改變和心肌缺血心肌梗死

1、關(guān)于改變與心肌缺血心肌梗死第一張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死基本圖形及機(jī)制 冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形。各部分心肌接受不同冠狀動(dòng)脈分支的血液供應(yīng)，因此圖形改變常具有明顯的區(qū)域特點(diǎn)。心電圖顯示的電位變化是梗死后心肌多種心電變化綜合的結(jié)果。心肌梗死的圖形演變及分期 心肌梗死的定位診斷 心肌梗死的分類和鑒別診斷 第二張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死基本圖形及機(jī)制 1. “缺血型”改變 冠狀動(dòng)脈急性閉塞后，最早出現(xiàn)的變化是缺血性T波改變。2. “損傷型”改變 隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷

2、型”圖形改變，主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。3. “壞死型”改變 更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死。壞死的心肌細(xì)胞喪失可電活動(dòng)，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量，而正常健康心肌仍照常除極，致使產(chǎn)生一個(gè)與梗死部位相反的綜合向量。由于心肌梗死主要發(fā)生于室間隔或左室壁心肌，往往引起起始0.030.04S除極向量背離壞死區(qū)，所以 “壞死型”圖形改變主要表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（時(shí)間0.04s,振幅1/4R）或者呈QS波。（A正常心肌除極順序：室間隔向量產(chǎn)生QBO靠近壞死區(qū)周圍受損心肌呈損傷型改變，記錄到ST段抬高；而外邊受損較輕的心肌呈缺血型改變，記錄到T波倒置。體表心電圖導(dǎo)聯(lián)可同時(shí)

3、記錄到心肌缺血、損傷和壞死的圖形改變。此時(shí)，若上述3種改變同時(shí)存在，則急性心肌梗死的診斷基本確立。 第三張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）心肌梗死1.基本圖形損傷性改變 T高尖 S-T弓背抬高缺血性改變 T倒置 S-T壓低壞死性改變 病理性Q波 第四張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死基本圖形第五張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死心肌梗死的圖形演變及分期 1. 超急性期（亦稱超急性損傷期）：急性心肌梗死發(fā)生數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連。由于急性損傷性阻滯，可見QRS振幅增高

4、，并輕度增寬，但尚未出現(xiàn)異常Q波。這些表現(xiàn)僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，臨床上多因持續(xù)時(shí)間太短而不易記錄到。此期若治療及時(shí)而適宜，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生心肌梗死的范圍趨于縮小。2. 急性期（充分發(fā)展期）此期開始于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周，心電圖呈現(xiàn)一個(gè)演變過程。S-T呈弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由自立開始倒置，并逐漸加深。壞死型的Q波、損傷型的ST段抬高和曲線型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存。 第六張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死心肌梗死的圖形演變及分期 3. 近期（亞急性期

5、）：出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。 4. 陳舊期（愈合期）：常出現(xiàn)在急性心肌梗死36月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正常或T波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。理論上異常Q波將持續(xù)存在終生，但隨著瘢痕組織的縮小和周圍心肌的代償性肥大，其范圍在數(shù)年后有可能明顯縮小。小范圍梗死的圖形改變有可能變得很不典型，異常Q波甚至消失。需要指出，今年來，急性心肌梗死的診斷和治療手段已經(jīng)發(fā)生很大變化，通過對(duì)急性心肌梗死患者早期實(shí)施有效資料（溶栓、抗栓或介入性資料等），已顯著縮短整個(gè)病程，并可改變急性

6、心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。 第七張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2.分期和演變超急性/早期 分鐘-小時(shí) T高尖 S-T上 斜型急性期 小時(shí)-天 S-T T Q波形成亞急性期 周-月 T恒定陳舊期 6月后或更久 異常Q波持續(xù)存在第八張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死心肌梗死的定位診斷 心電圖上心肌梗死部位的診斷一般主要根據(jù)壞死型圖形（異常Q波或QS波）出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)而作出定位判斷。發(fā)生心肌梗死的部位多與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)，因此，心電圖的定位基本上與病理一致。期間壁梗死時(shí)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常QS波或Q波；前壁心肌梗死時(shí)，異常Q波主要出現(xiàn)在

