護理本科膽道疾病病人的護理教學(xué)課件

1、膽 道 外 科2022/8/32022/8/32膽道解剖生理2022/8/3膽管系統(tǒng)左右肝管:左肝管長2.5-4cm，右肝管1-3cm，左肝管較細(xì)，右肝管較粗。肝總管:長24cm ，直徑0.40.6cm。膽總管:長79cm，直徑0.60.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側(cè)下行，70與胰管匯合成膨大的Vater（泛特）壺腹，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯合處有Oddi括約肌圍繞，可控制膽汁、胰液的排出。結(jié)石易嵌頓于此。 2022/8/3膽囊膽囊呈梨形長812cm，寬35cm，容積4060ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點，頸部囊狀突起與膽囊管相連

2、，稱哈德門(Hartmann)袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長23cm，直徑0.3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及其開口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈流入門V。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝下緣構(gòu)成(Calot三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術(shù)時，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)。2022/8/3膽囊管開口變異2022/8/3膽囊的生理 濃縮儲存:濃縮膽汁510倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經(jīng)收縮 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護潤滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時膽紅素被除數(shù)吸收，無色粘液呈白膽汁稱膽囊

3、積水。膽囊排空與進食的種類和數(shù)量有關(guān)小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮刺激迷走神經(jīng)時膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮2022/8/3膽管生理功能 輸送膽汁:膽管有蠕動作用4次/min 貯存與濃縮膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動分泌水、電解質(zhì)，碳酸氫鈉以中和胃酸 易受利膽劑刺激(利膽)尤在膽囊切除后表現(xiàn)出明顯的代償分泌粘液保護膽管粘膜免受膽汁侵蝕。2022/8/3膽汁成分:水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH 6.08.8 膽汁的分泌:肝臟分泌8001000ml/

4、d迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進膽汁分泌。膽汁的作用:乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動和肝細(xì)胞分泌膽汁抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成中和胃酸2022/8/3膽汁代謝膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進食時隨膽汁排至腸道，90%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱為腸肝循環(huán)。正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。2022/8/3膽道疾病特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選適用

5、于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食。檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體。光團和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴張及其梗阻部位。B超對膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為9298%。術(shù)中B超引導(dǎo)手術(shù)取石。2022/8/3強回聲光團聲影返回2022/8/3122022/8/3X線檢查 腹部平片:口服法膽囊造影:靜脈法膽道造影:經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)磁共振胰膽管造影(MRCP)CT和MRI核素掃描檢查術(shù)中膽道鏡檢、造影2022/8/3經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTCPercutaneous tran

6、shepatic cholangiography,PTC目的:了解膽道梗阻及病變部位。必要時置管引流（PTCD）。適應(yīng)癥:梗阻性黃疸ERCP失敗、術(shù)后黃疸疑殘石或膽管狹窄、B超肝內(nèi)膽管擴張。準(zhǔn)備:查出凝血時間、血小板、凝血酶原時間；出血傾向者注射維K1；碘過敏及普卡皮試；檢查前3天抗生素、檢查前晚緩瀉、日晨禁食。注意:仰臥肋間穿刺、俯臥腹膜外肝穿刺；穿刺時平穩(wěn)呼吸；術(shù)后平臥，觀察生命體征及腹部情況。并發(fā)癥:膽汁漏、出血、膽道感染。禁忌癥:碘過敏、出凝血異常、心功不全、急性膽道感染2022/8/3PTC可清楚顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)，梗阻情況，病變部位，病變范圍、性質(zhì)等。不足之處在于有創(chuàng)檢查，可能有出

7、血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。2022/8/316內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP目的:診斷膽胰疾病、取活檢、收集十二指腸液、膽汁、胰液、取石。適應(yīng)癥:膽道疾病伴黃疸、疑膽源性胰腺炎、膽胰癌、膽胰先天異常、可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽胰疾病，如oddi括約肌切開。準(zhǔn)備:檢查前常規(guī)注射安定、東莨菪堿。注意:造影后2小時可進食、造影后1-3小時及第2日晨測血淀粉酶。并發(fā)癥:急性胰腺炎、膽道炎。禁忌癥:急性胰腺炎、碘過敏者。2022/8/3ERCP可在直視下或通過造影顯示十二指腸乳頭、胰導(dǎo)管和膽道系統(tǒng)的病變情況。也可用于ENB

