醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：支氣管哮喘2

1、支 氣 管 哮 喘 (Bronchial asthma)1第1頁，共64頁。病例男性，16歲，1年內(nèi)胸悶伴喘息發(fā)作3次，再次發(fā)作就診既往春秋季易出現(xiàn)反復(fù)胸悶，運(yùn)動后明顯；經(jīng)常鼻子、眼睛癢，晨起噴嚏 ，平時(shí)易感冒，曾多次患支原體肺炎，幼年時(shí)有濕疹病史對芒果過敏其父親有哮喘史查體：兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音第2頁，共64頁。檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)： WBC：7.9*109/L ， N：65%， EOS：4.9%胸片：未見異常心電圖：正常過敏原：塵螨（+），花粉（+），芒果（+）第3頁，共64頁。肺功能檢查輕度阻塞性通氣功能障礙（FEV1 2.21L,74.8%;FEV1/FVC64.73%）支氣管舒張

2、試驗(yàn)陽性，F(xiàn)EV1增加740ml,FEV1 33.7%第4頁，共64頁。診斷 支氣管哮喘 診斷依據(jù)？第5頁，共64頁。定義 由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，出現(xiàn)可逆性氣流受限。 臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶、咳嗽。（哮喘是異質(zhì)性疾病） 6第6頁，共64頁。流 行 病 學(xué)全世界哮喘患者約3億，中國3千萬哮喘患者各國兒童患病率030我國兒童患病率35兒童 成人，男女相近發(fā)達(dá)國家 發(fā)展中國家，城市 農(nóng)村40患者有家族史各國發(fā)病率呈上升趨勢7第7頁，共64頁。病 因一、遺傳因素 1.多基因遺

3、傳：氣道高反應(yīng)性基因、調(diào)控IgE基因、 變應(yīng)性相關(guān)基因 2.家系調(diào)查 3.變應(yīng)性體質(zhì)二、環(huán)境因素 吸入物：塵螨、花粉、真菌、氨氣等 病原體、食物、藥物、氣候變化、運(yùn)動、妊娠 8第8頁，共64頁。發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)學(xué)說神經(jīng)-受體失衡機(jī)制氣道炎癥學(xué)說其他9第9頁，共64頁。一、變態(tài)反應(yīng)過程 變應(yīng)原 T細(xì)胞 Th2 IL-4,IL-5,IL-10,IL-13 變應(yīng)原 IgE與肥大細(xì)胞、 平滑肌收縮再次接觸 嗜堿粒細(xì)胞的IgE受體結(jié)合 釋放介質(zhì) 粘液分泌 血管通透性 炎性細(xì)胞浸潤B細(xì)胞IgEAPC激活激活Th110第10頁，共64頁?？乖捶只疶細(xì)胞Th-0IL-12 (-)Th-2應(yīng)答IL-4,13

4、IL-9,4 IL-3 IL-3,5;GMCSF哮喘發(fā)病機(jī)制樹突狀細(xì)胞Th-1應(yīng)答（IFN-，淋巴毒素，IL-2）IL-12 (+)細(xì)胞免疫和中性粒細(xì)胞性炎癥IgE肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞嗜酸細(xì)胞炎癥介質(zhì)如組胺，前列腺素，白三烯，酶等氣道高反應(yīng)性氣道阻塞哮喘癥狀（-）11第11頁，共64頁。二、神經(jīng)-受體失衡 膽堿能神經(jīng) 迷走神經(jīng)興奮 腎上腺素能神經(jīng) 2腎上腺素能受體低下 非腎上腺能非膽堿能神經(jīng)（NANC）失衡12第12頁，共64頁。三、氣道炎癥學(xué)說氣道炎癥反應(yīng)過程 Th2 細(xì)胞因子 炎癥細(xì)胞在氣道浸潤聚集 炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子 氣道反應(yīng)性增高 氣道平滑肌收縮 黏液分泌增多 血管滲出增多 釋放13第13

5、頁，共64頁。氣道重塑 細(xì)胞因子 內(nèi)皮素1 刺激因素 基質(zhì)金屬蛋白酶 TGF- 氣道上皮細(xì)胞上皮下成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞氣道重塑14第14頁，共64頁。氣道高反應(yīng)性（哮喘共同病理生理）15第15頁，共64頁。其他因素感染藥物運(yùn)動遺傳胃食道反流心理因素16第16頁，共64頁。環(huán) 境 因 素遺 傳 易 感 個(gè) 體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣 道 炎 癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥 狀 性 哮 喘17第17頁，共64頁。病 理病理特點(diǎn)：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥肉眼：支氣管壁增厚、粘膜充血、粘液栓、肺不 張、肺氣腫鏡下：炎性細(xì)胞浸潤、粘

