nccn成人癌痛佟銀俠精選課件

1、NCCN成人癌痛指南解讀徐州市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科佟銀俠2019-09第1頁，共48頁。2019NCCN首次提出癌痛管理原則阿片類藥物早期使用及非甾體藥物高危人群爆發(fā)痛定義及爆發(fā)痛處理方案選擇阿片類藥物副作用的管理2019NCCN成人癌痛臨床實踐指南更新要點2019NCCN疼痛管理需達(dá)到“4A”目標(biāo)更新點第2頁，共48頁。第3頁，共48頁。第4頁，共48頁。第5頁，共48頁。第6頁，共48頁。第7頁，共48頁。第8頁，共48頁。第9頁，共48頁。第10頁，共48頁。第11頁，共48頁。第12頁，共48頁。第13頁，共48頁。第14頁，共48頁。第15頁，共48頁。第16頁，共48頁。第17頁，共4

2、8頁。第18頁，共48頁。第19頁，共48頁。第20頁，共48頁。第21頁，共48頁。2019年3月更新第22頁，共48頁。優(yōu)化的鎮(zhèn)痛優(yōu)化的日常生活最小的不良反應(yīng)避免不恰當(dāng)用藥疼痛管理的目的更具體、可測量、以患者為中心疼痛管理需達(dá)到“4A”目標(biāo)第23頁，共48頁。優(yōu)化的鎮(zhèn)痛第24頁，共48頁。對于中度以上疼痛患者，無論耐受還是非耐受患者，初始就使用強阿片類藥物進行滴定第25頁，共48頁。World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 19

3、86WHO 3-step ladderWHO 3-step ladder123無癌痛強阿片類藥物治療重度疼痛 非阿片類藥物輔助用藥弱阿片類藥物治療中度疼痛非阿片類藥物 輔助用藥非阿片類藥物 輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO癌痛三階梯指導(dǎo)原則口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細(xì)節(jié)第26頁，共48頁。二階梯是否必要？是否應(yīng)從第一階梯的NSAIDs治療直接進入強效阿片類藥物的治療？Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2019“弱化二階梯”治療理念提出第27頁，共48頁。2019年ESMO癌痛治療指南WH

4、O第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存爭議- 無確鑿證據(jù)顯示弱阿片類藥物的有效性， 現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯 藥物間在療效上的明確差異- 第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者 將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物- 弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)”- 許多研究者建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛對于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強阿片類藥物替代弱阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2019;23 (Suppl 7):vii139-vii154.第28頁，共48頁。低劑量嗎啡與弱阿片類藥物治療中度癌痛的隨機對照試驗作者：Elena

5、 Bandieri,Marilena Romero,Carla Ida Ripamonti,etc.發(fā)表雜志：JCO 發(fā)表時間：2019年12月7日文獻(xiàn)1第29頁，共48頁。研究結(jié)果患者的整體狀況，M組平均ESAS癥狀評分顯著低于WO組。強阿片組生活質(zhì)量更高第30頁，共48頁。研究結(jié)果 阿片轉(zhuǎn)換：WO組41例患者(35.0%)轉(zhuǎn)向強阿片類藥物M組17例患者(15.5%)切換到另一個強阿片類藥物 劑量調(diào)整：劑量和藥物未調(diào)整患者比例，M組：WO組為 60.9% VS 40.2%劑量增加患者比例，M組28.2%，WO組 13.6% 阿片類劑量指數(shù)QEI，M組顯著低于WO組（P = 0.002） 不良

6、反應(yīng)：兩組阿片相關(guān)不良反應(yīng)無差別強阿片組鎮(zhèn)痛方案轉(zhuǎn)換更少劑量調(diào)整更少，不良反應(yīng)相似第31頁，共48頁。優(yōu)化的日常生活第32頁，共48頁。優(yōu)化日常活動ADL: activity of daily living/psychosocial functioning (QOL)優(yōu)化日?；顒?提高生活質(zhì)量通過3個維度評估6項內(nèi)容：更好、相同、更糟早期鎮(zhèn)痛治療，提高生活質(zhì)量31. Passik SD, et al.Clin Ther 2019;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials

