H型高血壓規(guī)范治療課件

1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院楊天倫 教授 H型高血壓的規(guī)范治療第1頁，共38頁。H型高血壓需常規(guī)檢查H型高血壓危害嚴(yán)重，增加28倍風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)人群H型高血壓發(fā)病率高H型高血壓是我國(guó)卒中最大的危險(xiǎn)因素中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版基本建議：H型高血壓是高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控技術(shù)方案：常規(guī)檢查、重點(diǎn)控制H型高血壓第2頁，共38頁。高血壓與高Hcy協(xié)同危害051015202530對(duì)照組膽固醇吸煙高血壓 正常Hcy水平 高Hcy水平影響因素* JAMA. 1997;277:1775-1781. H型高血壓導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)劇增28倍H型高血壓第3頁，共38頁。中國(guó)H型高血壓發(fā)生率* AHA

2、,血漿thcy10umol/L* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 第4頁，共38頁。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程辦公室H型高血壓 中國(guó)卒中最重要的危險(xiǎn)因素H型第5頁，共38頁。中國(guó)高血壓防治指南：同型半胱氨酸（Hcy） 中國(guó)高血壓患者心血管八大危險(xiǎn)因素之一1、高血壓分級(jí)2、男性55歲，女性65歲3、吸煙4、糖耐量異常和（或）空腹 血糖受損5、血脂異常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高 （ 10mol/L ）第6頁，共38頁。中國(guó)高血壓防治指南： H型高血壓，高血壓患者的基本標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)第7頁，共38頁。卒中防控策略B方案：重點(diǎn)控制H型高血壓-

3、衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)第8頁，共38頁。卒中防控策略B方案：重點(diǎn)控制H型高血壓-衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)第9頁，共38頁。H型高血壓需規(guī)范治療使用有合法適應(yīng)癥的藥物 確保足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持與評(píng)估 規(guī)避處方風(fēng)險(xiǎn)要持續(xù)治療3年以上才可有效減少卒中Hcy值要降低20%以上才可有效減少卒中中國(guó)高血壓防治指南美國(guó)卒中指南歐洲卒中指南第10頁，共38頁。Summary and GapsHyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have e

4、xamined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify di

5、et with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels.Recommen

6、dationThe use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).美國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010版原文表述 美國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010版：治療

7、3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中發(fā)生第11頁，共38頁。2010中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）中國(guó)高血壓防治指南原文表述：推薦“依那普利葉酸片”治療最新的2010高血壓指南（修訂版）指出：高同型半胱氨酸血癥(HHcy）是心腦血管的危險(xiǎn)因素高同型半胱氨酸血癥(HHcy）的值為10mol/L“依那普利葉酸片葉”通過預(yù)防多種危險(xiǎn)因素、綜合干預(yù)可以更有效預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生控制H型高血壓，更利于中國(guó)人群心腦血管疾病防控推薦使用價(jià)格低廉的多效固定復(fù)方制劑“依那普利葉酸片”治療H型高血壓第12頁，共38頁。衛(wèi)生部卒中篩防技術(shù)方案原文：H型高血壓治療藥物為依那普利葉酸片第13頁，共38頁。衛(wèi)生部

8、文件原文表述：推薦“依那普利葉酸片”治療H型高血壓第14頁，共38頁。H型高血壓治療的常見誤區(qū)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？第15頁，共38頁。NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemChartbookHealth, United States

9、, 2008.中美冠心病和腦卒中的死亡率趨勢(shì)比較10,000Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)Stroke1950196019701980199020002005Year10010Mortality (1/100,000 (logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStrokeCHD13854211.147China21113854第16頁，共38頁。中美降壓藥物選擇的差

10、異是否與此有關(guān)？第17頁，共38頁。ACEI相對(duì)其他降壓藥可額外降低高血壓患者總死亡率10%，含有中國(guó)患者的研究獲益更顯著 2001.1.1-2011.3.1年全球20項(xiàng)RCT研究共納入158998名研究對(duì)象的薈萃分析第18頁，共38頁。PROGRESS研究：中國(guó)人群對(duì)ACEI治療的獲益遠(yuǎn)好于西方人群第19頁，共38頁。中國(guó)人群自己的研究：最容易中風(fēng)的TT基因人群（H型高血壓患者）對(duì)依那普利這樣的ACEI藥物治療最敏感各種降壓藥頭對(duì)頭比較，患者對(duì)依那普利這樣的藥物更敏感第20頁，共38頁。Hcy通過激活RAAS系統(tǒng)，可直接導(dǎo)致血管疾病的發(fā)生與發(fā)展Cell Biochem Biophys. 20

11、10 ; 57: 4958分子機(jī)制研究證實(shí)：使用ACEI可以對(duì)抗hcy對(duì)ACE的激活，是控制H型高血壓的重要機(jī)制第21頁，共38頁。* JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027 不是任何降壓藥與降hcy的藥物組合都有效！研究證實(shí)： 阻滯劑與降hcy聯(lián)合治療沒有任何獲益 依那普利與降hcy聯(lián)合治療獲益顯著 ARB、CCB降hcy聯(lián)合治療能否獲益？ 待研究！WAFCUS研究再次證實(shí)：第22頁，共38頁。ACEI類與葉酸相容性比較試驗(yàn)ACEI類藥物中，馬來酸依那普利與葉酸的相容性最好（相互反應(yīng)最少）ACEI藥物中只有依那普利對(duì)葉酸穩(wěn)定性影響最好，幾乎不減少葉酸的活性第23頁

