日本血吸蟲(chóng)病教學(xué)課件

1、日本血吸蟲(chóng)病Schistosomiasis japonica1解放前的上海市任屯村1950年，上海市1200多名醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)進(jìn)行血防工作2送瘟神綠水青山枉自多， 春風(fēng)楊柳萬(wàn)千條， 華佗無(wú)奈小蟲(chóng)何！ 六億神州盡舜堯。千村薜荔人遺矢， 紅雨隨心翻作浪， 萬(wàn)戶蕭疏鬼唱歌。 青山著意化為橋。 坐地日行八萬(wàn)里， 天連五嶺銀鋤落，巡天遙看一千河。 地動(dòng)三河鐵臂搖。牛郎欲問(wèn)瘟神事， 借問(wèn)瘟君欲何往，一樣悲歡逐逝波。 紙船明燭照天燒。1957年毛主席在上海詢問(wèn)血吸蟲(chóng)病防治情況3寄生于人體的血吸蟲(chóng)埃及血吸蟲(chóng) （Schistosoma haematobium） 1851曼氏血吸蟲(chóng) （Schistosoma man

2、soni） 1902日本血吸蟲(chóng) （Schistosoma japonicum） 1903間插血吸蟲(chóng) （Schistosoma intercalatum） 1934湄公血吸蟲(chóng) （Schistosoma mekongi） 19784概 述日本血吸蟲(chóng)病是日本血吸蟲(chóng)寄生在門靜脈系統(tǒng)所引起的疾病，由皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染主要病變部位：肝、結(jié)腸主要病變：蟲(chóng)卵引起的肉芽腫臨床特點(diǎn)：急性-發(fā)熱、肝脾腫大與壓痛、腹痛、 腹瀉或膿血便；血嗜酸性粒細(xì) 胞增多 慢性-肝脾腫大、慢性腹瀉 晚期-門靜脈周圍纖維化5病 原 學(xué) 日本血吸蟲(chóng)成蟲(chóng) 雌雄合抱 雌雄異體6病 原 學(xué)日本血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵大小 6789m顏色 淺黃色 形

3、狀 橢圓形結(jié)構(gòu) 卵殼厚薄均勻 有側(cè)刺 內(nèi)含毛蚴成熟毛蚴可分泌可溶性抗原 （SEA） 卵殼SEA毛蚴側(cè)刺7病 原 學(xué)日本血吸蟲(chóng)尾蚴血吸蟲(chóng)的感染階段向光性和向溫性具有前鉆腺離開(kāi)水后6秒鐘即死亡由體部+尾部組成，尾部又分為尾干+尾叉；尾叉不及尾干的一半，是日本血吸蟲(chóng)的特征之一 體部尾部前鉆腺8病 原 學(xué)日本血吸蟲(chóng)其他形態(tài)童蟲(chóng)母胞蚴子胞蚴9日本血吸蟲(chóng)生活史人體內(nèi)階段人體外階段10日本血吸蟲(chóng)生活史中間宿主 釘螺是唯一中間宿主終宿主 人保蟲(chóng)宿主 牛、豬、羊、狗、貓等41種哺乳動(dòng)物11流行病學(xué)時(shí)間：馬王堆女尸和江陵古尸體內(nèi)發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵，距今2000多年，地理： Before control After co

4、ntrol (1996)12流行病學(xué)流行區(qū)分類 湖沼區(qū) 最嚴(yán)重，釘螺呈片狀分布，有螺面 積最廣 湖北、湖南、江西水網(wǎng)區(qū) 釘螺呈網(wǎng)狀分布 江蘇、浙江山丘區(qū) 釘螺自上而下沿水系呈點(diǎn)狀分布 四川、云南13流行病學(xué)傳染源 -患者、保蟲(chóng)宿主湖沼區(qū) 患者+感染的牛、豬水網(wǎng)區(qū) 患者山丘區(qū) 患者+鼠類等野生動(dòng)物14流行病學(xué)傳播途徑 必須具備三個(gè)條件糞便入水 河邊廁所、糞船、施肥、牛糞釘螺滋生 接觸疫水 生產(chǎn)、生活、飲用15流行病學(xué)易感人群人群普遍易感男性青壯年農(nóng)民和漁民感染率最高男女夏秋季為感染高峰16發(fā)病機(jī)制 尾蚴皮膚（尾蚴性皮炎）童蟲(chóng)小靜脈或淋巴管右心肺（呼吸道癥狀和變態(tài)反應(yīng)）肺泡小血管左心 全身腸系膜動(dòng)