7、: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2019January 2019. vailableat:/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf 3. Temel JS,et al.N Engl J Med 2019;363:733-742第33頁，共48頁。優(yōu)化日常活動提高生活質(zhì)量 3個維度評估：更好、沒有

8、變化、更差 6項內(nèi)容：軀體功能、家庭關(guān)系、社會關(guān)系、情緒、睡眠形式、整體功能第34頁，共48頁。重視心理支持講解要采用經(jīng)雙方同意的護理計劃及預(yù)期出現(xiàn)療效的時間增加：考慮推薦認(rèn)知行為治療專家參與疼痛管理第35頁，共48頁。最小的不良反應(yīng)第36頁，共48頁?！皩τ心I臟、消化道或心臟毒性高危因素、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，長期使用NSAID要格外小心。第37頁，共48頁。Larson ET. AL. Hepatology, 2019 42 : 1364 - 1372.2019年影響因子：9.79美國急性肝衰竭組登記的622例急性肝功能衰竭的資料表明，肝功能衰竭患者中48%與對乙酰氨基酚中毒有關(guān)

9、對乙酰氨基酚的肝損害第38頁，共48頁。長期或大量使用對乙酰氨基酚的風(fēng)險在長期飲酒或應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑，長期或超量服用本品時，更有發(fā)生肝臟毒性反應(yīng)的危險。大量或長期應(yīng)用時，因可減少凝血因子的合成，有增強抗凝藥的作用，故要調(diào)整抗凝藥的用量。長期或大量與阿司匹林、其他水楊酸鹽制劑或其他NSAIDs合用時，可明顯增加腎毒性的危險。中國藥典臨床用藥指南2019版，第13章，720-721頁第39頁，共48頁。對乙酰氨基酚可升高冠心病患者的血壓結(jié)論：在使用APAP時，應(yīng)與傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥和環(huán)氧加酶-2抑制劑一樣進行嚴(yán)格評估，特別是對于具有增加的心血管風(fēng)險的患者Sudano I, Flammer AJ

10、, Priat D, et al.Circulation,2019 Nov 2;122(18):1789-96.方法:隨機雙盲安慰劑對照的交叉試驗,33例冠心病患者在標(biāo)準(zhǔn)心血管治療的同時接受了2周APAP用藥（1g，一日3次） 結(jié)果: APAP治療導(dǎo)致了血壓的顯著增高平均動態(tài)收縮壓（從122.411.9mmHg升高至125.312.0mmHg；與安慰劑相比，P0.02）舒張壓（從73.26.9mmHg升高至75.47.9mmHg；與安慰劑相比，P0.02）第40頁，共48頁。FDA于2019年7月9日發(fā)布了關(guān)于非阿司匹林的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可引發(fā)心臟病發(fā)作和中風(fēng)的加強警告FDA要求

11、對非阿司匹林的處方類NSAIDs和非處方類（OTC）NSAIDs的風(fēng)險均進行更新第41頁，共48頁。對乙酰氨基酚罕見的嚴(yán)重皮膚反應(yīng)2019年8月1日，美國食品藥品管理局(FDA)向公眾發(fā)出警告，用于疼痛緩解和退熱治療的對乙酰氨基酚與罕見但嚴(yán)重性皮膚反應(yīng)相關(guān)。這些皮膚反應(yīng)包括已知的Stevens-Johnson綜合征(SJS)、中毒性表皮壞死松解癥(TEN)和急性全身發(fā)疹性膿皰病(AGEP)等致死性皮膚反應(yīng)。 FDA將添加有關(guān)上述風(fēng)險的警告至含對乙酰氨基酚的處方藥物的標(biāo)簽中。FDA還將要求含對乙酰氨基酚OTC藥物的生產(chǎn)商在其產(chǎn)品標(biāo)簽中也添加這一警告。FDA Drug Safety Communication: FDA warns of rare but serious skin reactions with the pain reliever/fever reducer acetaminophen. 第42頁，共48頁。便秘的處理復(fù)合物如美達(dá)施似乎不能控制阿片類藥物引發(fā)的便秘，不推薦使用修正為可能加重便秘的情況第43頁，共48頁。將：考慮加用5羥色胺拮抗劑（例如：昂丹司瓊，8mg口服，3/日；格