7、V3、V4（V5）導(dǎo)聯(lián)；側(cè)壁心肌梗死時(shí)在I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波；下壁心肌梗死時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或QS波; 后壁心肌梗死時(shí)，V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)記錄到異常Q波或QS波，而與正后壁導(dǎo)聯(lián)相對(duì)應(yīng)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高、S-T段壓低及T波增高。如果大部分胸導(dǎo)聯(lián)或所有胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）都出現(xiàn)異常Q波或QS波，則稱為廣泛前壁心肌梗死。第九張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死心肌梗死的分類和鑒別診斷 1. 非Q波型心肌梗死（nonQ wave myocardial infarction）過去稱為“非透壁性心肌梗死”或“心內(nèi)膜下心肌梗死”。部分患者發(fā)生

8、急性心肌梗死后，心電圖可只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波導(dǎo)置，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常Q波，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及其他檢查指標(biāo)明確診斷。今年研究發(fā)現(xiàn)：非Q波型梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性。與典型的Q波型心肌梗死比較，此種不典型心肌梗死較多見于多支冠狀動(dòng)脈病變。此外，發(fā)生多部位梗死（不同部位的電位變化相互作用發(fā)生抵消）或梗死范圍局限或梗死區(qū)位于心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄的盲區(qū)（如右心室、左心室后基底段、孤立正后壁梗死等）均可產(chǎn)生不典型的心肌梗死圖形。2. ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死臨床研究發(fā)現(xiàn)：ST段抬高心肌梗死可以不出現(xiàn)Q波，而非ST段抬高梗死有的可能出現(xiàn)Q波，心電圖是否出現(xiàn)Q波通

9、常是回顧性診斷。為了最大程度地改善心肌梗死病人的預(yù)后，今年提出把心肌梗死分類為ST段抬高和非ST段抬高梗死，并且與不穩(wěn)定心絞痛一起統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征。以ST段改變代替?zhèn)鹘y(tǒng)的Q波分類突出了早期干預(yù)的重要性。在Q波出現(xiàn)之前及時(shí)進(jìn)行干預(yù)（溶栓、抗栓、介入治療等），可挽救瀕臨壞死的心肌或減小梗死面積。另外，ST段抬高梗死和非ST段抬高梗死二者的干預(yù)對(duì)策是不同的，可以根據(jù)心電圖ST段是否抬高而選擇正確和合理的治療方案。在作出ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死診斷時(shí)，應(yīng)該結(jié)合臨床病史并注意排除其他原因引起的ST段改變。 第十張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死心肌梗死的分類和鑒別診斷 3. 心

10、肌梗死合并其他病變 心肌梗死合并室壁瘤時(shí)，可見升高的S-T段持續(xù)存在達(dá)半年以上。心肌梗死合并右束支阻滯時(shí)，心室除極初始向量表現(xiàn)出心肌梗死特征，終末向量表現(xiàn)出右束支阻滯特點(diǎn)，一般不影響二者的診斷。心肌梗死合并左束支阻滯，梗死圖形常被掩蓋，按原標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷比較困難。4. 心肌梗死的鑒別診斷 單純的S-T抬高還可見于急性心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合征等，可根據(jù)病史、是否伴有異常Q波及典型ST-T演變過程予以鑒別。異常Q波不一定都提示為心肌梗死，例如感染或腦血管意外時(shí)，可出現(xiàn)短暫QS波或Q波，但缺乏典型演變過程，很快可以恢復(fù)正常；心臟橫位可導(dǎo)致III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但I(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)通常正常。順鐘向轉(zhuǎn)位、左室肥大及左束支阻滯時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)QS波，但并非前間壁心肌梗死。預(yù)激綜合征心電圖在某些導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)“Q”或“QS”波。此外，右心室肥大、心肌病等也可以在某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，結(jié)合病史和其他臨床資料一般不難鑒別。僅當(dāng)異常的Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同時(shí)出現(xiàn)，并具有一定的演變規(guī)律才是急性心肌梗死的特征性改變。第十一張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.心電圖定位下壁 II III avF前間壁 V1-V3前壁 V2-V4右室 V3R-V5R廣泛前壁 V1-V6后壁 V7-V94.心內(nèi)膜下心肌梗死 ST段 avR 第十二張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于20