ICU譫妄病人的評(píng)估與實(shí)施課件

1、ICU譫妄病人的評(píng)估與實(shí)施 第1頁(yè)，共42頁(yè)。1 ICU譫妄的概念I(lǐng)CU譫妄的臨床表現(xiàn)及分型235 ICU譫妄的評(píng)估6 ICU譫妄的處理措施4 ICU譫妄的危害 ICU譫妄流行病學(xué)特征主要內(nèi)容第2頁(yè)，共42頁(yè)。ICU第3頁(yè)，共42頁(yè)。DELIRIUM譫 妄第4頁(yè)，共42頁(yè)。譫妄 （DELIRIUM）一種急性的、波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變, 伴有注意力渙散及思維紊亂或意識(shí)水平的變化。意識(shí)和注意障礙認(rèn)知功能改變感知障礙急性起病病情反復(fù)波動(dòng)4321第5頁(yè)，共42頁(yè)。譫 妄ICU譫妄概念臨床特征 意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變?cè)\斷關(guān)鍵 意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低ICU第6頁(yè)，共42頁(yè)。譫妄的臨床表現(xiàn)1.注意力損害

2、( 標(biāo)志性癥狀）2.記憶力、定向力損害ICU第7頁(yè)，共42頁(yè)。譫妄的臨床表現(xiàn)3.思維混亂4.意識(shí)水平改變5.睡眠覺(jué)醒周期改變，甚至顛倒ICU第8頁(yè)，共42頁(yè)。譫妄的臨床表現(xiàn)6. 感知障礙：錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)（幻視多見(jiàn)）、內(nèi)容多具有恐怖性。7.可伴有情感障礙ICU第9頁(yè)，共42頁(yè)。譫妄的臨床分型興奮型2躁動(dòng)、對(duì)刺激過(guò)度敏感,可能有幻覺(jué)和妄想, 有攻擊行為。面部無(wú)表情、說(shuō)話緩慢、運(yùn)動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡，容易被忽視。癥狀常不斷變化,精神狀態(tài)隨時(shí)改變，患者一段時(shí)間情感淡漠, 短時(shí)間又變得不安寧、焦慮或易激惹。 混合型抑郁型ICU第10頁(yè)，共42頁(yè)。 譫妄流行病學(xué)特征Cicoll等在2000年2001年對(duì)

3、美國(guó)118例ICU住院病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人譫妄發(fā)生率為49王薇等，對(duì)2009年外科ICU 214例老年病人的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)ICU 老年病人譫妄發(fā)生率為33.87% ric等在2004年對(duì)美國(guó)275例ICU病人的調(diào)查顯示，ICU中機(jī)械通氣病人譫妄的發(fā)生率高達(dá)6080. ICU第11頁(yè)，共42頁(yè)。 譫妄流行病學(xué)特征ICU發(fā)生譫妄的患者再次插管率無(wú)譫妄病人的3倍老年和機(jī)械通氣患者發(fā)生率最高外科ICU譫妄的患病率20-80%第12頁(yè)，共42頁(yè)。ICU 譫妄的危害Outcomes associated with delirium 譫妄與ICU患者死亡率增加有關(guān)（A）。 Delirium is ass

4、ociated with increased mortality in adult ICU patients (A). 譫妄與ICU患者住ICU時(shí)間與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)（A） Delirium is associated with prolonged ICU and hospital LOS in adult ICU patients (A). 第13頁(yè)，共42頁(yè)。ICU 譫妄的危害Outcomes associated with delirium譫妄與ICU患者住ICU后認(rèn)知功能障礙有關(guān)（B）。Delirium is associated with the development of pos

5、t-ICU cognitive impairment in adult ICU patients (B). 第14頁(yè)，共42頁(yè)。譫妄的危險(xiǎn)因素Delirium risk factors 4項(xiàng)基線危險(xiǎn)因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)： (B) 已經(jīng)存在的癡呆 （preexisting dementia） 高血壓 （history of hypertension） 酗酒病史 （alcoholism） 入院時(shí)病情高度危重（a high severity of illness at admission ）。第15頁(yè)，共42頁(yè)。譫妄的危險(xiǎn)因素Delirium risk factors昏迷是ICU患者發(fā)生

6、譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B)使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(B)。機(jī)械通氣是ICU譫妄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 第16頁(yè)，共42頁(yè)。譫妄的誘因Delirium risk factors環(huán)境因素：夜間的護(hù)理操作、病房噪聲、燈光術(shù)后疼痛術(shù)后睡眠紊亂長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)靜藥物突然撤離第17頁(yè)，共42頁(yè)。譫妄的評(píng)估方法ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法（CAM-ICU） 有研究顯示：敏感性95%，特異性98%重癥譫妄篩查表（ICDSC） （A，IPAD指南）ICU意識(shí)紊亂評(píng)估量表ICU第18頁(yè)，共42頁(yè)。評(píng)估方法簡(jiǎn)史195219922001目前 NEECHAM 意識(shí)模糊量表 譫妄篩查表 ICDSC ICU譫妄診

7、斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法CAM-ICU診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)： 精神障礙 DSM第19頁(yè)，共42頁(yè)。適用于氣管插管等不能說(shuō)話的病人特異度強(qiáng)93-100%客觀性強(qiáng) 靈敏度高89-100%專為非精神科醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化易操作2001年以后，Ely等人提出CAM-ICUICU意識(shí)模糊評(píng)估方法（CAM-ICU)第20頁(yè)，共42頁(yè)。CAM-ICU的評(píng)估內(nèi)容特征1特征3特征2特征4意識(shí)清晰度的改變RASS0為陽(yáng)性思維紊亂：錯(cuò)2個(gè)及以上為陽(yáng)性是非題+執(zhí)行指令=5分意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)Glasgow昏迷評(píng)分量表Richmomd躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表RASS注意缺損：錯(cuò)3個(gè)及以上為陽(yáng)性字母法/圖片法/數(shù)字法=10分Text