8、D和EST 等治療。2022/8/318其他檢查口服法膽囊造影，有助于了解膽囊的功能，已逐漸為B超所替代。靜脈法膽道造影已廢棄不用。術(shù)中、術(shù)后膽管造影，術(shù)中、術(shù)后膽道鏡檢查均為了了解膽道系統(tǒng)內(nèi)有無結(jié)石殘留、狹窄等病變以及進一步的處理。2022/8/3術(shù)中膽道鏡Intraoperative choledochoscopy,IOC適用于:術(shù)前疾病診斷不明術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符膽囊造瘺取石術(shù)后腹腔鏡取石術(shù)后2022/8/3術(shù)后膽道鏡Postoperative choledochoscopy,POC適用于:膽道術(shù)后殘余結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤膽道出血單純檢查于術(shù)后4周、取石于術(shù)后6周進行并發(fā)癥:發(fā)熱、惡

9、心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等嚴(yán)重膽道感染、有出血傾向者禁忌2022/8/3膽石病cholelithiasis2022/8/3膽石病概述膽囊結(jié)石膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石2022/8/3流行病學(xué)女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石 自然人群發(fā)病率5.6%膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率較臨床為高。2022/8/3膽石病因膽道感染:大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素

10、鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。感染與梗阻互為因果，相互促進。菌落、蟲卵、成蟲尸體成為結(jié)石的核心。代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:201:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。膽道梗阻2022/8/32022/8/326膽石的類型 膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60% 膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線

11、顯影(陽性結(jié)石)。2022/8/3、混合結(jié)石膽色素結(jié)石膽固醇結(jié)石2022/8/3膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）概述病因臨床表現(xiàn)診斷治療8/3/202229一、概述膽固醇結(jié)石或混和性結(jié)石為主女性常見，男女之比為1:38/3/202230二、病因（causes）膽汁的成分和理化性質(zhì)改變膽固醇過飽和狀態(tài)成核因子黏液糖蛋白 網(wǎng)絡(luò)作用膽汁流體力學(xué)改變膽汁淤滯 沉淀下來8/3/202231三、臨床表現(xiàn)(clinical presentation)靜止性膽囊結(jié)石(asymptomatic)： 占2040%,終生無癥狀。癥狀性膽囊結(jié)石（symptomatic） 癥狀出現(xiàn)與否和下列因素有關(guān)：

12、 結(jié)石大小、部位合并感染、梗阻膽囊有無功能8/3/202232 主要癥狀（symptoms）消化不良膽絞痛Mirizzi綜合癥膽囊積液8/3/202233消化不良進油膩食物后出現(xiàn) 右上腹飽脹不適等易誤診為胃病膽絞痛（biliary colic）典型表現(xiàn)進油膩食物、飽餐或體位改變后誘發(fā)結(jié)石移位嵌頓膽囊管所致右上腹陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐 8/3/202234Mirizzi綜合癥膽囊壺腹部或頸部較大結(jié)石壓迫或嵌頓引起造成肝總管狹窄或膽囊膽管瘺臨床上出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎或波動性黃疸膽囊積液長期嵌頓未合并感染膽色素被吸收，分泌黏液性物質(zhì)膽汁呈透明無色（白膽汁）8/3/202235返

13、回8/3/202236并發(fā)癥（gallstone-related complications）繼發(fā)性膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）膽源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)膽石性腸梗阻(gallstone ileus) 膽囊癌變(gallbladder carcinoma)8/3/202237病史和體檢影像學(xué)檢查 B超(首選) 口服膽囊造影 CT和MRI四、診斷8/3/202238強回聲光團聲影返回8/3/202239五、治療手術(shù)治療為主-膽囊切除是首選方法開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy,OC）腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparosc

14、opic cholecystectomy,LC)小切口膽囊切除術(shù)(open minicholecystectomy,MC)非手術(shù)治療 碎石-基本廢棄不用 溶石-CDCA和UDCA，臨床上較少使用8/3/202240膽囊切除時，膽總管探查術(shù)的指征術(shù)前證實或懷疑有膽總管結(jié)石有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎有胰腺炎病史B超或膽道造影等發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、梗阻或擴張術(shù)中證實或懷疑有膽總管病變術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚結(jié)石小可通過膽囊管進入膽總管發(fā)現(xiàn)有胰腺炎膽總管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒8/3/202241LC的優(yōu)點和局限

