社區(qū)高血壓患健康管理流程教學(xué)課件

1、社區(qū)高血壓患者健康管理流程方法及案例分析高血壓非藥物治療目 錄高血壓的流行病學(xué)高血壓的管理流程高血壓的雙向轉(zhuǎn)診與案例分析一二三四我國(guó)農(nóng)村居民主要疾病死亡率變化我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化為何心腦血管病死亡率居高不下？中美兩國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較血壓高存在的風(fēng)險(xiǎn)高血壓嚴(yán)重危害人群健康我國(guó)人群高血壓流行顯著特點(diǎn):高血壓的三“高”患病率高致殘率高死亡率高高血壓的三“低”知曉率低治療率低控制率低 高血壓防治任務(wù)相當(dāng)艱巨!高血壓非藥物治療目 錄高血壓的流行病學(xué)高血壓的管理流程高血壓的雙向轉(zhuǎn)診與案例分析一二三四 高血壓患者健康管理 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2012年版）的主要內(nèi)容 一

2、服務(wù)對(duì)象 二服務(wù)內(nèi)容 三服務(wù)流程 四服務(wù)要求 五考核指標(biāo) 六附件服務(wù)內(nèi)容篩 查隨訪評(píng)估分類(lèi)干預(yù)篩 查發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素 早期發(fā)現(xiàn)病人控制危險(xiǎn)因素 健康教育！一本規(guī)范 兩張流程圖圖1 高血壓篩查流程圖 篩查管理高危人群 篩查轉(zhuǎn)診可疑患者圖2 高血壓患者隨訪流程圖 隨訪穩(wěn)定期患者，提高依從性 發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診重癥患者 社區(qū)規(guī)范化管理方法 圖1社區(qū)高血壓患者管理初診流程圖圖2社區(qū)高血壓患者管理隨訪流程圖高血壓患者的篩查與管理普通人群的篩查 確診高血壓病例的管理已接受高血壓病例的管理：按規(guī)定隨訪.1.年齡大于35歲的居民;2.有條件的任何成人.1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、

3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高血壓易患人群的篩選正常高值血壓人群(120-139mmHg和/或80-89mmHg)超重和肥胖酗酒高鹽飲食高血壓家族史高血壓高危人群的篩查意識(shí)狀況提示危險(xiǎn)的主訴：劇烈頭痛、視物模糊、劇烈嘔吐、心

4、前區(qū)疼痛、心悸、胸悶、肢體麻木及活動(dòng)障礙；提示危險(xiǎn)的體征：強(qiáng)迫體位、心肺體征、肢體水腫。危險(xiǎn)情況評(píng)估如果有以上危險(xiǎn)情況之一，要立即轉(zhuǎn)診，醫(yī)生在兩周內(nèi)與患者或其家屬聯(lián)系，了解其轉(zhuǎn)診情況。收縮壓180mmHg舒張壓110mmHg緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓180mmHg舒張壓110mmHg繼續(xù)以下步驟。血 壓 評(píng) 估 類(lèi)別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 120 80正常高值 120-139 80-89高血壓 140 90 1級(jí)（輕型） 140-159 90-99 2級(jí)（中型） 160-179 100-109 3級(jí)（重型） 180 110單純收縮期高血壓140 90當(dāng)收縮壓和舒張壓

5、分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。中 國(guó) 高 血 壓 防 治 指 南對(duì)初診居民要詢問(wèn)是否曾在其它醫(yī)院確診過(guò)高血壓；詢問(wèn)居民基本信息：病歷號(hào)，姓名，就診日期等；詢問(wèn)居民近期是否有如下癥狀和體征：頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止等?；颊呋拘畔⑹占X血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病其他疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出糖尿病腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動(dòng)脈疾病視乳頭水腫高脂血癥蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建急、慢性腎炎白內(nèi)障短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭既往疾病信息收集詢問(wèn)患者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI；血壓、視力、

6、眼底；血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原；心電圖、超聲X線檢查等。進(jìn)行一般體格檢查 健 康 常 規(guī) 檢 查說(shuō)明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。 對(duì)于肥胖（BMI24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分 類(lèi)依據(jù)：參考“中國(guó)高血壓診斷治療指南” 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn) 依據(jù)血壓控制情況類(lèi)別：血壓控制滿意 血壓控制差收縮壓140mmHg 且 舒張壓90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血

7、壓患者血壓正常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制滿意 180mmHg收縮壓140mmHg 和（或） 110 mmHg舒張壓90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制不滿意未患高血壓居民定期測(cè)量血壓；可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊(cè)進(jìn)行分類(lèi)管理。處理原則從未被確診為高血壓若收縮壓在120139mmHg之間和（或）舒張壓在8089mmHg之間，告訴患者血壓在這個(gè)

