(優(yōu)選)膿毒癥休克的血流動(dòng)力學(xué)及治療策略課件

1、（優(yōu)選）膿毒癥休克的血流動(dòng)力學(xué)及治療策略第1頁，共71頁。微生物如何引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)(innate response)PAMPs(pathogen assciated molecular pattens)-病原相關(guān)、非病原相關(guān)（如組織損傷后產(chǎn)物）DAMPs(danger assciated molecular pattens)：病原或非病原PAMPsPRRs(patten recognition receptors):TLRs,NOD-LRRS, RLHs, C type lectin receptors 第2頁，共71頁。感染病原微生物及產(chǎn)物、機(jī)體的有害物質(zhì)(PAMPs，DAMPs)機(jī)體細(xì)

2、胞反應(yīng)氧化酶血小板激活激肽補(bǔ)體凝血病/DIC血管/器官損害多臟器衰竭死亡Endothelial damageEndothelial damage凝血系統(tǒng)激活細(xì)胞因子TNF, IL-1, IL-6 嚴(yán)重膿毒癥病理生理病原及感染的持續(xù)存在機(jī)體免疫反應(yīng)的持續(xù)異常不良預(yù)后免疫麻痹（CARS)繼發(fā)感染、死亡植物神經(jīng)第3頁，共71頁。膿毒性休克膿毒性休克：感染引起的循環(huán)功能障礙，常分布性休克、低血容量性休克、心源性休克共同存在，是重癥膿毒癥的主要死因本質(zhì)：氧轉(zhuǎn)運(yùn)不能滿足組織器官氧需求第4頁，共71頁。休克診斷休克代償期1）意識改變 煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）。2

3、）皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克3）心率脈搏 外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快4）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 2秒（需除外環(huán)境溫度影響）5）尿量 3 7）代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）或高乳酸血癥：深大呼吸或呼吸增快、出氣涼第5頁，共71頁。休克失代償8）血壓下降或脈壓縮?。菏Т鷥斊凇?收縮壓 該年齡組第5 百分位或 該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。即： 1月12個(gè)月70 mmHg， 1歲10歲70 mmHg + 2年齡（歲），10歲70%(擴(kuò)容、血管活性藥、輸血）CI:3.3-6.0L/min.m2病死率降低16.5%.N E

4、ngl J Med, 2001,345(19):1368-1377血流動(dòng)力學(xué)最佳化-目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT):End point1）CRT2s;2）心音脈搏有力；3）四肢溫暖；4）意識狀態(tài)良好；5）血壓正常；6）尿量1ml/h.kg第17頁，共71頁。0200400600800100012002.55.07.510.0GEDVI (ml/m2)CI (l/min/m2)VolumeInotropicsnormal rangenormal cardiac functionCardiac performance第18頁，共71頁。第19頁，共71頁。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測、床旁超聲、聲阻抗

5、法測定心排量、電子心力測定法、部分重吸收法監(jiān)測心排量(NICO)有創(chuàng)監(jiān)測CVP、PAWP、動(dòng)脈壓、肺漂浮導(dǎo)管、PICCO等氧轉(zhuǎn)運(yùn)和氧消耗監(jiān)測動(dòng)脈血氧、靜脈血氧、血乳酸、胃Phi、組織血氧等微循環(huán)監(jiān)測第20頁，共71頁。無創(chuàng)監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)（早期發(fā)現(xiàn)異常）心率心音體循環(huán)動(dòng)脈血壓（無創(chuàng)）脈壓差（3提示循環(huán)衰竭或休克）尿量監(jiān)測第21頁，共71頁。無創(chuàng)監(jiān)測床旁超聲超聲心動(dòng)圖：M超測出舒張收縮期內(nèi)徑，近似公式推算，心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(cI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、短軸縮短率(Fs)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及EA峰比值等超聲演示1超聲演示2第22

