J波綜合征課件

1、J波綜合征: 歷史，現(xiàn)狀與展望Gan-Xin Yan, MD, PhD, FACCDirector of Basic Research, Main Line Health Heart CenterProfessor, Lankenau Institute for Medical Research 第1頁，共33頁。 睡眠與猝死 (Sleep and Death)RicoYan, 一個(gè)深受喜愛的菲尼賓兩棲影視演員, 在他27歲生日兩星期后于2002年3月29日死于睡眠中. 成千上萬他的 “Fans”揮淚與他告別。Sleep is temporary deathDeath is endless s

2、leepSleep is the taste of deathBible: Deathis sleep 第2頁，共33頁。菲尼賓衛(wèi)生部長 Manuel Dayrit 在 RicoYan 死后說：“有這種死亡綜合征的人通常在睡眠中發(fā)出恐怖的吼聲。當(dāng)然，受累總是菲尼賓及其他亞裔健康男人?！痹诜颇豳e首都馬尼拉, 在 1948至1982年期間, 有 722 年輕健康男性死于睡眠中。 當(dāng)?shù)厝朔Q此病為“Bangungut”， 意思是“在睡眠中掙扎與呻吟”。 1982年, 馬尼拉平均10萬人口中每年有26.3個(gè)年輕健康男性死于睡眠中。第3頁，共33頁。此病在日本稱為“Pokers”，在泰國稱為“Lai Ta

3、i”，都意指“睡眠中猝死”。在泰國某些地區(qū)(與馬尼拉相似），平均10萬人口中每年有26個(gè)年青健康男人死于睡眠中。 在1981至1997年期間, 超過5000泰國男性死于該疾病;上世紀(jì)80年代，美國疾病控制中心(CDC)收到大約120例東南亞男性難民心源性猝死的報(bào)告。死者多在夜間死亡，尸解證實(shí)無器質(zhì)性心臟病。第4頁，共33頁。當(dāng)?shù)厝讼嘈胚@是寡婦鬼在半夜三更攝取了年輕男性的靈魂。因此， 許多當(dāng)?shù)氐哪贻p男人穿著女人的衣服睡覺，試圖迷惑寡婦鬼而免于其靈魂被攝取 第5頁，共33頁。問答題1: 為什么在睡眠中， 男人比女人更易于猝死?“小男人：我要在半夜三更時(shí)挖走你的的靈魂”寡婦鬼說；男人更容易患睡眠呼吸

4、暫停綜合征 (sleep apnea)；男人心室外膜動(dòng)作電位比女人的 “粗糙”, 有一個(gè)很深的“切跡” (notch)；男人睡眠時(shí)易于發(fā)生心動(dòng)過緩, 所以容易導(dǎo)致長QT 綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 第6頁，共33頁?；A(chǔ)與臨床研究解開了“睡眠猝死”之迷J波綜合征 (J-Wave Syndromes)Brugada綜合征原發(fā)性室顫 過早復(fù)極綜合征 第7頁，共33頁。1984年， Otto 等人報(bào)道3例在睡眠時(shí)發(fā)生室顫亞裔男人的心電特征: ST段抬高 (figure 1), 及J波 (figure 2); 奎尼丁但不是普魯卡因胺可抑制室顫 (Otto, et al. Annals of Intern

5、al Medicine 1984; 100:45-47)上世紀(jì)80年代： J波綜合征的早期認(rèn)識(shí)J wave兩個(gè)重要發(fā)現(xiàn)：(1) 心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)顯示顯著的J波；(2) 奎尼丁抑制室顫.第8頁，共33頁。問答題 2:鈉通道阻滯劑如普魯卡因胺及氟卡胺 可用于診斷(不是治療)隱匿 (concealed) J波綜合征的患者. 為什么奎尼丁(也是鈉通道阻滯劑之一)可抑制J波綜合征患者的室顫呢?在鈉通道阻滯劑中，奎尼丁延長動(dòng)作電位時(shí)程最顯著;在鈉通道阻滯劑中,奎尼丁抑制瞬時(shí)外向鉀電流（Ito);在鈉通道阻滯劑中,奎尼丁抑制 IKs;在鈉通道阻滯劑中,奎尼丁抑制 IKr.第9頁，共33頁。20世紀(jì)80年代后期

