乳腺癌的相關(guān)基本知識(shí)和治療要求

1、乳腺癌的相關(guān)基本知識(shí)和治療要求乳腺癌是由乳腺導(dǎo)管上皮發(fā)生的惡性腫瘤，是婦女的常見(jiàn)惡性腫瘤。在許多西方國(guó)家中，乳腺癌的發(fā)病率占女性癌腫的首位。在我國(guó)，乳腺癌占女性惡性腫瘤的前二位。據(jù)有關(guān)資料，其發(fā)病率在女性為23/10萬(wàn)人口，在男性則僅為萬(wàn)人口。男子乳腺癌大約占整個(gè)乳腺癌的1%左右。乳腺癌大多發(fā)生在4060歲，或絕經(jīng)期前后的婦女，尤其以4549歲和6064歲間發(fā)病率最高。2哪些人容易患乳腺癌？不可改變的危險(xiǎn)因素：性別年齡家族史種族首次月經(jīng)的時(shí)間絕經(jīng)的時(shí)間乳房非典型組織的改變?nèi)橄侔┎∈方邮苓^(guò)放射性治療3可變的危險(xiǎn)因素：使用激素替代療法酗酒超重慣于久坐，缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式?jīng)]有生育小孩或生育時(shí)間過(guò)晚哪

2、些人容易患乳腺癌？4如何察覺(jué)患了乳腺癌？乳頭流出液體乳頭凹陷形狀和大小改變腫塊皮膚凹陷-“酒窩癥”外表改變-“桔皮癥”腋窩腫脹或腫塊警告信號(hào)：5酒窩癥如何察覺(jué)患了乳腺癌？6桔皮征如何察覺(jué)患了乳腺癌？7如何察覺(jué)患了乳腺癌？自我檢查：8如何察覺(jué)患了乳腺癌？ 脫落細(xì)胞學(xué)檢查 乳腺活組織檢查 針刺活檢 影像引導(dǎo)活檢 外科活檢其他檢查 乳腺線攝片 型超聲波檢查 CT檢查 MRI9如何治療乳腺癌手術(shù)放療化療內(nèi)分泌治療10乳腺癌的預(yù)防方法是什么？一旦發(fā)現(xiàn)自己患有纖維囊性乳腺病，就應(yīng)立即治療，不要拖延治療的時(shí)機(jī)。對(duì)于授乳期的婦女，在每次授乳的時(shí)候，應(yīng)盡可能多地排出乳汁，這樣一方面可以增加分泌乳汁，另一方面又可

3、以減少上一次分泌的乳汁在乳房?jī)?nèi)滯留的時(shí)間。減少酒量和戒酒。一些西方國(guó)家研究證明，有飲酒習(xí)慣的婦女比不飲酒的婦女易發(fā)生乳腺癌。有乳腺癌家族史的婦女，除了堅(jiān)持自我查體，還應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行較全面的檢查。11乳腺癌的化學(xué)治療12哪些病人需要化療？輔助手術(shù)治療，如術(shù)前或術(shù)后，也可單獨(dú)應(yīng)用腫瘤體積大或進(jìn)展期淋巴結(jié)或身體其他部位轉(zhuǎn)移基因及受體檢測(cè)不良者 13何時(shí)進(jìn)行化療？14化療方式口服通過(guò)手或前臂靜脈點(diǎn)滴局部插管化療 15插管化療示意圖A ：管子端口 B ：導(dǎo)管C ：鎖骨下靜脈D ：上腔靜脈E ：肺靜脈F ：主動(dòng)脈 G ：心臟16化療目的治愈腫瘤殺死手術(shù)未完全切除的腫瘤細(xì)胞減輕癥狀，如疼痛在一段時(shí)間內(nèi)控制