12、，共38頁。中國(guó)ACEI專家共識(shí)表1藥物半衰期(h)經(jīng)腎排泄（）劑量及標(biāo)準(zhǔn)給藥方法腎功能衰竭時(shí)的劑量及標(biāo)準(zhǔn)給藥方法a巰基類 卡托普利 佐芬普利羧基類 貝那普利 西拉普利 依那普利 咪達(dá)普利 賴諾普利 培垛普利 喹那普利 雷米普利 螺普利 群多普利膦酸基類 福辛普利24.51110118123-102-413-171.616-241295608880887075756050335012.5100mg，3次/日7.5-30 mg，2次/日5-40 mg，1次/日b1.25-5 mg，1次/日5-40 mg，1次/日b2.5-10 mg，1次/日5-40 mg，1次/日4-8 mg，1次/日10-4

13、0 mg，1次/日b2.5-10 mg，1次/日b3-6 mg，1次/日1-4 mg，1次/日b10-40 mg，1次/日6.2512.5 mg，3次/日7.5-30 mg，2次/日2.5-20 mg，1次/日b0.5-2.5 mg，1次/日2.5-20 mg，1次/日b1.25-5 mg，1次/日2.5-20 mg，1次/日1-2 mg，1次/日2.5-5 mg，1次/日b1.25-5 mg，1次/日b3-6 mg，1次/日0.5-1 mg，1次/日b10-40mg，1次/日依那普利與中國(guó)最常用的貝那普利 沒有任何藥理學(xué)區(qū)別第24頁，共38頁。H型高血壓治療的常見誤區(qū)能否使用葉酸進(jìn)行治療？能

14、否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥，也沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第25頁，共38頁。不同劑量的葉酸，降低hcy的幅度差別很大Hcy降低20%以上才可以有效減少卒中發(fā)生Arch Intern Med. 2001;161:695-700 依葉片是H型高血壓的最佳劑量第26頁，共38頁。(Stroke. 2010;41)META分析證實(shí)：依葉片劑量對(duì)于減少卒中硬終點(diǎn)是最佳的第27頁，共38頁。更大劑量的葉酸并不能更有效減少卒中發(fā)生濫用不明劑量的葉酸可能會(huì)增加鋅代謝失衡與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)第28頁，共38頁。H型高血壓治療的常見誤區(qū)能否使用普通降壓

15、藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥；降低hcy不能達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期濫用有風(fēng)險(xiǎn)能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？第29頁，共38頁。400例，不同給藥方案治療降tHcy療效隨機(jī)對(duì)照比較*循證醫(yī)學(xué)證實(shí)單方聯(lián)用與復(fù)方制劑療效有顯著的差別* 孫寧玲 霍勇 葛均波 等中國(guó)新藥雜志2009 vol10 178-17* 毛廣運(yùn)，霍勇等，依葉注冊(cè)臨床研究 服用葉酸加依那普利與依葉降Hcy療效有198%-256%的顯著差別這與藥代動(dòng)力學(xué)協(xié)同吸收及生物利用度明顯有關(guān)目前市場(chǎng)上尚沒有這個(gè)劑量的葉酸。但即使同劑量的葉酸與依那普利聯(lián)用，與依葉片相比療效也有顯著差異第30頁，共3

16、8頁。依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉酸單方制劑，且與依那普利溶出曲線呈現(xiàn)高度的重合，兩個(gè)主藥幾乎同時(shí)達(dá)到血藥濃度，最大程度實(shí)現(xiàn)兩個(gè)藥物在體內(nèi)的協(xié)同作用。葉酸溶出曲線比較依葉中葉酸與依那普利溶出曲線療效差異1：依葉片特殊工藝帶來的藥代動(dòng)力學(xué)變化相關(guān)第31頁，共38頁。療效差異2:特殊工藝中依那普利對(duì)葉酸穩(wěn)定性和生物活性的持續(xù)保護(hù) 葉酸中的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活。馬來酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團(tuán)，有利于葉酸的穩(wěn)定性。 依葉片在生產(chǎn)運(yùn)儲(chǔ)存及體內(nèi)消化吸收過程中 均有效防止葉酸內(nèi)環(huán)反應(yīng)與失活第32頁，共38頁。H型高血壓治療的常見誤區(qū)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸

17、進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥；療效差別大患者干咳是否需要立即停藥、換藥？第33頁，共38頁。ACEI:同時(shí)干預(yù)RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用RAS降壓，KKS血管保護(hù)和導(dǎo)致干咳 擴(kuò)張血管 Prostacyclin NO tPA 收縮血管 ICAM-1, VCAM-1 生長(zhǎng)因子 氧自由基形成 PAI-1 平滑肌細(xì)胞增生 基質(zhì)降解對(duì)抗血管緊張素 II作用的蛋白 內(nèi)皮功能異常 炎癥反應(yīng) 凝血 動(dòng)脈粥樣硬化緩激肽血管緊張素II無活性肽血管緊張素I-ACEIFerrari R. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29. 干咳是治療有效的一種快速敏感反應(yīng)中國(guó)患者使用ACEI干咳率更高，血管保護(hù)和死亡率下降也更明顯第34頁，共38頁。H型高血壓治療的常見誤區(qū)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行