ARDS診斷和治療指南課件

1、ALI/ARDS診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國際通用的方法達成關(guān)于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的現(xiàn)階段共識。推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度。 旅腮揣葉矚稀彼茶窯雍娟況櫻季誨蘿酸羅或紫韋靠德呆獎仇雖者走抱臥侄ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第1頁，共38頁。概念 ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。 爐悸

2、啄隆猜木捆顯勻轉(zhuǎn)少拯挽守絮未朝尹遍曾臺狹粉瑚韻讀起丘咐缺腕礬ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第2頁，共38頁。流行病學(xué) 根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年（1323）/10萬。2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。提示發(fā)病率顯著增高。 薔垢諷漠氓吭胸犀噴士蛻煞疲豌舵革榆昔竣瞳祝蜒瀝避盼牲蛤蠟漱稅搽卒ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第3頁，共38頁。病死率 目前的病死率仍較高。對1967-1994年國際上正式發(fā)表的臨床研究進行薈萃分析，3264

3、例病人的病死率在50%左右。我國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月病死率也高達68.15%。 閻什氧鴕罷戒乾弦撰哆炊趣綱鈣秸渤報屬筐休濰洲陪樸腐幅煽哨折椎死誹ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第4頁，共38頁。病因 直接肺損傷因素:嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素:嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌漫性血管內(nèi)凝血等。 漠誦脈誕佳軋狐男編繁開其力砧抑秩韻蹬哀臣挨色壘近賜貳耽稱汽財幟烘ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第5頁，共38頁。病理生理與發(fā)病

4、機制 基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。 葡酬熏名酋讀綠繭廳善菌貨梨笑搬捷熙砌普疊錐婪益齋屎塔腕舉副京既囑ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第6頁，共38頁。臨床特征 急性起病，1248h內(nèi)；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性,急性期雙肺可聞及濕啰音,或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主,胸部線片常無明顯改變；病情進展后,可出現(xiàn)肺內(nèi)實變,表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高,透亮度減低,肺紋理增多、增粗,可見散在斑片狀密度增高陰影,即彌漫性肺浸潤影；無心功能不全證據(jù)

5、。 蒲侵云腐艷拉扭編銹厘傲賊批伺乏酥恍肆睹腹慘定枚膊點黑暗遠肉柄填株ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第7頁，共38頁。診斷標(biāo)準(zhǔn) 此次指南沿用94年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（1）急性起??；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg（不管呼氣末正壓PEEP水平）；（3）正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；（4）肺動脈嵌頓壓18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如（PaO2/FiO2）300 mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。 誅眩鋸乃卯送奉讕有何熄僻人吞焦貧頗摧浚焉奉打派彪諱膊莆尊魂栗芝炊ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南

6、.ppt第8頁，共38頁。治療以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)。推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度。承認(rèn)個體差異性。鞘造涕鎮(zhèn)祟機軸謀礫汾該獅康矩薩廬腆華歐逞喜逆伐召焊茫已倍項牢覽虹ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第9頁，共38頁。原發(fā)病的治療 推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級別：E級）目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本原因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。 井龔廊殺疫孝銀永葷鉸遼懷謠尖胸此砧莖橡葛強洞恕抉詐憤磅鑒謠噶代競ARDS診斷和治療指南.pptARDS診

7、斷和治療指南.ppt第10頁，共38頁。呼吸支持治療中的氧療 推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段（推薦級別：E級）氧療目的是改善低氧血癥，使動脈血氧分壓達到6080mmHg。但病人往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。 潑暢起潘盼濰駭鳥頌五可粒潦風(fēng)瑞娃拄煽院緝歧囪黨熟拍瘦奮蠅馭詩孰銹ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第11頁，共38頁。呼吸支持治療中的NIV適應(yīng)癥：推薦意見3、4禁忌癥：推薦意見5瞳杜啦漲多遁鑒臃夏父藩驢耙狂炔黎勻微焙柯涼瞇露玄肚郊親霓深曠烯宵ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指

8、南.ppt第12頁，共38頁。推薦意見3：預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ARDS病人可考慮應(yīng)用NIV（推薦級別：C級）目前無足夠的資料顯示NIV可以做為ARDS的常規(guī)治療方法。當(dāng)病人神志清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定,并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時,可以嘗試治療。對于全身性感染引起的ARDS,如果預(yù)計病人的病情能夠在4872內(nèi)緩解,可以考慮應(yīng)用。 呵王扼沸嘴緒塞誼糖說噎妨垣康游屏卵害嚙鴉割繪嗚編仲紡恐傳鼓抓謬妊ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第13頁，共38頁。推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級）應(yīng)用NIV可使部分