5、脈毛細(xì)血管網(wǎng)腸系膜靜脈門靜脈肝臟成蟲(chóng)逆行腸系膜下靜脈蟲(chóng)卵蟲(chóng)卵肉芽腫、血管纖維化（腸道癥狀和肝臟損傷）17發(fā)病機(jī)制尾蚴 穿過(guò)皮膚引起局部速發(fā)與遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)幼蟲(chóng) 表面抗原決定簇向宿主抗原轉(zhuǎn)化，逃避宿 主免疫攻擊，不引起嚴(yán)重?fù)p傷或炎癥成蟲(chóng) 表膜抗原激發(fā)宿主產(chǎn)生相應(yīng)抗體，發(fā)揮一 定保護(hù)作用 循環(huán)抗原（分泌物和代謝產(chǎn)物）與相應(yīng)抗 體形成免疫復(fù)合物并沉積于器官，引起免 疫復(fù)合物病變18發(fā)病機(jī)制蟲(chóng)卵是血吸蟲(chóng)病的主要致病階段蟲(chóng)卵主要沉積于肝及結(jié)腸腸壁等處，引起的肉芽腫和纖維化是血吸蟲(chóng)病的主要病變蟲(chóng)卵肉芽腫形成原理：又稱蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)，蟲(chóng)卵內(nèi)毛蚴卵殼微孔釋放SEA 致敏T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子吸引巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜

6、酸性粒細(xì)胞等匯集到蟲(chóng)卵周圍，形成肉芽腫蟲(chóng)卵肉芽腫19發(fā)病機(jī)制蟲(chóng)卵肉芽腫的幾個(gè)概念嗜酸性膿腫：蟲(chóng)卵肉芽腫出現(xiàn)中心壞死現(xiàn)象何博禮現(xiàn)象：蟲(chóng)卵周圍出現(xiàn)嗜酸性輻射樣棒狀物，系抗原抗體復(fù)合物沉積于肉芽腫內(nèi)假結(jié)核性蟲(chóng)卵肉芽腫：膿腫和壞死細(xì)胞被成纖維細(xì)胞、類上皮細(xì)胞、大單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞所取代，同時(shí)有多核巨噬細(xì)胞形成，酷似結(jié)核病變。 20發(fā)病機(jī)制急性血吸蟲(chóng)病是體液與細(xì)胞免疫反應(yīng)的混合表現(xiàn)慢性、晚期血吸蟲(chóng)病的免疫病理變化屬于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。 血吸蟲(chóng)發(fā)病中的主要效應(yīng)細(xì)胞 -嗜酸粒細(xì)胞21發(fā)病機(jī)制肝纖維化形成機(jī)制蟲(chóng)卵SEA、成纖維細(xì)胞刺激因子成纖維細(xì)胞增殖、膠原合成增加纖維化早期和型膠原 晚期型膠原22發(fā)病機(jī)制伴隨