6、膜充血水腫、分泌物潴 留、纖毛上皮剝離、基底膜暴露、分泌腺 增生、平滑肌肥厚、上皮細(xì)胞下纖維化，基 底膜增厚（氣道重塑）18第18頁，共64頁。臨 床 表 現(xiàn)一、病史 過敏史、家族史、發(fā)作季節(jié)性二、癥狀 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、 發(fā)作性胸悶、咳嗽、 夜間多發(fā)作 經(jīng)治療或自行緩解 咳嗽變異性哮喘：咳嗽為唯一癥狀 運(yùn)動性哮喘：運(yùn)動誘發(fā) （緩解期可無任何癥狀）19第19頁，共64頁。三、體征 肺過度充氣、廣泛哮鳴音、呼吸音延長 心率快、奇脈、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、 神志改變 發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)（寂靜肺） 非發(fā)作時(shí)可無體征20第20頁，共64頁。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查1.血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞

7、增高，IgE增高2.痰和呼出氣檢測：嗜酸粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓、哮喘珠 FENO升高3.肺功能： 通氣功能檢測： 阻塞性通氣功能阻礙 （FEV1下降， FEV1/FVC%下降， 呼氣峰流速下降， 殘氣增加，肺總量增加） 彌散正常 可逆性、晝夜波動、 緩解期可正常 21第21頁，共64頁。支氣管激發(fā)試驗(yàn)： FEV1下降20，陽性 PD20-FEV1，PC20-FEV1判斷氣道高反應(yīng)程度支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：陽性 FEV1增加12%，且 絕對值增加200mlPEF及其變異率： 2022第22頁，共64頁。4.動脈血?dú)猓?PaO2 PaCO2 pH 重癥PaO2 PaCO2 pH 非發(fā)作期可正常5.胸片

8、：肺過度充氣，肺紋理增生 肺不張，氣胸，縱隔氣腫（嚴(yán)重發(fā)作時(shí)）6.變應(yīng)原檢測： 體外特異性IgE檢測 皮膚變應(yīng)原試驗(yàn) 23第23頁，共64頁。診 斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.癥狀：反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、咳嗽， 2.體征：發(fā)作時(shí)哮鳴音 3.癥狀和體征可經(jīng)治療或自行緩解 4.除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽。 5.不典型病人應(yīng)有下列三項(xiàng)中一項(xiàng)陽性： 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性（吸解痙藥后FEV1增加12 以上，絕對值增加200ml） 峰流速（PEF）晝夜波動率20 24第24頁，共64頁。分型（表型）運(yùn)動性哮喘阿司匹林哮喘職業(yè)性哮喘 .25第25頁，共64頁。分期及分級分期 急

9、性發(fā)作期 、 慢性持續(xù)期、 （臨床緩解期） 26第26頁，共64頁。慢性持續(xù)期 病情嚴(yán)重度分級 控制水平分級27第27頁，共64頁。病情嚴(yán)重度分級間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)28第28頁，共64頁。臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（或最少）每周2次任何1周出現(xiàn)3項(xiàng)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（或最少）每周2次肺功能（PEF或FEV1）正?；蚪咏?000ug/d）可能會出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能 抑制、骨質(zhì)疏松聯(lián)合用藥：加長效2受體激動劑 白三烯受體拮抗劑 控釋茶堿 37第37頁，共64頁?？诜簭?qiáng)的松 急性加重短期使

10、用靜脈：甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、 地塞米松（慎用） 重度或嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)使用 早期、足量、短期使用 劑量個(gè)體化 全身副作用大38第38頁，共64頁。2受體激動劑 作用機(jī)制： 作用于呼吸道平滑肌的2受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。39第39頁，共64頁。劑型：短效（沙丁胺醇、特布他林） 長效（福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅） 吸入：MDI、干粉劑、霧化吸入 首選 優(yōu)點(diǎn)：起效快、用量少、副作用小 口服：緩釋型可用于控制夜間癥狀 靜脈：用于重度急性發(fā)作（很少用） 貼劑：透皮吸收，妥洛特羅（控制夜間癥狀）40第40頁，共64頁。不良反應(yīng)：心悸、骨骼