4、腫瘤生長(zhǎng)，使病情緩解17化療的副作用疲勞 惡心、嘔吐 沒(méi)有食欲 脫發(fā) 口腔潰瘍 月經(jīng)周期改變?nèi)菀赘腥?8如何處理化療的副反應(yīng)？（1）惡心、嘔吐服用一些治療惡心的藥物少量多餐進(jìn)食慢一些吃飯時(shí)聽(tīng)一些輕松舒緩的音樂(lè)，可轉(zhuǎn)移注意力。讓別人幫您煮飯19如何處理化療的副反應(yīng)？（2）感染經(jīng)常洗手注意飲食衛(wèi)生，盡量吃煮熟的食物。避免與患病的人接觸，如感冒患者監(jiān)測(cè)自己的體溫，及早發(fā)現(xiàn)感染。不要去人多擁擠的地方20如何處理化療的副反應(yīng)？（3）腹瀉或便秘多喝水或進(jìn)食流質(zhì)飲食多吃一些容易消化的食物，如面條、粥、饅頭等。便秘者可多吃高纖維食物，水果和蔬菜及粗糧。21如何處理化療的副反應(yīng)？（4）脫發(fā)將頭發(fā)剪短，減少梳頭時(shí)

5、對(duì)頭發(fā)的牽拉。戴帽子、戴假發(fā)或頭巾。整理頭發(fā)時(shí)，動(dòng)作要輕柔，不要使用染發(fā)劑、發(fā)膠或燙發(fā)22如何處理化療的副反應(yīng)？口腔潰瘍飯后刷牙，使用軟毛牙刷每次刷牙后用溫鹽水漱口（一杯水中加半湯匙鹽）不要用含酒精的漱口液疼痛嚴(yán)重時(shí)，可含些碎冰減輕疼痛。23如何處理化療的副反應(yīng)？（5）貧血和疲勞不要勉強(qiáng)自己，有些事情可以留給其他人做勞逸結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步睡眠充足，睡覺(jué)前泡個(gè)熱水澡或聽(tīng)一些輕松、愉快、舒緩的音樂(lè)，有利于舒解疲勞和睡眠24如何處理化療的副反應(yīng)？（6）出血避免接觸尖銳或鋒利的物體。盡量不要參加有可能發(fā)生身體沖撞的活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。不要挖鼻，鼻腔干燥時(shí)可滴一些油劑或涂軟膏。25出現(xiàn)下列問(wèn)題時(shí)，請(qǐng)立即通知

6、醫(yī)生？出現(xiàn)感染的征象，如發(fā)熱、咳嗽、 喉嚨痛、寒戰(zhàn)胸痛和呼吸困難出血不止持續(xù)嘔吐或腹瀉26乳腺癌的內(nèi)科專業(yè)治療乳腺癌的發(fā)病率在上升，但死亡率卻在下降，目前認(rèn)為主要與早期診斷和綜合治療的進(jìn)步，特別是術(shù)后輔助治療的進(jìn)步有關(guān)。各期乳腺癌的治療原則：I期 手術(shù)治療為主，目前趨向于保乳手術(shù)+放療。對(duì)具有高危復(fù)發(fā)傾向的患者可考慮術(shù)后輔助化療，如腫瘤負(fù)荷大，脈管瘤栓，激素受體陽(yáng)性，基因檢測(cè)（HER2+）。27II期 先手術(shù)，再根據(jù)術(shù)后病理及臨床情況進(jìn)行輔助化療；對(duì)于腫塊較大，有保乳傾向的患者，可考慮新輔助化療。對(duì)于部分腫塊大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多的可選擇性做放療。28III期 新輔助化療后再行手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理

7、及臨床情況給予化療、放療。I期、II期、III期患者，如果激素受體陽(yáng)性，應(yīng)在化、放療后給予內(nèi)分泌治療。對(duì)于HER2陽(yáng)性的患者，根據(jù)具體情況給予赫賽汀或拉帕替尼等分子靶向治療。29IV期 以內(nèi)科治療為主的綜合治療。包括全身化療，內(nèi)分泌治療，分子靶向治療，局部治療（手術(shù)、放療、刀等），癌痛的控制和并發(fā)癥的處理以及最好的支持治療（BSC） 。30早期乳腺癌的術(shù)后輔助治療31淋巴結(jié)狀態(tài)與輔助化療方案的選擇淋巴結(jié)陰性：術(shù)后輔助化療僅對(duì)30%的患者可能受益。影響的因素有那些呢？32七大危險(xiǎn)因素1. 患者年齡小于35歲2. 腫瘤直徑大于3. 核分裂為III級(jí)4. 脈管瘤栓5. ER陰性6. HER-2基因高

