝固者, 100mg/dl。后兩者均屬異常，有臨

30、床意義。第85頁，共98頁。 血漿魚精蛋白副凝集實驗（ 3P試驗) 正常情況下可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）含量少，3P試驗陰性；DIC時，SFMC增多，3P試驗陽性.第86頁，共98頁。診 斷同時有下列三項異常血小板10萬/dl 纖維蛋白原15秒 3P試驗(+)為了解纖溶活性是否增高，尚可作優(yōu)球蛋白溶解時間及凝血酶時間測定。第87頁，共98頁。 積極治療原發(fā)病，是預(yù)防和終止DIC 的關(guān)鍵。若產(chǎn)后出血不止應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。DIC的治療第88頁，共98頁。 改善微循環(huán)之灌流量是防治DIC的先決條件。 適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方乳酸鈉液、全血和右旋糖酐液，特別是右旋糖酐有修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，降低血液粘稠度、高凝狀態(tài),促使凝聚的血小板、紅細(xì)胞疏散。注意糾正酸中毒和水電解質(zhì)失衡第89頁，共98頁。 至今對是否使用肝素及如何使用肝素仍有爭議,一般主張在高凝期使用，但在發(fā)現(xiàn)DIC時已為消耗性