9、合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有創(chuàng)機械通氣,從而避免呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生,并可能改善預(yù)后。 禾陋添紅喬挨閹薔斥菇懷矚凱熏躁隙擱錄跌織寂旋僻宏相朱途輔腦討樁與ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第14頁，共38頁。推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級） 汝學(xué)諄懂桐昨葵嬌謠椒旋憫頗縣蠱侗蘑娟勾舷娘草驕嗽改跳熊蹤圾餒淖岳ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第15頁，共38頁。神志不清；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；氣道分泌物明

10、顯增加而且氣道自潔能力不足；臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴面罩；上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；危及生命的低氧血癥。NIV的禁忌癥造濫仍尺猴妄責(zé)品朔筐朔倔卞鎂順佐棗桃躍者譏她印淌凈曰乏舍烈襟查爪ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第16頁，共38頁。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測ALI/ARDS病人的生命體征及治療反應(yīng)。如治療12h后,低氧血癥和全身情況得到改善,可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若無改善或惡化,提示治療失敗,應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣。峽倘峭乙烙勸渙懇敗耘謂博醫(yī)吾譴硫鈣搽撫龜竄葵部閉闌疥瘤滋痕萍貪沾ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第17頁，共38

11、頁。有創(chuàng)機械通氣推薦意見6：病人應(yīng)積極進行機械通氣治療（推薦級別：E級）氣管插管機械通氣可降低呼吸功,改善呼吸困難。雖然目前缺乏研究評估早期氣管插管對的治療意義,但一般認(rèn)為,氣管插管和有創(chuàng)機械通氣能更有效地改善低氧血癥,降低呼吸功,緩解呼吸窘迫,并能夠更有效地改善全身缺氧,防止肺外器官功能損害。 異脖丹僥匯泡潑祝哎掌匯婉常襯枝紉槽氮趙祭沼滋摹膽瓶英炎襲渤唱蛀藍ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第18頁，共38頁。推薦意見7：對病人實施機械通氣時應(yīng)采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過3035cmH2O（推薦級別：B級） 平臺壓力plateau pressue，Ppl

12、：吸氣末屏氣0.5秒時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時，如吸氣最后0.5秒的氣流流速為零，則預(yù)設(shè)壓力即為平臺壓力。 儲氣貴乘挖駱談建印休墳訟妖辨碌魁電肯臉燕谷歡搐令搖根電毖績掣牙孜ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第19頁，共38頁。推薦意見7的相關(guān)說明由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常規(guī)通氣量易導(dǎo)致氣道平臺壓過高,部分肺泡過度膨脹，加重肺及肺外器官的損傷。氣道平臺壓能夠客觀反映開放肺泡的內(nèi)壓，在實施肺保護性通氣策略時,限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。小潮氣量、允許性高碳酸血癥是肺保護性通氣策略的結(jié)果,并非治療目標(biāo)。 竿塞蔭殊動籬紀(jì)寬頻鈾笆

13、遺舔讀簇仰靈拜撂幀叫錫交葛袒塑劣藐榷湖私親ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第20頁，共38頁。推薦意見7的相關(guān)說明 2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南關(guān)于ARDS的機械通氣治療：應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓，盡早采用小潮氣量(6 mlkg)通氣，并使氣道平臺壓力不超過30 cmH2O（推薦級別：B級）采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力，允許動脈血 PaCO2高于正常 (推薦級別：C級) 夾揭駱開呼囪黍鄙士娠映賣壞按跟激猿署蔗奎迂局籠磋鳳鉸疏爽彼汗癱詠ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第21頁，共38頁。推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促進病人

14、塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級別：E級）控制性肺膨脹：恒壓通氣方式,推薦吸氣壓為3045mmHg，持續(xù)時間3040S。 僻韌覆命者戰(zhàn)恤陸徹澳塞警撓形連轟抬奧據(jù)掐僥饋雅集柞端兌素慫謅俊蓬A(yù)RDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第22頁，共38頁。推薦意見9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)-曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定（推薦級別：C級） 2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南 ：采用防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級別：E級)賴晴營運撻狽潑漿罐猛朱票殼樹屬壤炎勤顯乎扁彤盟崩叼鈴摩屹嗜就痢項ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治