8、表達(dá)7. S期細(xì)胞比例明顯增加33淋巴結(jié)陰性患者的內(nèi)分泌治療對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低的患者，要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)-受益分析是否給予內(nèi)分泌治療?？紤]因素 ：1、是否能降低最初10年復(fù)發(fā)率2、保乳術(shù)后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)3、發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌4、內(nèi)分泌治療的副作用34早期、淋巴結(jié)陽(yáng)性患者輔助化療的方案選擇淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，即使是內(nèi)分泌反應(yīng)腫瘤，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍很高，且在腫瘤內(nèi)存在內(nèi)分泌耐藥性克隆，故一般應(yīng)考慮化療。35 無(wú)論是絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后，化療均可受益，但絕經(jīng)前患者更為顯著。目前公認(rèn)，對(duì)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的絕經(jīng)前患者，化療是首選的治療手段。36化療藥物與方案的選擇目前普遍采用的是含蒽環(huán)類藥物的AC、CAF、CMF。臨床試驗(yàn)證明：含

9、紫杉類的方案能使患者更多受益。目前一般認(rèn)為，對(duì)于ER陰性等高?；颊?，可以考慮含紫杉醇的聯(lián)合化療方案，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)（大于3個(gè)的呢？）的患者，含TXT的方案優(yōu)于不含TXT的方案。37早期、術(shù)后內(nèi)分泌治療化療結(jié)束后再給予內(nèi)分泌治療比同時(shí)效果好，一般5年，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間未必能增加療效，且容易導(dǎo)致第二腫瘤的發(fā)生（子宮內(nèi)膜癌）對(duì)絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性的高危復(fù)發(fā)患者，可給予手術(shù)或藥物去勢(shì)，常用藥物是促黃體生成素釋放激素（LHRH）類似物：戈舍瑞林，相對(duì)于手術(shù)和化療而言，其療效較好，且毒性較低。38早期、HER-2陽(yáng)性患者的輔助治療HER-2過(guò)度表達(dá)見(jiàn)于20%-30%的乳腺癌患者，提示對(duì)CMF方案和TAM耐藥，

10、患者預(yù)后差，對(duì)于該組患者，考慮使用蒽環(huán)類藥物的聯(lián)合方案。赫賽汀與化療聯(lián)合增加心臟毒性，可化療后給予赫賽汀單藥治療。（用多少周？）39早期、輔助化療期限低危患者給予6周期CMF或4周期AC方案。高?；颊呓o予6周期含蒽環(huán)類或紫杉類方案輔助化療。延長(zhǎng)化療時(shí)間并不能提高療效，反而增加了不良反應(yīng)和治療費(fèi)用。40術(shù)前、新輔助化療一般是在手術(shù)前給予2-4周期化療，然后在手術(shù)或放療。新輔助化療與輔助化療方案基本相同。含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療優(yōu)于CMF方案；加用或序用紫杉類藥方案優(yōu)于AC方案。41新輔助化療的適應(yīng)癥1、局部晚期？乳腺癌2、原發(fā)腫瘤較大的浸潤(rùn)性癌，而患者有保乳意向，先化療使腫瘤明顯縮小，再行保乳手術(shù)的綜

11、合治療。3、對(duì)原發(fā)腫瘤較大或腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，以及有高危復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者，新輔助化療可作為輔助化療的一個(gè)選擇。？42新輔助化療的理論優(yōu)點(diǎn)1、消滅微小轉(zhuǎn)移灶2、有可能防止耐藥細(xì)胞株的形成？3、縮小腫瘤，降低分期，增加保乳機(jī)會(huì)4、觀察對(duì)所給化療藥物，化療方案是否敏感、有效；并為進(jìn)一步選擇治療方法和判斷預(yù)后提供依據(jù)。5、降低腫瘤細(xì)胞的活力，減少遠(yuǎn)處播散的機(jī)會(huì)。43晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌（MBC）的治療MBC的治療較為困難，應(yīng)用已知的常規(guī)手段（化療和內(nèi)分泌治療）一般不可治愈，治療后的MST為2-3年。但仍有部分患者，特別是ER陽(yáng)性，無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者經(jīng)合理治療后生存較長(zhǎng)時(shí)間，并維持較好的生活質(zhì)量，少數(shù)患者甚至