15、性優(yōu)點創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔內(nèi)臟干擾少術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短遺留疤痕少局限性術(shù)后并發(fā)癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高8/3/202242LC禁忌癥禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發(fā)性膽管結(jié)石或狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能鄣礙嚴(yán)重心肺功能鄣礙不能耐受麻醉和手術(shù)8/3/2022432022/8/3442022/8/345膽管結(jié)石（bile duct stones）原發(fā)性膽管結(jié)石膽管內(nèi)形成，主要為膽色素結(jié)石或混和性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石膽囊內(nèi)結(jié)石排人膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石主要位于膽總管下端肝內(nèi)膽管結(jié)石廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉）8/3/

16、202246肝外膽管結(jié)石(extrahepatic duct stones)病理臨床表現(xiàn)診斷治療8/3/202247病理(pathology)膽管梗阻梗阻近側(cè)膽管不同程度擴張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內(nèi)壓力進一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血肝細(xì)胞損害膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復(fù)發(fā)作）膽源性胰腺炎8/3/202248臨床表現(xiàn)-I平時可無癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛：結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起；右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐畏寒、發(fā)熱：膿性膽

17、汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥黃疸：波動性和間歇性，常有尿色變深，糞色變淺，有時可出現(xiàn)瘙癢，輕重程度、出現(xiàn)時間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關(guān)8/3/202249臨床表現(xiàn)-2體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時，有不同程度的腹膜刺激征實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞TB,SB;Akp,Gpt尿中膽紅素 ，尿中、糞中尿膽元均影像學(xué)檢查B超（首選）、CT、ERCP或PTC8/3/2022508/3/202251診斷與鑒別診斷診斷Charcot三聯(lián)癥或其中12項表現(xiàn)實驗室和影像學(xué)檢查鑒別診斷腎絞痛腸絞痛壺腹癌和胰頭癌8/3/202252治療手術(shù)治療原則 取盡結(jié)石，祛除病灶，解除梗阻，

18、通暢引流常用手術(shù)方法膽總管切開取石加T管引流膽腸內(nèi)引流術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石術(shù)（EST）8/3/202253適應(yīng)癥單純膽總管結(jié)石上下端均通暢，無狹窄或其他病變者引流量、放置時間 200400ml或稍多，太多或太少須注意 放置2周或更長注意事項拔除T管前，常規(guī)T管造影造影后開放T管引流24小時以上宜用膠質(zhì)T管對長期使用激素、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良應(yīng)推遲拔管時間如結(jié)石殘留，6周以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石 返回8/3/202254肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepatic stones）病因及病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療8/3/202255病因及病理改變病因肝內(nèi)感染（Maki學(xué)說）膽

19、道寄生蟲病（蛔蟲、中華支睪吸蟲）膽汁淤滯（膽管狹窄或梗阻）病理改變具有肝外膽管結(jié)石的基本病理改變肝內(nèi)膽管狹窄肝總管或12級膽管狹窄，狹窄近端膽管擴張膽管炎慢性增生性膽管炎和慢性肉芽腫性膽管炎，易繼發(fā)急性感染肝膽管癌8/3/202256臨床表現(xiàn)可多年無癥狀合并梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱雙側(cè)膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期，可有黃疸相關(guān)并發(fā)癥膽源性肝膿腫膽管支氣管瘺膽汁性肝硬化、門脈高壓癥肝膽管癌8/3/202257診斷B超CTPTC8/3/202258治療（therapy）手術(shù)治療為主中西醫(yī)結(jié)合治療有一定作用碎石溶石 基本廢棄不用8/3/202259第四節(jié) 膽道感染急性膽囊炎:急腹癥中僅次于闌尾炎

20、、腸梗阻居第三位。膽囊炎與膽石癥常合并存在。 90以上膽囊炎屬結(jié)石性的。急性結(jié)石性膽囊炎（95%）急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎8/3/202260 急性結(jié)石性膽囊炎 （acute calculous cholecystitis）病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療8/3/202261病因膽囊管梗阻結(jié)石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部結(jié)石直接損傷黏膜高濃度的膽汁酸鹽損傷黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染逆行或血循環(huán)或淋巴途徑感染膽汁或膽囊壁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率5070%致病菌主要為G-桿菌8/3/202262病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎 轉(zhuǎn)歸：炎癥吸收好轉(zhuǎn)反復(fù)發(fā)作，呈慢性膽囊炎