6、頁，共71頁。超聲心排量監(jiān)測：CO=VS，可測定CO、血流峰流速等多項(xiàng)心功能指標(biāo)，均與熱稀釋法具有良好的相關(guān)性，有USCOM、 Transtracheal Doppler、食管超聲技術(shù)(TEE)第23頁，共71頁。無創(chuàng)監(jiān)測胸電阻抗法(thoracic electrical bioimpedance，TEB)是將8枚電極分別置于頸部和胸部兩側(cè)，利用頸部和胸部的胸腔生物阻抗電極來測定胸腔生物阻抗的變化評估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況和心臟功能，隨著主動(dòng)脈內(nèi)血流量變化，其阻抗也隨之變化。TEB可同步連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測記錄許多參數(shù)，包括SV、CO、心肌加速度指數(shù)(ACI)、胸液成分(TFC)、外周血管阻力(SVR)

7、等。干擾較多，兒童少用第24頁，共71頁。電子心力測量法無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測儀（Electrical Cardiometry)第25頁，共71頁。Fick金標(biāo)準(zhǔn)的衍算CO2產(chǎn)生量混合靜脈血CO2含量動(dòng)脈血CO2含量部分CO2重復(fù)呼吸法測量C.O.（NICO)根據(jù)Ratios定律，可以推導(dǎo)出無創(chuàng)監(jiān)測第26頁，共71頁。Noninvasive Cardiac Output based on well established Fick Technique 第27頁，共71頁。COTD 和CONICO的相關(guān)性COTD和CONICO所測CO隨機(jī)配對標(biāo)點(diǎn).實(shí)線代表直線回歸.用Bland-Altman分析顯示這

8、兩種方法的一致性, 實(shí)線代表COTD和CONICO之間差數(shù)的平均值(bias), 實(shí)線上、下的虛線是兩種方法一致性的范圍(2SD)第28頁，共71頁。每搏量變異率（SVV)機(jī)械通氣時(shí)測量吸氣末和呼氣末SV的變異=SVmax-SVmin/SVmeanx100%10%說明對容量負(fù)荷反應(yīng)好（心臟對容量反應(yīng)）第29頁，共71頁。 中心靜脈壓（CPV）：右房壓，是右心前負(fù)荷的指標(biāo)，影響因素：血容量、右心功能及靜脈張力 正常值：0.491.18kPa (612cmH2O), 12 cmH2O提示心力衰竭，液量過多。是判斷休克時(shí)血容量及是否心功能不全的簡單有效的指標(biāo)有創(chuàng)監(jiān)測第30頁，共71頁。第31頁，共7

9、1頁。有創(chuàng)監(jiān)測肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）：左房壓，是反映左心前負(fù)荷的指標(biāo)正常值：1.071.60 kPa (812mmHg，1218mmHg); 1.07kPa(2.67 kPa (20mmHg), 提示左心功能不全3.474.0kPa(2630mmHg)提示重度肺充血，4.0kPa(30mmHg)提示有肺水腫PAWP與CVP結(jié)合更能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷及血容量情況，也可判斷有無左心衰竭第32頁，共71頁。有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓通過橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或股動(dòng)脈置管，連接換能器，可連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。動(dòng)脈血壓反映循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)，反映代償功能而非血容量，血壓下降表示循環(huán)系統(tǒng)代償能力衰

10、竭；脈壓差的意義比單一收縮壓或舒張壓改變大有創(chuàng)動(dòng)脈壓比袖帶法(無創(chuàng))結(jié)果高0311kPa(28mmHg)，低血壓狀態(tài)時(shí)可高1340kPa(1030mmHg)。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可連續(xù)監(jiān)測、連續(xù)顯示每次心搏的壓力曲線第33頁，共71頁。有創(chuàng)監(jiān)測肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(PAC) 經(jīng)深靜脈插入SwanGanz漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈右房壓(RAP)或CVP、右室壓(RVP)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)應(yīng)用熱稀釋法還可檢測心輸出量(CO)通過體循環(huán)動(dòng)脈和肺動(dòng)脈采血標(biāo)本(混合靜脈血)可測量動(dòng)靜脈氧差可計(jì)算體循環(huán)阻力(SVR)和肺循環(huán)阻力(PVR)第34頁，共7