11、肌震顫 長期應(yīng)用可引起受體功能下調(diào)、 氣道反應(yīng)性增高不能單獨(dú)使用，應(yīng)與抗炎藥聯(lián)合使用41第41頁，共64頁。白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，拮抗白三烯導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，緩解氣道炎癥?？诜?，可單用與輕度哮喘或與其他控制藥物聯(lián)合使用安全性好，使用方便。42第42頁，共64頁。茶堿類作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，cAMP 抗腺苷受體、抗炎作用 劑型：短效、控釋 口服、靜脈 付作用：胃腸道、心血管、神經(jīng)系 血濃度監(jiān)測：安全有效濃度：615ug/ml 藥物相互作用43第43頁，共64頁。 作用機(jī)制：M受體拮抗劑，降低迷走神經(jīng)興奮性 劑型：吸入（異丙托溴胺、噻托溴銨） 付作用：口苦

12、口干 聯(lián)合用藥：協(xié)同作用抗膽堿藥物44第44頁，共64頁?？笽gE治療抗IgE單克隆抗體45第45頁，共64頁。變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）皮下注射舌下含服46第46頁，共64頁。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）長效2受體激動劑（LABA）ICS+LABA聯(lián)合治療白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長效2受體激動劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質(zhì)激素速效吸入2受體激動劑全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物 緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物 GINA Revised2006 47哮喘治療藥物第47頁，共64頁。哮喘非急性發(fā)

13、作期的治療長期治療方案的確定48第48頁，共64頁。 癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔49第49頁，共64頁。根據(jù)哮喘控制水平選擇合適的治療方案治療級別白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）中高劑量ICS長效2激動劑低劑量ICS長效2激動劑低劑量ICS增加1種 或1種以上增加1種 或1種以上選擇1種選擇1種控制治療方案低劑量ICS緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑按需使用速效2激動劑 按需使用速效2 激動劑 哮喘教育環(huán)境控制13524GINA Revised2006 50

14、第50頁，共64頁。以“達(dá)到并維持哮喘臨床控制”為目標(biāo)的哮喘治療治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平哮喘治療模式：評估、治療、監(jiān)測GINA2006指南強(qiáng)調(diào)，根據(jù) 臨床控制狀況進(jìn)行哮喘治療，而不是根據(jù)患者的哮喘嚴(yán)重程度分級進(jìn)行哮喘治療GINA Revised2006 51第51頁，共64頁。治療級別降級升級STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5控制部分控制未控制急性加重控制水平維持并尋求最低控制治療級別考慮升級治療以達(dá)到哮喘控制（或維持原治療）升級治療直至達(dá)到哮喘控制按急性加重治療治療措施降級升級以“達(dá)到并維持哮喘臨床控制”為目標(biāo)的哮喘治療調(diào)整治療原則GINA Rev

15、ised2006 52第52頁，共64頁。急性發(fā)作期的治療目的： 盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。53第53頁，共64頁。急 性 發(fā) 作 期 (急性發(fā)作)治 療 輕度 中度 重度、危重2受體激動劑 短效吸入 短效吸入 射流霧化吸入 口服控釋 霧化吸入 靜滴 口服控釋茶堿類 口服控釋 靜注 靜注 靜滴 靜滴抗膽堿類 吸入 吸入 霧化吸入糖皮質(zhì)激素 吸入 增加吸入 靜滴 口服LT拮抗劑 加用 加用 氧療、機(jī)械通氣54第54頁，共64頁。危 重 哮 喘 的 處 理一、控制誘因 接觸激發(fā)因子、感染、脫水、酸中毒、分泌物潴留、腎上腺皮質(zhì)功能減低二、控制并

16、發(fā)癥 呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫三、呼吸支持 氧療、機(jī)械通氣、人工氣道55第55頁，共64頁。哮 喘 的 管 理 和 教 育提高療效，減少急性發(fā)作，提高生活質(zhì)量的重要措施56第56頁，共64頁。教育內(nèi)容 1.使病人相信通過治療哮喘可以完全控制 2.誘發(fā)因素 3.哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制 4.熟悉發(fā)作先兆和處理 5.學(xué)會自行監(jiān)測病情和病情判定（峰流速、哮喘日記） 6.學(xué)會哮喘發(fā)作的急救處理 7.了解藥物作用機(jī)制、劑量、不良反應(yīng) 8.掌握吸入技術(shù) 9.什么情況應(yīng)去醫(yī)院就診 10.與醫(yī)生共同制定長期管理方案57第57頁，共64頁。 1.與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系 2.肺功能監(jiān)測 3.避免和控制激發(fā)因素 4.制定長期管理方案 5.制定發(fā)作期處理方案 6.長期定期隨訪管理內(nèi)容58第58頁，共64頁。哮喘管理成功的目標(biāo) 1.控制癥狀 2.控制發(fā)作和就診 3.恢復(fù)肺功能 4.恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能力