7、免疫 人感染血吸蟲(chóng)后可獲得部分免 疫力，對(duì)再感染的童蟲(chóng)有一定 殺傷作用，但不能破壞原發(fā)感 染的成蟲(chóng)免疫逃避 血吸蟲(chóng)可以逃避宿主的免疫效 應(yīng)的現(xiàn)象，其機(jī)制很復(fù)雜23病理過(guò)程第一階段 尾蚴鉆入皮膚尾蚴性皮炎第二階段 幼蟲(chóng)右心肺局部點(diǎn)狀出血 白細(xì)胞浸潤(rùn)出血性肺炎第三階段 成蟲(chóng)及其代謝產(chǎn)物靜脈內(nèi)膜炎、 貧血、嗜酸性粒細(xì)胞增多 死亡蟲(chóng)體血管壁壞死、門脈分支栓塞 性脈管炎第四階段 蟲(chóng)卵典型蟲(chóng)卵肉芽腫和纖維化24病理過(guò)程結(jié)腸病變主要在直腸、乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸急性期病變粘膜充血、水腫、粘膜下層有堆積的蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)，潰破后形成淺表潰瘍，排出膿血便慢性期病變纖維組織增生，腸壁增厚，可引起息肉樣增生與結(jié)腸狹窄；腸系膜增厚

8、與縮短、大網(wǎng)膜纏結(jié)成團(tuán)等病變25病理過(guò)程肝臟病變?cè)诟蝺?nèi)，蟲(chóng)卵肉芽腫位于竇前靜脈，故肝小葉的結(jié)構(gòu)和功能一般不受影響早期：肝腫大，表面可見(jiàn)黃褐色粟粒狀蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)晚期： 干線型纖維化晚期血吸蟲(chóng)病特征性病變 竇前阻塞門靜脈高壓26病理過(guò)程脾臟病變?cè)缙冢撼溲?、水腫、質(zhì)軟晚期：淤血、組織增生、纖維化、血栓形成 巨脾、脾功能亢進(jìn)27病理過(guò)程異位損害指蟲(chóng)卵和(或)成蟲(chóng)寄生在門靜脈系統(tǒng)之外的器官引起病變肺部病變?yōu)殚g質(zhì)性粟粒狀蟲(chóng)卵肉芽腫伴周圍肺泡炎性浸潤(rùn)腦部病變蟲(chóng)卵肉芽腫病變以頂葉與顳葉為多，分布在大腦灰白質(zhì)交界處，多發(fā)生在感染后612個(gè)月內(nèi)28臨床表現(xiàn)臨床分型急性慢性晚期巨脾型腹水型結(jié)腸增殖型侏儒型異位寄生肺型血

9、吸蟲(chóng)病腦型血吸蟲(chóng)病其他：胃、膽囊、腎等29臨床表現(xiàn)急性血吸蟲(chóng)病潛伏期長(zhǎng)短不一，3060天，平均40天多見(jiàn)于夏秋季節(jié)男性青壯年、兒童多見(jiàn)常為初次重度感染30臨床表現(xiàn)急性血吸蟲(chóng)病1.發(fā)熱均有發(fā)熱，熱度高低及持續(xù)時(shí)間與感染程度相關(guān)熱型以間歇型最常見(jiàn)，多無(wú)顯著的毒血癥癥狀重型可有意識(shí)淡漠、重聽(tīng)、腹脹等，相對(duì)緩脈亦多見(jiàn)，故易誤診為傷寒發(fā)熱期限短者僅2周，大多數(shù)為1個(gè)月左右，重型患者發(fā)熱可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月31臨床表現(xiàn)急性血吸蟲(chóng)病2.過(guò)敏反應(yīng) 1/3有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、全身淋巴結(jié)輕度腫大等 血中嗜酸粒細(xì)胞常顯著增多，具有重要診斷參考價(jià)值3.腹部癥狀 1/2有腹痛、腹瀉，有時(shí)腹瀉與便秘交替 腹瀉一般3-5次/日

10、，初為稀水便，約10%發(fā)展為粘液、膿血便；熱退后腹瀉次數(shù)減少 重型患者腹部有腹膜刺激征，有腹水形成32臨床表現(xiàn)急性血吸蟲(chóng)病4.肝脾大 90%以上患者有肝大，以肝左葉明顯 50%以上患者輕度脾大5.其他 呼吸系統(tǒng)癥狀 感染后2W內(nèi)出現(xiàn) 咳嗽、氣喘、胸痛，重者可有胸悶、 氣促 重癥患者可有神志淡漠、心肌受損、重度貧血、 惡病質(zhì)等33臨床表現(xiàn)慢性血吸蟲(chóng)病90%的患者為慢性血吸蟲(chóng)病病程半年以上，可達(dá)10-20年甚至更長(zhǎng)臨床表現(xiàn)以隱匿型間質(zhì)性肝炎或慢性血吸蟲(chóng)性結(jié)腸炎為主34臨床表現(xiàn)慢性血吸蟲(chóng)病-無(wú)癥狀型以此類患者最多僅在糞便普查發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵，或因其他疾病就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)肝大等而確診35臨床表現(xiàn)慢性血吸蟲(chóng)病-有癥狀