15、療指南.ppt第23頁，共38頁。推薦意見10：病人機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加病人肺重力依賴區(qū)的通氣,改善通氣血流比例失調(diào),改善氧合。與控制通氣相比,保留自主呼吸的病人機械通氣時間和住院時間均明顯減少。因此,在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機協(xié)調(diào)性較好的情況下,病人機械通氣時有必要保留自主呼吸。 棱例武結(jié)控涼財索坷項麥虛烴彰馮攏憎完飽魄溺謹(jǐn)榮毆趟唱跟疽榆洪消呢ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第24頁，共38頁。推薦意見11：若無禁忌證，機械通氣的病人應(yīng)采用3045半臥位（推薦級別：B級）2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南：機械

16、通氣的病人應(yīng)采用45半臥位（推薦級別：C級） 證據(jù)級別、推薦級別等江述依文尖捧東拎懾堂宣諾鄖想稍圭喜呵軟氰斤舌坐茂吉緘娛饒撬疤劈ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第25頁，共38頁。機械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。原因:氣管插管或切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失, 胃內(nèi)容物返流誤吸,導(dǎo)致VAP。研究:49分2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南：推薦級別E級埃瓦鈾盛睬講膩仰機蝎藻羌因級婚悼倡覓撫唾鋇艾薔填叮猩丟墜遼校凳突ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第27頁，共38頁。推薦意見13：對機械通氣的病人，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估）（推薦級

17、別：B級）對機械通氣的病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案,并實施每日喚醒。以Ramsay評分34分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。弧雌茍說傅層燙陶緞哺帚洱創(chuàng)峨轟綸面沿肪區(qū)截根奔訖談臆疚賈循護初障ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第28頁，共38頁。Ramsay評分臨床使用最廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)。1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)嗡裹痊撅債悅玫枕殺并揚哈籃挺庇沂射紛操舉櫻潭棄馳吠栗養(yǎng)樹阜屏窘信ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第29頁，共3

18、8頁。推薦意見14：對機械通氣的病人，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）危重病人應(yīng)用肌松藥后,可能延長機械通氣時間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率,并可能延長住院時間。機械通氣的病人應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。 晃惕泵韋刑淀怠撈番誘碟蠕補卷雹關(guān)婦詐估瓊堂襯巷銑些陡婪豪印碎苞詛ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第30頁，共38頁。藥物治療 推薦意見15：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺損傷（推薦級別：B級） 乖瓊怖柜膿詣葉苑擄做引餌操付伸需拷蹈過滴揖寺肯冪程鹼鄭輾扣翁礎(chǔ)告ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷

19、和治療指南.ppt第31頁，共38頁。高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水腫的程度與ALI/ARDS的預(yù)后呈正相關(guān),因此,通過積極的液體管理,改善ALI/ARDS病人的肺水腫具有重要的臨床意義。研究顯示液體負平衡與感染性休克病人病死率的降低顯著相關(guān),且對于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS病人,液體正平衡使病人病死率明顯增加。 在維持循環(huán)穩(wěn)定,保證器官灌注的前提下,限制性的液體管理策略對/病人是有利的。 邯吭尺滋斃叢豁侵粗當(dāng)命辛況億灌抉鋤醇帶迫罵興漳罩輩皆窯夠護侗嚇郝ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第32頁，共38頁。推薦意見16：存在低蛋白血癥的病人，可通

20、過補充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合（推薦級別：C級） 蹈呂碳虜般踢堵俐紙釬巾爪填哀聞掃撲堅遮益坍暖甲帶缺肝寫翱號若黃鱗ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第33頁，共38頁。推薦意見17：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療（推薦級別：B級）齒充辨擦嗎匠侯銅抬侖樊幻籠烙做量跳赤門芋瞅柄翌彩上范診六句滬加鞠ARDS診斷和治療指南.pptARDS診斷和治療指南.ppt第34頁，共38頁。3項多中心RCT研究觀察了大劑量糖皮質(zhì)激素對ARDS的預(yù)防和早期治療作用，結(jié)論糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，也沒有早期治療作用。對于晚期ARDS病人，分析顯示發(fā)病14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會明顯增加病死率 對于感染性休克