12、可長(zhǎng)期生存。然而，對(duì)多數(shù)患者的治療目的仍是緩解癥狀，延長(zhǎng)高質(zhì)量的生存期。45MBC內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療比化療的毒性低，且療效好，故對(duì)MBC患者一般首選內(nèi)分泌治療。46MBC內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥具有以下特點(diǎn)的可首選內(nèi)分泌治療：年齡35歲輔助治療后DFS2年骨和軟組織轉(zhuǎn)移無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移ER和或PR陽(yáng)性的患者47MBC內(nèi)分泌治療的治療原則對(duì)絕經(jīng)前MBC 患者，傳統(tǒng)的有效治療方法是去勢(shì)術(shù)（手術(shù)、放療），近來(lái)被藥物代替，如應(yīng)用戈舍瑞林。他莫昔芬也有效。對(duì)絕經(jīng)后MBC患者，常選用芳香化酶抑制劑。聯(lián)合用藥的療效并不優(yōu)于單藥。內(nèi)分泌治療起效慢，常常藥服藥2-3個(gè)月才能見(jiàn)到腫瘤縮小，所以，如果腫瘤無(wú)明顯進(jìn)展，有

13、必要至少服藥16周后再評(píng)價(jià)療效。內(nèi)分泌治療的療效受腫瘤轉(zhuǎn)移部位（軟組織和骨轉(zhuǎn)移鼻內(nèi)臟轉(zhuǎn)移效果好）和受體狀況等因素影響。48對(duì)于絕經(jīng)前的年齡較小，不想去勢(shì)治療的，可給予TAM治療但若此類患者TAM治療后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，轉(zhuǎn)成AI治療時(shí)，應(yīng)加上LHRH。49MBC的內(nèi)分泌治療月經(jīng)狀況 治療藥物絕經(jīng)前戈舍瑞林（諾雷德）絕經(jīng)后芳香化酶抑制劑各種年齡他莫昔芬 孕激素 波尼松 睪丸素50各種內(nèi)分泌藥物的作用機(jī)制51MBC的化學(xué)治療適應(yīng)癥:病變發(fā)展迅速有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移DFS2cm，病理分級(jí)23級(jí)、有腫瘤周邊血管侵犯、HER-2基因過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增、ER（-）、年齡小于35歲。53非含蒽環(huán)類化療方案：CMF方案療

14、效相對(duì)較差，為何保留呢？哪些患者需要使用CMF方案做輔助治療呢？CMF方案：療效肯定，不良反應(yīng)小，患者耐受性好，治療經(jīng)費(fèi)較少。臨床上對(duì)于年齡較大，病期較早，低危，有其他重要器官疾病，如心臟疾病，及治療經(jīng)費(fèi)較困難者。54含蒽環(huán)類化療方案：專家共識(shí)：除有禁忌證外，含蒽環(huán)類化療方案適用于所有需輔助化療的乳腺癌患者。ACECFACFEC,國(guó)內(nèi)還有THP一般推薦ADM50-60mg/m2,EPI90-100mg/m2THP使用劑量應(yīng)相同于 ADM.55含紫杉類化療方案：含紫杉類方案療效在一定程度上受激素受體狀態(tài)的影響，但在受體陰性患者中產(chǎn)生了更多的效益。56輔助化療的關(guān)鍵點(diǎn)1、CMF方案、含蒽環(huán)類化療方

15、案、含紫杉類方案均為乳腺癌術(shù)后的常規(guī)化療方案。2、CMF方案主要使用于不適合使用蒽環(huán)類、紫杉類的患者。3、含蒽環(huán)類化療方案（AC、CAF）仍是乳腺癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案。4、含紫杉類化療方案更適合中高危患者以及由于蒽環(huán)類易引發(fā)心臟毒性增加的患者。57如何選擇內(nèi)分泌治療方案？絕經(jīng)前的激素受體陽(yáng)性患者選用雌激素受體拮抗劑目前已得共識(shí)。絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性患者的AIs選擇有不同的方法，給臨床帶來(lái)一定的困難。58內(nèi)分泌治療的關(guān)鍵點(diǎn)1、TAM是絕經(jīng)前乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。2、芳香化酶抑制劑對(duì)絕經(jīng)后乳腺癌患者已顯現(xiàn)更好的療效。3、芳香化酶抑制劑最佳的使用方法及時(shí)期目前還不清楚。（同時(shí)？or化療后？）4