21、改變，甚至萎縮膽囊壞疽穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎或膽囊周圍膿腫引起急性膽管炎和胰腺炎穿破十二指腸形成膽囊十二指腸內(nèi)瘺8/3/202263臨床表現(xiàn)-I癥狀女性病人多見，男女之比為1:3右上腹痛，類似膽絞痛，但持續(xù)時間長發(fā)熱輕度黃疸（2萬/ul、可見中毒顆粒；PT延長，肝功能受損。可有水電酸堿平衡紊亂、腎功能損害、低氧血癥等。影像學(xué)檢查B超，CT8/3/202283診斷結(jié)合Reynolds五聯(lián)癥表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查可作出診斷。不具備五聯(lián)癥者，當(dāng)體溫持續(xù)在390C以上，脈搏120次/分，白細(xì)胞2萬/ul，血小板降低時，應(yīng)考慮AOSC。8/3/202284治療治療原則 緊急手術(shù)，解除梗阻，減壓引流

22、。非手術(shù)治療抗生素治療，要求聯(lián)合、足量、有效、廣譜。糾正水電紊亂補充有效循環(huán)血量，使用激素，必要時使用血管活性藥物。臟器功能支持，對癥治療。邊抗休克邊手術(shù)治療，絕不能因為休克而延誤手術(shù)時機。 8/3/202285手術(shù)治療目的是搶救病人生命，手術(shù)力求簡單。通常采用膽總管切開減壓，T管引流。要注意肝內(nèi)膽管梗阻及肝膿腫的處理。非手術(shù)方法置管減壓引流常用方法有ENAD和PTCD，無效則及時手術(shù)。8/3/202286膽道疾病的常見并發(fā)癥:膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫2022/8/3幾種膽胰疾病的鑒別2022/8/32022/8/32022/8/32022/8/3膽道蛔蟲病biliary as

23、cariasis 占膽道疾病的812兒童青年多見、農(nóng)村較為多見。處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥。 2022/8/3病因病理 人體全身及消化道功能紊亂:如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲體異?；顒樱细Z膽道。蛔蟲喜堿厭酸、鉆孔習(xí)性?；紫x鉆膽的機械刺激，引起括約肌強烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，癥狀更頻發(fā)，完全進入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，成為結(jié)石核心?；紫x鉆膽所致膽管梗阻不完全，甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休

24、克，以至死亡。 2022/8/3膽道蛔蟲病所致并發(fā)癥 2022/8/3臨床表現(xiàn) 劇烈腹痛與體征不成比例。腹痛:突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時可向右肩背部放散。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，疼痛過后，可安靜如常人，精神萎糜。惡心嘔吐:吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。2022/8/3體征腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張。晚期可有腹膜刺激征?？捎|及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊。由于膽道蛔蟲堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。 2022/8/3化驗早期WBC輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便

25、中可查見蛔蟲蟲卵。合并胰腺炎時，血、尿液粉酶可升高。膿毒癥時，血培養(yǎng)可為陽性。后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。2022/8/3診斷 診斷:有不良驅(qū)蟲史，嘔吐物中有蛔蟲。上腹陣發(fā)性絞痛而體征輕微。嗜酸粒細(xì)胞多增高。檢查:B超典型的蛔蟲體。2022/8/3非手術(shù)治療解痙止痛:阿托品、654-2等。絞痛劇烈，診斷明確時可配合阿托品應(yīng)用杜冷丁。利膽驅(qū)蛔:烏梅湯。阿斯匹林、食醋、硫酸鎂、經(jīng)胃管注氧氣。緩解期用左旋咪唑、驅(qū)蛔靈等驅(qū)凈蛔蟲，直至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。驅(qū)蛔后繼續(xù)消炎利膽?？刂聘腥?抗生素、消炎利膽片等。維持營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡。經(jīng)驗方:烏梅15黃連6黃柏9檳榔15使君子15苦楝皮15細(xì)辛3木香9川椒

26、9大黃912烏梅20黃連6地丁30檳榔15使君子15苦楝皮15連翹20竹茹9細(xì)辛3木香9川椒15大黃12152022/8/3手術(shù)治療手術(shù)指征:合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎；合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結(jié)石并存者；非手術(shù)治療無效并加重?；拘g(shù)式:膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲或結(jié)石、T管引流膽管。2022/8/3護理問題疼痛焦慮體溫過高瘙癢體液不足PC：休克、出血、膽汁瘺、肺炎2022/8/3101護理措施 術(shù)前護理（一）病情觀察：生命體征、腹部癥狀體征、伴隨癥狀等。 （一）疼痛的護理：體位、藥物、放松技巧 （二）心理護理。 （三）改善營養(yǎng)，維持水電