8、程度時(shí)，將來(lái)患高血壓的危險(xiǎn)性較高，要加強(qiáng)對(duì)不良生活方式的改進(jìn)，3月時(shí)隨訪，詢問(wèn)居民的生活方式，進(jìn)行有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)。 若收縮壓低于120mmHg且舒張壓低于80mmHg，告訴居民每年至少監(jiān)測(cè)一次，詢問(wèn)居民的生活方式，進(jìn)行有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)。 既往被確診為高血壓則繼續(xù)原方案治療，3個(gè)月內(nèi)至少隨訪一次；調(diào)整用藥，2周時(shí)隨訪1次向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪處理1-此次血壓控制滿意既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復(fù)查確定轉(zhuǎn)診與否既往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物副作用觀察并發(fā)癥處理2-此次血壓控制差合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小;生活方式

9、的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險(xiǎn)因素;下次隨訪的時(shí)間。有針對(duì)性的健康教育提出改進(jìn)意見(jiàn)共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)處理3-其他告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行處理4-警示個(gè)人一般情況表建立居民個(gè)人健康檔案（若已建，可跳過(guò)此步驟）。年檢表 按照中老年健康管理技術(shù)要求對(duì)患者進(jìn)行較全面體檢， 每年進(jìn)行一次。隨訪表 每次隨訪時(shí)均應(yīng)填寫(xiě)。建立健康檔案高血壓非藥物治療目 錄高血壓的流行病學(xué)高血壓的管理流程高血壓的雙向轉(zhuǎn)診與案例分析一二三四非藥物治療 的意義降低其它心血管危險(xiǎn)因素最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果減少抗高血壓藥物的使用

10、量有效降低血壓2-10mmHg影響血壓的因素3限制鈉鹽4控制飲酒5合理膳食6加強(qiáng)體育鍛煉7保持良好的心態(tài)2減輕體重 對(duì)所有的高血壓患者及高危人群，首先要提供非藥物治療建議：1戒煙戒 煙 2010年5月31日是第二十三個(gè)世界無(wú)煙日活動(dòng)，主題是“性別與煙草抵制針對(duì)女性的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)” 。世界衛(wèi)生組織呼吁全世界所有國(guó)家實(shí)現(xiàn)公共場(chǎng)所100%禁煙。 淮安市也在積極開(kāi)展”創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院“的活動(dòng)，率先要求在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)室內(nèi)環(huán)境的公共場(chǎng)所和辦公室全面禁煙。戒煙的好處8小時(shí)后：血中co水平降至正常；24小時(shí)后：缺血性心臟病發(fā)作的機(jī)會(huì)開(kāi)始減少；48小時(shí)后：受損的神經(jīng)末梢開(kāi)始修復(fù)；2周-3月后：肺功能增加30%；1年后：

11、患冠心病危險(xiǎn)減少1/2；5年后：中風(fēng)機(jī)率與不吸煙者相同；10年后：患肺癌的可能性減少1/2；15年后：因病死亡的機(jī)率與不吸煙者相同；中年以前戒煙可把死亡危險(xiǎn)降至不吸煙水平！戒 煙 策 略策略：宣告，拖延，深呼吸，飲水，做其他事情，打賭，少參加聚會(huì)，扔掉煙灰缸；“戒斷癥狀”：頭暈、口干、咳嗽、多痰、胃腸功能紊亂等。戒煙后第一周最重。戒煙后體重往往會(huì)增加，一般增加2Kg,（戒煙后降低人體新陳代謝，會(huì)吃更多食物來(lái)替代吸煙)。+二、減輕體重 減重對(duì)健康的利益重大，如果普通人群平均體重下降5kg，高血壓患者體重減少10%，則能使糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。 減重目標(biāo)：保持體重指數(shù)（BMI）24kg

12、/m2，男性腰圍85cm，女性腰圍80cm。腰圍為什么重要？因?yàn)檠鼑瑯?biāo)，體重一般均超標(biāo)。減輕體重 1.措施：控制膳食脂肪和熱量的攝入。 增加體力活動(dòng)，增加熱量消耗。 通過(guò)日常最容易實(shí)行的“快步走”15-30分鐘達(dá)到能量消耗50-100千卡，從而達(dá)到維持健康體重，必要時(shí)在專(zhuān)家指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。減輕體重 2.注意事項(xiàng)：BMI在24-27.9 kg/m2者以控制飲食和增加體力活動(dòng)為主，BMI28 kg/m2者上述治療不理想，在醫(yī)生指導(dǎo)下減肥藥治療。 減重速度因人而異，以每周0.5-1kg為宜； 初步減重不超過(guò)原體重15%； 不能以饑餓方法達(dá)到快速減重目的。減輕體重 我國(guó)居民鈉鹽攝入量普遍較多，減