6、: Antzelevitch 與他的同事提出了J波產(chǎn)生的假設(shè). 他們認(rèn)為心室外膜動(dòng)作電位常表現(xiàn)為明顯的“切跡”，即有一個(gè)峰和穹隆，這主要產(chǎn)生于瞬時(shí)外向鉀電流（Ito）。這個(gè)“切跡”在心電圖上可能表現(xiàn)為 J波。Litovsky and Antzelevitch: Circ Res 1988;62:116-126第10頁，共33頁。1992年, Brugada 兄弟首先描述8例反復(fù)暈厥及心室纖維顫動(dòng)引起猝死的病人. 這些病人沒有顯著的心臟結(jié)構(gòu)改變，但心電圖V1 to V3 導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為 “ 右束支傳導(dǎo)阻滯 ” 及ST段抬高。Accentuated J wave instead of RBBB 19

7、92年:Brugada兄弟的重要發(fā)現(xiàn)第11頁，共33頁。1994-1995: 原發(fā)性室顫及Brugada綜合征的基礎(chǔ)研究第12頁，共33頁。1996: J波的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)的證實(shí)及Brugada綜合征的首次提出Yan and Antzelevitch: Circulation 1996; 93: 372-379 心室外膜動(dòng)作電位常表現(xiàn)為明顯的“切跡”，即有一個(gè)峰和穹隆，這主要產(chǎn)生于瞬時(shí)外向鉀電流（Ito）。而心室內(nèi)膜的瞬時(shí)外向鉀電流（Ito）較小，所以其動(dòng)作電位通常缺乏“切跡”。心室內(nèi)外膜之間動(dòng)作電位的這種差異會(huì)造成心室復(fù)極早期跨室壁電位差，心電圖上表現(xiàn)為J波或J點(diǎn)抬高。 “The idiopat

8、hic J wave has been linked to life-threatening ventriculararrhythmias such as the Brugada syndrome.” 第13頁，共33頁。Canine Left VentricleYan, et al, Circulation 1996; 93:372-379Canine Right VentricleYan,et al, Circulation 1999; 100:1660-1666J波的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)右心室心外膜有較大的由Ito 介導(dǎo)的動(dòng)作電位峰和穹隆 第14頁，共33頁。J波, 2位相折返和R-on-T早搏

9、Aizawa, et al. Am Heart J 1993; 126:1473-4 第15頁，共33頁。2000: 原發(fā)性室顫與Brugada綜合征相關(guān)聯(lián)的早期認(rèn)識(shí)Kalla H, Yan GX et al: JCE 2000:11:95-97 29歲既往健康但睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生室顫的亞裔男性; 各項(xiàng)檢查包括彩超及心導(dǎo)管均正常；J波與ST段隨心率動(dòng)態(tài)性改變:心率緩慢時(shí), J波變大與ST段抬高; 心率加快時(shí)， J波變小與ST段回復(fù)正常. 第16頁，共33頁。J波和ST段的平行改變基礎(chǔ)狀態(tài)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第17頁，共33頁。2003: J波與ST段抬高機(jī)制的探討Yan, et al JACC 2003; 4

10、2:402-409 第18頁，共33頁。Yan, et al JACC 2003; 42:402-409 過早復(fù)極綜合征: ST段抬高是由于Ito介導(dǎo)的心室外膜動(dòng)作電位穹隆的部分壓低第19頁，共33頁。J波的電生理特征心外膜Ito介導(dǎo)的動(dòng)作電位切跡在心電圖上表現(xiàn)為J波。 心率緩慢或迷走神經(jīng)增強(qiáng)時(shí), J波變大與ST段抬高; 心率加快或交感神經(jīng)增強(qiáng)時(shí)， J波變小與ST段回復(fù)正常;動(dòng)作電位穹隆的丟失使跨室壁復(fù)極離散度增加，心電圖上表現(xiàn)為ST段抬高，并成為多形性VT和 VF的基質(zhì);心外膜動(dòng)作電位穹隆非均勻性丟失，可通過局部再除極發(fā)生2 位相折返， 產(chǎn)生R-on-T期前收縮，誘發(fā)多形性VT和 VF; 右

