ci圍術(shù)期心肌保護(hù)課件

1、PCI圍術(shù)期心肌保護(hù) 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱第1頁(yè)，共36頁(yè)。冠心病PCI治療的目標(biāo) 解除冠脈血管狹窄 改善微循環(huán)灌注 緩解心肌組織缺血 緩解癥狀，改善預(yù)后第2頁(yè)，共36頁(yè)。PCI留給我們的棘手問(wèn)題 圍手術(shù)期心肌梗死 AMI PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流 心肌缺血性損傷 再狹窄 支架內(nèi)血栓 第3頁(yè)，共36頁(yè)。PCI帶給我們新的關(guān)注點(diǎn) 心肌保護(hù)第4頁(yè)，共36頁(yè)。PCI術(shù)中的缺血再灌注損傷再灌注血管損傷無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 心肌頓抑再灌注心律失常第5頁(yè)，共36頁(yè)。無(wú)復(fù)流是PCI術(shù)治療中的棘手問(wèn)題發(fā)生率高：PCI總體發(fā)生率：0.614 AMI：2.414；亦有25%-50%的報(bào)道 SVG：7.213.4 旋磨術(shù)：1.

2、29.1 旋切術(shù)：013.4后果嚴(yán)重 心肌缺血 心室重構(gòu) 心力衰竭 住院死亡和心梗發(fā)生率增加510倍第6頁(yè)，共36頁(yè)。無(wú)復(fù)流是死亡或心梗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子Ref:Frederic S. et. Am Heart J 2003;145:42-64264例患者中有 135例發(fā)生無(wú)復(fù)流，多變量分析顯示，無(wú)復(fù)流是一強(qiáng)有力的死亡或心梗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（優(yōu)勢(shì)比 3.6, P0.001）P0 .001P0 .001P0 .001第7頁(yè)，共36頁(yè)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)復(fù)流至關(guān)重要 無(wú)復(fù)流的診斷心電圖 ST段抬高指數(shù)TIMI血流分級(jí)校正的TIMI血流楨數(shù)計(jì)數(shù)(CTFC)心肌聲學(xué)造影冠脈內(nèi)Doppler血流、冠脈內(nèi)測(cè)壓其他：雙核

3、素掃描、核磁共振、正電子發(fā)射斷層、放射性核素運(yùn)動(dòng)心肌灌注顯像、染料視頻密度曲線法 第8頁(yè)，共36頁(yè)。心肌頓抑(myocardial stunning) 心肌震蕩，缺血后心室功能障礙, 1982年由Brauwald和Kloner等首先提出心肌短時(shí)間缺血不足以造成心肌壞死，但引起其結(jié)構(gòu)、代謝、功能改變，且有再灌注后數(shù)小時(shí)至數(shù)周延遲恢復(fù)的現(xiàn)象，其特征是缺血心肌血流恢復(fù)與機(jī)械功能恢復(fù)不匹配。一種普遍存在于臨床中的現(xiàn)象, 病變可逆，但可使心功能障礙恢復(fù)過(guò)程延長(zhǎng)，增加和加速并發(fā)癥的發(fā)生第9頁(yè)，共36頁(yè)。心肌頓抑的病理生理改變發(fā)生于短時(shí)缺血(2-20min)后再灌注局部心肌血流正?；驇缀跽?，室壁活動(dòng)心肌收

4、縮功能可自行緩慢恢復(fù)至正常，是可逆性外源兒茶酚胺刺激，心肌收縮功能存在 心肌局部能量物質(zhì)儲(chǔ)備降低 電鏡檢查：心肌細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常MEDICOGRAPHIA 18(2):10,1996第10頁(yè)，共36頁(yè)。缺血后再灌注，氧自由基心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，鈣結(jié)合蛋白異常酶系錯(cuò)位，內(nèi)皮素，血管緊張素，熱休克蛋白等釋放心肌氧利用障礙，高能磷酸化合物缺乏心肌興奮收縮偶聯(lián)障礙心肌頓抑的發(fā)生機(jī)制 Cir Res. 76,1995, Cardiovasc. Res. 27,1993第11頁(yè)，共36頁(yè)。不穩(wěn)定心絞痛出現(xiàn)延期的區(qū)域性心肌運(yùn)動(dòng)異常無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作后，出現(xiàn)心室功能不全AMI溶栓或PCI再通后心功能

5、仍需12周恢復(fù)心臟手術(shù)后最初4h(高危患者持續(xù)24h)不同程度雙室功 能不全心臟移植后早期無(wú)缺血證據(jù)時(shí)發(fā)生23支冠脈病變者，在運(yùn)動(dòng)停止后持續(xù)30min的室壁運(yùn) 動(dòng)異常心肌頓抑的臨床意義第12頁(yè)，共36頁(yè)。FOCUSBA心肌灌注心臟保護(hù)第13頁(yè)，共36頁(yè)。心臟保護(hù)措施第14頁(yè)，共36頁(yè)。腺苷b/a受體拮抗劑他汀類藥物曲美他嗪血栓抽吸PCI圍術(shù)期心臟保護(hù)措施第15頁(yè)，共36頁(yè)。腺苷多重機(jī)制改善心肌微循環(huán)Title in here抑制白細(xì)胞血小板聚集Title in here缺血前適應(yīng)Title in here血管擴(kuò)張腺苷第16頁(yè)，共36頁(yè)。腺苷的應(yīng)用方法 靜脈應(yīng)用 70-140ug/Kg，PCI術(shù)