27、介質(zhì)和酸堿平衡 （四）做好手術(shù)準(zhǔn)備：宣教、準(zhǔn)備2022/8/3102護理措施術(shù)后護理（一）病情觀察：（二）體位：神志清醒、血壓平穩(wěn)后改為半坐臥位（三）禁食、維持水電解質(zhì)與酸堿（四）疼痛護理（五）心理護理（六）引流管的常規(guī)護理2022/8/3103護理措施膽總管探查或切開取石術(shù)后常規(guī)放置T形管引流2022/8/31042022/8/3105T字管引流的護理：目的？ （1）妥善固定防止滑脫，引流袋固定在T字管的下面，以免逆行感 染。 （2）每日記錄膽汁的量，并觀察其性狀，色澤的變化。保持引流管的通暢。 （3）定期更換引流袋,并注意無菌操作。 （4）術(shù)后7天左右,如無不適,可試行夾管,以減少膽汁的丟

28、失 （5）拔除T字管的指征：炎癥控制,膽總管下端通暢,膽汁色澤轉(zhuǎn)為金黃,清晰無沉渣,膽汁量每天在200300ML左右,膽汁常規(guī)檢查正常,術(shù)后2周經(jīng)T字管造影證實膽道通暢,(造影后開放引流造影劑12天),并夾管23天,病人無發(fā)熱,腹痛,黃疸,食欲正常,可考慮拔管。 （6）拔管后繼續(xù)觀察有無腹痛，發(fā)熱，黃疸三大癥狀。2022/8/3106（八）健康教育: 1.飲食:低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素，易消化。 2.T型管的自我護理。 3.膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀，主要是消化不良，如大便次數(shù)增多，吃什么拉什么，腹瀉等，待36個月左右會好轉(zhuǎn)，出院后腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適應(yīng)及時來院就診。4.出院后，應(yīng)勞

29、逸結(jié)合，基本生活自理，保持樂觀的心情。2022/8/3107患者男，38歲。2天前突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，向右肩及右后背部放射，疼痛發(fā)作后約l小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)40T；左右，伴有惡心、嘔吐，嘔吐3次，為胃內(nèi)容，不含膽汁，無咖啡樣液體，l天后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染，病人發(fā)病后未排便，有排氣，尿赤黃。既往有右上腹疼痛發(fā)作史，疼痛呈鉆頂樣。 2022/8/3108體格檢查；體溫39.0C，脈搏130次min，呼吸24次min，血壓12080kPa(9060mmHg)。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，鞏膜黃染，眼瞼無水腫。皮膚黃染。雙肺叩診無異常，聽診未聽到干濕羅音。心界

30、不大，心律齊，心率130次min，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，腹式呼吸減弱，右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張陽性，右上腹可觸及腫大的膽囊，觸痛陽性，肝區(qū)叩痛陽性，肝上界在右鎖骨中線第4肋間，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。2022/8/3109輔助檢查：血常規(guī)WBCl8.0X109L，分葉85，淋巴15。腹部X線透視右側(cè)膈肌明顯增高，無膈下游離氣體。肝膽B(tài)超見肝臟增大，肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管直徑2cm，膽總管末端可見2個強回聲光團，直徑分別是25cm、20cm，后方伴聲影。 2022/8/3110分析思考： (1)本病的診斷及依據(jù)? (2)Reynold五聯(lián)征是什么? (3)本病的治療和護理?2022/8/3111 Thank you !8/3/2022112病案分析女性，42歲，3小時前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持續(xù)性、陣發(fā)性加重，并向右肩背部放射。惡心，吐胃內(nèi)容物一次，量約50ml。大小便正常。查體:急性痛苦病容，神志清楚，T39，P100次/分，Bp110/70mmHg。鞏膜輕度黃染。腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹壓痛，輕度肌緊張，Murphy征陽性，肝脾不大；肝濁音界存在；腸鳴音正常。請回答:臨床診斷首先考慮什么?為確診還要檢查哪項特殊檢查?若手術(shù)，請列出術(shù)前一般準(zhǔn)備項目？2022/8/3病案思考1患者，男，46歲。主訴:右上腹疼痛14天加重伴黃疸4天。病