13、少以食鹽為主的高鈉食物是預(yù)防和治療高血壓的重要措施之一。WHO推薦食鹽攝入量為每人每天6g。 （普通啤酒蓋去掉膠墊后，一瓶蓋約為6g）。限制鈉鹽常見(jiàn)高鹽食物含鈉量及折合為食鹽的含量食物名稱(chēng)（100g）折合后的食鹽含量（g）精鹽100.0醬油14.8黃醬9.2郫縣辣醬14.5甜面醬5.4腌芥菜頭18.6腌雪里蕻8.5香腸、臘肉等2.13.8榨菜10.9醬蘿卜17.6（摘自食物成分表，人民衛(wèi)生出版社，1992）1.注意烹調(diào)用鹽：實(shí)行定量化，做到心中有數(shù)。為了減輕減鹽帶來(lái)的口味不適，可改變烹調(diào)方法，如炒菜后放鹽（表面鹽多，口味較咸），或烹調(diào)為以酸甜、辣為主的口味，減少其他高鹽調(diào)味品。不喝剩余菜湯。少

14、食各種咸菜及腌制食品等；2.限制醬油用量：每10g醬油約含食鹽1.5g；3.使用代用鹽：食用低鈉高纖飲食可減少鈉的攝入量，又可補(bǔ)鉀，對(duì)高血壓預(yù)防和治療有利；4.增加副食品總類(lèi)：如新鮮蔬菜、水果、魚(yú)類(lèi)、瘦肉等,少食加工食品，如腌肉，香腸等。減鹽措施 詢問(wèn)居民的飲食習(xí)慣，對(duì)其膳食特性情況進(jìn)行評(píng)估，膳食是否合理、總熱卡是否合理、營(yíng)養(yǎng)素及鹽攝入是否合理，從而提出改進(jìn)意見(jiàn)。對(duì)預(yù)防高血壓而言，也是開(kāi)展工作的重要環(huán)節(jié)。三、合 理 膳 食中國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦膳食比例： 碳水化合物 5565% 脂肪 2025% 蛋白質(zhì) 1520%控制飲酒 限酒 最 好 不 飲 酒！如果飲酒 男性 白酒 1兩/天 葡萄酒 2兩/天

15、啤酒 180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg 有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分鐘 靜脈輸入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）；硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）；有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈滴入。有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平?？梢蓜?dòng)脈夾層的患者：止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mg im）；控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制

16、在100-120mmHg；禁止抗凝治療。 在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下用急救車(chē)立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診科轉(zhuǎn) 出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）3、收縮壓180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg 安靜、吸氧;判斷:1.有無(wú)胸部劇烈撕裂樣疼痛（動(dòng)脈夾層？）; 2.病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好?檢查：心肺體征，有無(wú)奔馬律，雙肺有無(wú)濕性羅音心電圖：檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服開(kāi)搏通12.5mg 三種降壓藥物聯(lián)合使用（其中必須含有利尿藥物）若無(wú)合并癥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊急降壓后可觀察2小時(shí)， 如果經(jīng)上述處理病人無(wú)緩解，或有心腦

17、血管意外的可能性， 應(yīng)當(dāng)立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測(cè)血壓。轉(zhuǎn) 出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入后隨訪按本方案的原則規(guī)律隨訪三、轉(zhuǎn) 入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)） 測(cè)量血壓是高血壓診斷及評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度的主要手段。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)得血壓值。由于血壓有明顯波動(dòng)性的特點(diǎn)，需要于非同日多次反復(fù)測(cè)量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性。血壓的測(cè)定血壓的測(cè)定測(cè)量工具：水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)；袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3；袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm；聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處，聽(tīng)診器胸件 不能壓得太重，不能與袖帶接觸，更不能塞在袖帶下。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相；相隔2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄。 具體操作 病例1王大爺，陪孫子在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)，順便量了下血壓，170/100mmHg。醫(yī)生應(yīng)采取什么措施？ 病例分析1復(fù)查血壓詢問(wèn)既往病史有高血壓，調(diào)整用藥無(wú)高血壓，轉(zhuǎn)診 病例2某女，60歲，退休人員，高血壓病15年，血壓130/70 。因咳嗽半年余，腳踝水腫來(lái)診。如何處理？