16、、現(xiàn)臨床使用的幾種芳香化酶抑制劑之間的療效差異目前還不清楚。59內(nèi)分泌治療原則手術(shù)或放療去勢(shì)后內(nèi)分泌治療的藥物選擇：選擇芳香化酶抑制劑或？來(lái)曲唑、阿那曲唑治療后復(fù)發(fā)，選擇依西美坦。吃多久TAM后再給予芳香化酶抑制劑？60乳腺癌與內(nèi)分泌內(nèi)分泌系統(tǒng)激素乳腺癌61乳腺癌內(nèi)分泌治療的近年發(fā)展1896年 卵巢切除 .1971年 發(fā)現(xiàn)雌激素受體 (ER)指導(dǎo)內(nèi)分泌治療1973年 TAM 上市 成為標(biāo)準(zhǔn)治療1981年 第一代 AI： 氨魯米特 1992年 第二代 AI： 福美坦1996年 第三代 AI：來(lái)曲唑（弗?。?TAM 受到極大挑戰(zhàn)62全球乳腺癌內(nèi)分泌治療現(xiàn)況抗腫瘤藥物市場(chǎng)占有率%63內(nèi)分泌療法的作用

17、機(jī)理 去除雌激素對(duì)腫瘤細(xì)胞的刺激內(nèi)分泌治療減少卵巢或外周組織生成雌激素阻斷雌激素與腫瘤細(xì)胞的結(jié)合雌激素腫瘤細(xì)胞增殖雌激素受體拮抗劑:TAM芳香化酶抑制劑:FEMARALH-RH類似物 孕激素64A：雌激素受體B：雌激素C：雌激素輔助蛋白D：細(xì)胞核E：細(xì)胞內(nèi)的 DNA (遺傳物質(zhì))雌激素與乳腺癌腫瘤細(xì)胞復(fù)制增生65雌激素的來(lái)源卵巢其他組織如腎上腺皮質(zhì)醛固酮皮質(zhì)類固醇雄烯二酮雌二醇芳香化酶+66乳腺癌內(nèi)分泌治療的療效患者的月經(jīng)狀態(tài)；乳腺癌細(xì)胞是否依賴激素，即雌、孕激素受體情況；全身狀況；其他生物學(xué)標(biāo)記物與下列因素有關(guān)：67雌孕激素狀態(tài)與內(nèi)分泌治療療效的關(guān)系908070605040302010078

18、104545% 緩解率ER(+)PR(+)ER(-)PR(-)ER(+)PR(-)ER(-)PR(+)681、雌激素受體拮抗劑2、LH-RH類似物3、孕激素類4、芳香化酶抑制劑常用內(nèi)分泌治療藥物69A：雌激素受體B：他莫昔芬C：雌激素輔助蛋白D：他莫昔芬輔助蛋白E：細(xì)胞核F：細(xì)胞內(nèi)的 DNA (遺傳物質(zhì))雌激素受體拮抗劑作用機(jī)理競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體與雌激素競(jìng)爭(zhēng)腫瘤細(xì)胞上的雌激素受體，避免對(duì)腫瘤的刺激。抑制腫瘤生長(zhǎng)70常用雌激素受體拮抗劑他莫昔芬（一線治療藥物）副作用潮紅惡心陰道分泌物陰唇瘙癢月經(jīng)失調(diào)子宮內(nèi)膜增生絕經(jīng)前后婦女71LHRH類似物孕激素類藥物L(fēng)HRH類似物孕激素類藥物腫瘤細(xì)胞刺激減少作用機(jī)理垂體前葉LHRH受體抑制卵巢分泌雌激素抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)抑制卵巢分泌雌激素，降低對(duì)腫瘤細(xì)胞的刺激72LHRH類似物和孕激素類藥物戈瑞舍林 二線治療絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期婦女副作用潮紅、性欲減低甲地孕酮 二線治療絕經(jīng)前、后患者 副作用肥胖浮腫乳痛血壓升高陰道出血血栓性疾病73芳香化酶抑制劑作用機(jī)理（1）抑制芳香化酶活性雄激素雌激素腫瘤細(xì)胞刺激減少74芳香化酶抑制劑作用機(jī)理（二）特異抑制芳香化酶對(duì)醛固酮、皮質(zhì)醇沒(méi)影響快速穩(wěn)定降低雌二醇及雌酮水平 腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)類固醇醛固酮雄烯二酮雌二醇抑制