11、1頁。第35頁，共71頁。第36頁，共71頁。第37頁，共71頁。有創(chuàng)監(jiān)測第38頁，共71頁。第39頁，共71頁。血流動(dòng)力容量管理決策樹CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-80

12、0 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 減少容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010測量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐10101010PICCO治療束：第40頁，共71頁。氧輸送與氧代謝胃黏膜pH(intramucosal pH，pHi)監(jiān)測臨床上常采用胃PCO2 張力計(jì)法間接測量胃pHi，正常值為738003，pHi732表

13、示胃黏膜有酸血癥。胃pHi降低表示黏膜內(nèi)酸中毒，提示黏膜組織缺氧，內(nèi)臟血流灌注不足經(jīng)皮氧分壓(PtcO：)和經(jīng)皮二氧化碳分壓(PtcCO )第41頁，共71頁。氧輸送與氧代謝血?dú)夥治觯嚎杀O(jiān)測體內(nèi)酸堿平衡紊亂情況，休克時(shí)代酸的嚴(yán)重程度與疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后有密切關(guān)系，間接反應(yīng)組織缺血缺氧的程度注意過度通氣常是休克的早期表現(xiàn)血乳酸的測定：反應(yīng)組織缺血缺氧及臟器損傷程度的指標(biāo)，血乳酸高低及清除速率反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，有利于發(fā)現(xiàn)隱性低灌注腦鈉肽、肌鈣蛋白第42頁，共71頁。血乳酸與膿毒性休克預(yù)后中國小兒急救醫(yī)學(xué)2012第43頁，共71頁。氧輸送與氧代謝混合靜脈血氧飽和度（間斷和連續(xù)）ScvO 與S

14、vO 有一定的相關(guān)性，兩者代表的趨勢一致。臨床上ScvO 更具可操作性，ScvO 值比SvO 值高005015健康人的SvO2為070075。SvO2060反映全身組織氧供不足或氧耗增加，是機(jī)體代償?shù)拈_始，050出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒，040提示代償已達(dá)極限，080提示氧供增加或氧耗減少，見于吸入氧濃度過高、Hb過高或低溫、鎮(zhèn)靜、麻醉、應(yīng)用肌松劑等情況引起氧耗降低；動(dòng)靜脈分流增加(如感染性休克等)，090通常是不準(zhǔn)確的由于嚴(yán)重感染或感染性休克時(shí)血流分布不均或組織氧利用障礙使SvO 升高。在嚴(yán)重感染和感染性休克早期，全身組織的灌注已經(jīng)發(fā)生改變，即使血壓、心率、尿量和中心靜脈壓仍處于正常范圍，但此時(shí)

15、可能已出現(xiàn)SvO 降低，即SvO 能較早地提示病情的變化NIRS Oxymetry(組織氧）第44頁，共71頁。SvO降低20%，心排指數(shù)下降42%（Arch dis child 2003,tibby et al.)第45頁，共71頁。氧轉(zhuǎn)運(yùn)參數(shù)第46頁，共71頁。微循環(huán)監(jiān)測以提高氧轉(zhuǎn)運(yùn)（大循環(huán)）為目的治療并不是萬能的仍然21%-28%的重癥膿毒癥和感染性休克人死亡雖然從大循環(huán)的角度血流動(dòng)力學(xué)得到改善糾正，盡管充分的復(fù)蘇，血壓維持正常，全身氧轉(zhuǎn)運(yùn)正常，膿毒癥病人仍可以有組織低灌注，可引起酸中毒，最終臟器功能衰竭，仍難以避免死亡大循環(huán)指標(biāo)測定如平均動(dòng)脈壓、心排血量不能很好反映氧交換的主要部位微循

16、環(huán)的情況，休克時(shí)微循環(huán)氧和障礙與病死率和預(yù)后有關(guān)。說明我們目前使用的恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)及策略還是有缺陷的目前的方法不能完全保證微循環(huán)的改善不能保證細(xì)胞缺氧的改善和線粒體功能改善第47頁，共71頁。第48頁，共71頁。第49頁，共71頁。 Microcirculation in Septic shocknormalshock第50頁，共71頁。Daniel De Backer，Crit Care Med 2006; 34:403408第51頁，共71頁。重癥膿毒癥的治療指南嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南 及Pediatric consideration-Surviving sepsis camp