8、in here第21頁(yè)，共42頁(yè)。特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)特征2：注意缺損加特征3：思維紊亂特征4：意識(shí)清晰度改變或譫妄CAM-ICU的評(píng)估方法第22頁(yè)，共42頁(yè)。重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表 ICDSC總分4分提示存在譫妄第23頁(yè)，共42頁(yè)。ICDSC的特點(diǎn)需配合可靠方便快速金標(biāo)準(zhǔn)特異度低敏感度高ICDSC第24頁(yè)，共42頁(yè)。CAM-ICU與ICDSC的對(duì)比 CAM-ICU專門(mén)為評(píng)估ICU患者, 尤其是為評(píng)估氣管插管等不能說(shuō)話的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具, 具有快速、方便、正確等特點(diǎn)。 靈敏度和特異度85%100% CAM-ICU與ICDSC之間在評(píng)估譫妄患者的功能上, 具有高度的一

9、致性。第25頁(yè)，共42頁(yè)。ICU意識(shí)紊亂評(píng)估量表 NEECHAM NEECHAM 是1992年eelon教授和Chmpagne教授在SM .IV標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上為護(hù)士篩查譫妄而開(kāi)發(fā)的，包括個(gè)項(xiàng)目，分為大類。 第26頁(yè)，共42頁(yè)。ICU意識(shí)紊亂評(píng)估量表 NEECHAM第1類信息處理能力，包括注意力、記憶力、定向力第類：行為，包括外表、動(dòng)作、語(yǔ)言第類：生理?xiàng)l件，包括生命體征、氧飽和度、大小便失禁 第27頁(yè)，共42頁(yè)。ICU意識(shí)紊亂評(píng)估量表 NEECHAM NEECHAM 總分為30分，27分30分表示沒(méi)有譫妄，25分26分為具有譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，20分24分為輕度或早期譫妄，小于20分為中、重度譫妄。 適合非

10、氣管插管病人的譫妄評(píng)估工具第28頁(yè)，共42頁(yè)。譫妄的預(yù)防ICU第29頁(yè)，共42頁(yè)。2012美國(guó)IPAD指南譫妄與ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延長(zhǎng)（A）和ICU轉(zhuǎn)出后的認(rèn)知功能損害相關(guān)聯(lián)（B）重視譫妄的預(yù)防!第30頁(yè)，共42頁(yè)。ICU譫妄的預(yù)防-2012美國(guó)IPAD指南建議對(duì)ICU成人患者只要有可能就早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生率和時(shí)間（+1B） 第31頁(yè)，共42頁(yè)。ICU譫妄的預(yù)防-2012美國(guó)IPAD指南藥物預(yù)防譫妄方案無(wú)建議（0，C）不建議應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU患者譫妄（-2C)第32頁(yè)，共42頁(yè)。ICU譫妄的預(yù)防 在2011年美國(guó)重癥協(xié)會(huì)提出的譫妄預(yù)計(jì)

11、實(shí)踐包括： 所有危重病人實(shí)施譫妄評(píng)估，使用 評(píng)估表或評(píng)估表（級(jí)證據(jù)），建議每班至少次 創(chuàng)建戰(zhàn)略，以減少譫妄的危險(xiǎn)因素，包括早期功能鍛煉（級(jí)證據(jù)） 第33頁(yè)，共42頁(yè)。 ICU譫妄的預(yù)防-提高護(hù)士的認(rèn)知度 ELY等對(duì)美國(guó)912名ICU醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行的ICU譫妄的問(wèn)卷調(diào)查中報(bào)道： 譫妄常見(jiàn)于ICU的（發(fā)生率25）有60，24認(rèn)為譫妄是ICU中的一種正?，F(xiàn)象，29認(rèn)為譫妄可以在一定程度上被預(yù)防 。 第34頁(yè)，共42頁(yè)。國(guó)內(nèi)情況分型2.63%評(píng)估8.72%診斷標(biāo)準(zhǔn)1.75%表現(xiàn)20.18%國(guó)內(nèi)護(hù)士知曉度第35頁(yè)，共42頁(yè)。譫妄的治療ICU非藥物藥物第36頁(yè)，共42頁(yè)。ICU譫妄的治療 1.盡快恢復(fù)定向

12、力以及認(rèn)知功能。2.減少制動(dòng)、早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束3.盡量采取措施避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物第37頁(yè)，共42頁(yè)。ICU譫妄的治療 4.使用眼鏡或助聽(tīng)器改善患者視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)障礙。 5.避免剝奪患者睡眠 6.多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流第38頁(yè)，共42頁(yè)。ICU譫妄的治療措施 7. 減輕疼痛，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，運(yùn)用暗示療法、音樂(lè)療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)第39頁(yè)，共42頁(yè)。2012美國(guó)IPAD指南-藥物治療沒(méi)有證據(jù)表明氟哌啶醇、非典型抗精神病藥可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間（C) 建議治療ICU患者譫妄時(shí)應(yīng)用右美托米啶而非苯二氮卓類，除非譫妄與酒精或苯二氮卓類撤除有關(guān)（+2B）第40頁(yè)，共42頁(yè)。 譫妄是一組表現(xiàn)為急性、波動(dòng)性的認(rèn)