11、心室心外膜有較大的由Ito 介導(dǎo)的動(dòng)作電位峰和穹隆;男性心外膜有較大的由Ito 介導(dǎo)的動(dòng)作電位峰和穹隆。第20頁，共33頁。心室外膜動(dòng)作電位穹隆的完全丟失,使跨室壁復(fù)極離散度顯著增加ST段馬鞍型抬高2位相折返少見Ito 大,內(nèi)向電流或外向電流心外膜Ito介導(dǎo)的動(dòng)作電位切跡(在心電圖上表現(xiàn)為J波)心室外膜動(dòng)作電位穹隆的部分壓低,使跨室壁復(fù)極離散度稍有增加Ito 小時(shí)ST段穹隆型抬高2位相折返多見室顫 暈厥或猝死多為良性Brugada綜合征原發(fā)性室顫 過早復(fù)極綜合征J波綜合征第21頁，共33頁。J波綜合征2004-2005: J波綜合征概念的第一次提出Yan G.X., Yao Q.H., Wan

12、g DQ and Cui C.C. ElectrocardiograpghicJ wave and J wave syndrome. Chin J Cardiac Arrhyth 2004;8(6): 360-365 Shu J; Zhu T; Yang L; Cui C; Yan GX: ST-segment elevation in the early repolarization syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, and the Brugada syndrome: cellular and clinical linkage. J

13、.Electrocardiol 2005 38 (4 suppl):26-32Brugada綜合征 原發(fā)性室顫 過早復(fù)極綜合征第22頁，共33頁。J波綜合征過早復(fù)極綜合癥原發(fā)性室顫Brugada綜合征解剖部位左前側(cè)壁左下后壁右心室心外膜Ito密度小中？大J波幅度小中大ST段抬高V4-V6,II, III and aVfV1-V3ST段抬高動(dòng)態(tài)變化心動(dòng)過緩Na+阻滯劑 心動(dòng)過緩Na+阻滯劑心動(dòng)過緩Na+阻滯劑室顫？可能沒有有有奎尼丁效應(yīng)?ST段正常化并抑制室顫ST段正?；⒁种剖翌澔蛲蛔?KCNJ8/KATP?SCN5A,KCNJ8/KATP SCN5A;SCN3B;SCN1B; CACNA1

14、C; CACNB2b KCNE3; GPD1L第23頁，共33頁。毛主席說過：量變到質(zhì)變第24頁，共33頁。J波綜合征: 一個(gè)重要的病例Qi et al. Chin J Cardiol 2004;32 272一位34歲既往健康中國男性以心臟驟停和反復(fù)室顫住院，排除心肌梗死，心臟檢查包括超聲和心導(dǎo)管檢查基本正常。心電圖上幾乎所有導(dǎo)聯(lián)都有明顯的J波和ST段抬高，鑒于目前的診斷和理解，本病例不屬于Brugada綜合征，過早復(fù)極綜合征和原發(fā)性室顫中的任何一種。 第25頁，共33頁。J波綜合征: 一個(gè)重要的病例J waveJ wave +ST J wave +ST Qi et al. Chin J Ca

15、rdiol 2004;32 272有意思的是，一般認(rèn)為不容易引起心律失常的胸前導(dǎo)聯(lián)V2 ， V3 (箭頭)馬鞍形的ST段抬高，卻伴隨著可能為2位相折返的R-on-T早搏。這表明室性早搏并不一定來自右心室。 換句話說，心電圖表現(xiàn)不支持Brugada綜合征。事實(shí)上，ST段抬高在左心導(dǎo)聯(lián)更為明顯。 R-on-T早搏極可能起源于左下后壁。第26頁，共33頁。2008-2009: J波恐慌Hassaguerre et al., N Engl J Med 358:2016-23, 2008J waveJ waveJ waveJ waveNam, Kim, Antzelevitch, N Engl J Me

16、d 358:2078-79, 2008J wave第27頁，共33頁。J波綜合征: 將來的可能研究方向心肌梗死急性期的室顫; 胸壁振蕩綜合征(Commotio Cordis, chest wall blows or impact).第28頁，共33頁。早期心肌缺血時(shí)可以誘發(fā)室顫的R-on-T室性早搏，可以通過Ito介導(dǎo)的2位相折返機(jī)制來產(chǎn)生 Yan GX, et al: Phase 2 reentry as a trigger to initiate ventricular fibrillation during early acute myocardial ischemia. Circulation 2004; 110: 1036-1041 第29頁，共33頁。問答題3:下列哪一個(gè)部位心肌梗死急性期有較高的室顫 (VF)發(fā)生率?左心下壁 左心前壁 左心側(cè)壁第30頁，共33頁。胸壁振蕩綜合征:又是男性的猝死(96%)In Commotio Cordis Registry: 96% cases w