17、aign guidelines for management of severe sepsis and septic shock . Intensive Care Med, 2004 , 30: 536 555. Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.Dellinger R P，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving Sepsis Cam

18、paign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med. DOI 10.1007/s00134-012-2769-8第52頁，共71頁。初始復(fù)蘇：快速輸注生理鹽水或膠體液20ml/kg到60ml/kg，直至循環(huán)改善或肝腫大，肺部羅音明顯糾正低血糖，低血鈣，開始抗生素治療。休克未糾正液體復(fù)蘇無效的休克：使用正性肌力藥（IV/IO）使用阿托品/ketamine（IV/IO/IM）需要時(shí)建立中心靜脈通路及開放氣道滴定法從中心靜脈通路輸注多巴胺糾

19、正冷休克，若多巴胺抵抗，則使用腎上腺素滴定法從中心靜脈通路輸注去甲腎上腺素糾正暖休克休克未糾正兒茶酚胺抵抗的休克：若存在絕對腎上腺功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，使用氫化可的松監(jiān)測CVP，使MAP和CVP在正常范圍，ScvO270%血壓正常的冷休克1.液體滴定，腎上腺素，ScvO270%，Hb10g/dL2.若ScvO270%，Hb10g/dL2.仍低血壓，給予去甲腎上腺素3. 若ScvO270%2.仍低血壓，給予血管加壓素，特利血管素或血管緊張素3. 若ScvO212mmHg 考慮肺動(dòng)脈、PICCO、FATD導(dǎo)管或多普勒超聲來引導(dǎo)液體復(fù)蘇、血管活性藥物及激素的使用休克未糾正難治性休克：ECMO0min5mi

20、n15min60min藥物劑量多巴胺10mg/kg.min？腎上腺素0.05-0.3 mg/kg.min？若第二劑PIV后予正性肌力藥小兒感染性休克治療流程第53頁，共71頁。 治療目標(biāo)1）CRT2s;2）心音脈搏有力；3）四肢溫暖；4）意識狀態(tài)良好；5）血壓正常；6）尿量1ml/h.kg7）CVP:8-12mmHg; MAP65mmHg; ScvO270%；CI:3.3-6.0L/min.m2第54頁，共71頁。Survival after Adjustment for Patient Severity:Every hour without appropriate resuscitation

21、 and restoration of capillary refill 2 s and normal blood pressure increases mortality risk by 40%! (Han et al Pediatrics 2003)1 Hour2 Hours 3 hours10987654321第55頁，共71頁。治療1.液體復(fù)蘇：可以明顯增加存活率第56頁，共71頁。頭1小時(shí)的液體復(fù)蘇（關(guān)系預(yù)后）：生理鹽水、林格液，低右、明膠、5%白蛋白或血液制品或代用品首劑20ml/kg，5-10分鐘（最好中心靜脈）；第2劑、第3劑，每次10-20ml/kg，5-10分鐘內(nèi)輸入，最大

22、量可達(dá)60ml/kg（個(gè)別甚至更多）; 注意補(bǔ)液不足與心肺功能情況，權(quán)衡利弊，在低灌注未改善情況下可以重復(fù)給予液體，但要注意機(jī)體承受能力，條件允許應(yīng)做CVP監(jiān)測 第57頁，共71頁。第58頁，共71頁。第59頁，共71頁。Fluid in early septic shockCarcillo, et al, JAMA, 1991Retrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock, from 1982-1989. Hypovolemia determined by PCWP, u.o and hypo

23、tension.Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours.Three groups:1: received up to 20 cc/kg in 1st 1 hour2: received 20-40 cc/kg in 1st hour3: received greater than 40 cc/kg in 1st hourNo difference in ARDS between the 3 groups第60頁，共71頁。Fluid in early septic shockCarcillo, et al, JAMA, 1991Group 1(n = 14)Group 2(n = 11)Group 3(n = 9)Hypovolemic at 6 hours -Deaths66220 0Not hypovolemic at 6 h