11、型肉芽腫性肝病 早期肝大、質(zhì)硬，病程延長(zhǎng) 可出現(xiàn)肝硬化、脾大結(jié)腸炎 慢性腹瀉、粘液膿血便，時(shí)輕時(shí)重，時(shí) 發(fā)時(shí)愈 病程長(zhǎng)者出現(xiàn)腸梗阻、貧血、消瘦等下腹部痞塊 為增厚的結(jié)腸系膜、大網(wǎng)膜、腫大 淋巴結(jié)，因蟲(chóng)卵沉積致纖維化、粘 連纏結(jié)所致上述癥狀可同時(shí)出現(xiàn)，也可以一種表現(xiàn)為主36臨床表現(xiàn)晚期血吸蟲(chóng)病病程多在5-15年以上根據(jù)臨床表現(xiàn)分為四型 巨脾型 腹水型 結(jié)腸肉芽腫型 侏儒型同一患者可具有二三個(gè)型的主要表現(xiàn)37臨床表現(xiàn)晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型 最常見(jiàn)，約占70% 脾臟進(jìn)行性增大，常伴脾功能亢進(jìn)腹水型 約占25% 嚴(yán)重肝硬化的標(biāo)志；腹水可長(zhǎng)期停 留在中等量以下，但多進(jìn)行性加劇 腹脹、浮腫、少尿38臨床表現(xiàn)晚

12、期血吸蟲(chóng)病結(jié)腸肉芽腫型 以結(jié)腸病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn) 腹痛，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)侏儒型 極少見(jiàn) 為幼年反復(fù)感染致各內(nèi)分泌腺不同程度萎縮，以腺垂體、性腺功能不全最常見(jiàn) 身材矮小，生長(zhǎng)發(fā)育低于同齡人，但智力正常39臨床表現(xiàn)40臨床表現(xiàn)腹壁靜脈曲張臍周靜脈曲張，有“海蛇頭”現(xiàn)象41晚期血吸蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)42臨床表現(xiàn)侏儒型43臨床表現(xiàn)異位血吸蟲(chóng)病見(jiàn)于門脈系統(tǒng)以外的器官或組織的血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵肉芽腫常見(jiàn)于肺和腦44臨床表現(xiàn)異位血吸蟲(chóng)病-肺型血吸蟲(chóng)病多見(jiàn)于急性血吸蟲(chóng)病患者，由于蟲(chóng)卵沉積引起肺間質(zhì)性病變呼吸道癥狀大多輕微，表現(xiàn)為輕度咳嗽與胸部隱痛，痰少，咯血罕見(jiàn)肺部體征不明顯，有時(shí)可聞及干濕羅音重型患者胸部X線檢查可見(jiàn)彌漫云

13、霧狀、點(diǎn)片狀、粟粒樣浸潤(rùn)陰影，邊緣模糊，以中下肺野為多肺部病變經(jīng)特效藥物治療后3-6個(gè)月內(nèi)逐漸吸收消失，并不發(fā)展為肺源性心臟病45臨床表現(xiàn)兩肺廣泛的粟粒陰影，中下肺較多，兩肺門影模糊46臨床表現(xiàn)異位血吸蟲(chóng)病-腦型血吸蟲(chóng)病多見(jiàn)于青壯年患者急性型 表現(xiàn)為腦膜腦炎癥狀,腦膜刺激征、 意識(shí)障礙、癱瘓、抽搐,腱反射亢 進(jìn)，錐體束征等 腦脊液中蛋白質(zhì)、白細(xì)胞輕度增多慢性型 癲癇發(fā)作，以局限性癲癇多見(jiàn)47實(shí)驗(yàn)室檢查一.血象嗜酸性粒細(xì)胞 急性期明顯增多，占20%-40% 慢性期輕度增多，在20%以內(nèi) 極重型患者常不增多晚期患者因脾亢引起三系減少48實(shí)驗(yàn)室檢查二.糞便檢查糞便內(nèi)檢出蟲(chóng)卵、孵出毛蚴為確診依據(jù)急性期