6、前30分鐘開(kāi)始應(yīng)用，持續(xù)3小時(shí) 冠脈內(nèi)應(yīng)用 2-4ug/Kg，球囊擴(kuò)張前冠脈內(nèi)注射 靜脈與冠脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用第17頁(yè)，共36頁(yè)。AMISTAD PCI圍術(shù)期靜脈應(yīng)用腺苷可減小AMI患者心肌梗死面積Ref: Mahaffey KW, Puma JA, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1711-20. 第18頁(yè)，共36頁(yè)。PCI圍術(shù)期冠脈內(nèi)注射腺苷有效預(yù)防無(wú)復(fù)流Ref: Assali AR, Catheter Cardiovasc Interv. 2000 Sep;51(1):27-31 P=0 .0143例8例第19頁(yè)，共36頁(yè)。冠脈內(nèi)注射腺苷提高行擇期PCI術(shù)心梗

7、患者的心肌灌注紅色：正常節(jié)段；綠色：臨界節(jié)段；藍(lán)色和黃色：缺血節(jié)段腺苷組對(duì)照組造影視頻密度第20頁(yè)，共36頁(yè)。腺苷在急診PCI圍術(shù)期的應(yīng)用改善心肌灌注急診PCI術(shù)前15分開(kāi)始靜脈泵入腺苷（50g/kg/min），維持3小時(shí)對(duì)照組腺苷組第21頁(yè)，共36頁(yè)。b/a受體拮抗劑電子顯微鏡偽色成像顯示血栓抑制白細(xì)胞粘附抑制血小板聚集可能作用于微小栓子第22頁(yè)，共36頁(yè)。b/a受體拮抗劑PCI圍術(shù)期應(yīng)用阿昔單抗可改善心肌灌注0.250.500.751.001.25MCE灌注積分PTCA術(shù)后48小時(shí)1個(gè)月P=0.014P=0.008P=0.013對(duì)照組阿昔單抗組Ref: A.S. Petronio, D.

8、Rovai, et al. European Heart Journal(2003) 24, 67-76第23頁(yè)，共36頁(yè)。他汀類藥物 獨(dú)立于降脂之外的心肌保護(hù)作用Title in here減少粘附分子表達(dá)Title in here抗炎Title in here維持微血管通透性他汀類藥物第24頁(yè)，共36頁(yè)。Naples II Trial 高劑量阿托伐他汀減少擇期PCI圍術(shù)期心梗發(fā)生率高于正常值3倍發(fā)生率對(duì)照組阿托伐他汀組%9.515.839.126.6p=0.014p0.05CK-MB 濃度-時(shí)間曲線術(shù)后曲美他嗪組在各個(gè)測(cè)量時(shí)點(diǎn)CK-MB的濃度均低于對(duì)照組曲美他嗪改善心肌再灌注導(dǎo)致的不可逆轉(zhuǎn)心

9、肌損傷hhhh（時(shí)間）*第28頁(yè)，共36頁(yè)。術(shù)后服用曲美他嗪顯著改善左心功能P=0.61P=0.02P=0.03PCI術(shù)后LVEF改變PCI術(shù)后曲美他嗪組LVEF(%)較對(duì)照組顯著增加（時(shí)間）曲美他嗪對(duì)照組第29頁(yè)，共36頁(yè)。曲美他嗪改善心臟收縮功能P=0.021P=0.019N=20N=20對(duì)照組曲美他嗪下壁應(yīng)變值（%）對(duì)照組下壁應(yīng)變率（%）曲美他嗪第30頁(yè)，共36頁(yè)。血栓抽吸裝置Ref 1: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.Ref 2:Svilaas T, Vlaar PJ, et al. N Eng

10、l J Med 2008; 358: 55767. TAPAS1 血栓抽吸可顯著改善冠脈血流及心肌灌注 TAPAS 1年隨訪2 血栓抽吸可顯著改善患者預(yù)后第31頁(yè)，共36頁(yè)。心肌灌注與患者預(yù)后密切相關(guān)Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.第32頁(yè)，共36頁(yè)。血栓抽吸可顯著降低全因死亡率Kaplan-Meier curve for all-cause mortality at 1-year follow-upRef: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.第33頁(yè)，共36頁(yè)。Kaplan-Meier curve for cardiac death at 1-year follow-up血栓抽吸可顯著降低心源性死亡發(fā)生率Ref: P