14、檢出率高常用方法 直接涂片 尼龍絹篩集卵法 毛蚴孵化法等 改良加藤氏法49實(shí)驗(yàn)室檢查三.肝功能檢查急性 球蛋白增高，ALT、AST輕度增高慢性 多正常晚期 白蛋白下降，球蛋白增高，白/球倒 置50實(shí)驗(yàn)室檢查四.免疫學(xué)檢查皮內(nèi)試驗(yàn) 注射抗原+體內(nèi)抗體局部組織反應(yīng) 篩查方法環(huán)卵沉淀試驗(yàn) 毛蚴分泌物+體內(nèi)抗體卵周特異性沉淀物 大于3%-5%為陽(yáng)性 綜合檢查方法之一51實(shí)驗(yàn)室檢查四.免疫學(xué)檢查間接血凝試驗(yàn) 致敏紅細(xì)胞+體內(nèi)抗體 紅細(xì)胞凝集，肉眼可見(jiàn)為陽(yáng)性 篩查或綜合檢查方法之一酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 檢測(cè)血清中特異性抗體循環(huán)抗原酶免疫法 檢測(cè)循環(huán)抗原，其水平與糞蟲(chóng) 卵計(jì)數(shù)有較好相關(guān)性 影響因素較多，有待研究

15、52實(shí)驗(yàn)室檢查五.直腸粘膜活檢病原學(xué)診斷方法距肛門8-10cm背側(cè)粘膜處取材陽(yáng)性率最高晚期病人腸壁增厚、蟲(chóng)卵排出受阻，便中不易查獲蟲(chóng)卵53實(shí)驗(yàn)室檢查六.肝臟影像學(xué)檢查超聲檢查 可判斷肝纖維化程度CT掃描 肝-龜背樣圖像 腦-塊影54并 發(fā) 癥一.肝纖維化并發(fā)癥上消化道出血肝性腦病感染 二.腸道并發(fā)癥急性闌尾炎 易穿破并發(fā)腹膜炎或局限性膿腫不全腸梗阻 嚴(yán)重的結(jié)腸病變可引起腸腔狹窄腹部包塊結(jié)腸癌55診 斷流行病學(xué)資料 疫水接觸史是診斷的必 備條件臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查是確定診斷的 依據(jù)56鑒別診斷急性血吸蟲(chóng)病 傷寒、阿米巴肝膿腫、 粟粒性肺結(jié)核慢性血吸蟲(chóng)病 病毒性肝炎、阿米巴痢疾、 慢性菌痢晚期血吸蟲(chóng)病 肝硬化57預(yù) 后急性和慢性血吸蟲(chóng)病患者預(yù)后較好肝硬化預(yù)后差58治 療一.病原治療吡喹酮吡喹酮是治療血吸蟲(chóng)病最有效的藥物原理 對(duì)各個(gè)階段血吸蟲(chóng)均有殺蟲(chóng)效果，尤其是成 蟲(chóng)毒副作用 輕而短暫，不需處理，可自行消失 循環(huán)系統(tǒng) 神經(jīng)肌肉反應(yīng) 消化道反應(yīng)59治 療一.病原治療吡喹酮慢性血吸蟲(chóng)病 成人 總劑量60mg/kg，2天內(nèi)4次頓服 兒童 體重30kg，總量為70mg/kg急性血吸蟲(chóng)病 成人 總量120mg/kg，6天分次頓服60治