肥胖低通氣病例及診治進展課件

1、肥胖低通氣病例及診治進展第1頁，共31頁。病例分析患者，男性，26歲。因“反復(fù)胸悶氣促3年，加重半月”入院。入院半月前患者因曾患丹毒，外院予青霉素抗感染治療否認高血壓、糖尿病等疾病史，吸煙史5年，平均吸煙1包/周，否認飲酒等其他不良嗜好。查體：體重130kg，血壓124 /75 mmHg，氣促，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率90次/分，律齊，無雜音，雙下肢輕度浮腫。 肥胖低通氣病例及診治進展第2頁，共31頁。B型鈉尿肽前體(急診)70345 mm Hg，伴或不伴PaO2下降。 肥胖患者，BMI300 kgm (這是目前西方的標(biāo)準(zhǔn)，對亞洲人群BMI指數(shù)應(yīng)該相應(yīng)降低，但國內(nèi)尚未有

2、明確標(biāo)準(zhǔn))。 除外其它引起肺泡低通氣的疾病，如：無嚴重的阻塞性氣道疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸壁疾病、甲狀腺功能減低、神經(jīng)肌肉疾病和先天性中樞性肺泡低通氣綜合征等肥胖低通氣病例及診治進展第16頁，共31頁。根據(jù)CO2 潴留程度、低氧水平、是否合并并發(fā)癥(主要指肺動脈高壓肺心病，心功能不全，紅細胞增多征)可將肥胖低通氣分3級肥胖低通氣病例及診治進展第17頁，共31頁。OHS與OSAS OHS OSAS日間高碳酸血癥 必要診斷條件 非必要診斷條件BMI30 必要診斷條件 非必要診斷條件睡眠呼吸紊亂 非必要診斷條件 必要診斷條件OSA中OHS的發(fā)病率大約為10%20%OHS中OSA的發(fā)病率為90%肥胖低通

3、氣病例及診治進展第18頁，共31頁。睡眠呼吸疾患在OHS中，大約90%的病人同時存在OSA；有近10的OHS患者睡眠時無明顯呼吸暫?，F(xiàn)象，而僅僅為表現(xiàn)長時間的睡眠低通氣。睡眠低通氣綜合征的特點為睡眠PaCO2較清醒時的增加10mmHg，而同時存在氧飽和度持續(xù)減低不能用阻塞性呼吸暫停和低通氣事件解釋肥胖低通氣病例及診治進展第19頁，共31頁。OHS與OSA比較OHS有更嚴重的睡眠時缺氧，在沒有其他臨床表現(xiàn)時，睡眠時缺氧非常有用覺醒指數(shù)（次/h）Spo290%時間比Spo280%時間比肥胖低通氣病例及診治進展第20頁，共31頁。生存曲線未治療OHSNIV治療OHSCO2正常肥胖肥胖低通氣病例及診治

4、進展第21頁，共31頁。OHS同肥胖、OSA相比較有較低的白天PaO2、較高的PaCO2睡眠狀態(tài)SPO290%有較大比例較低的生活質(zhì)量較高的醫(yī)療費用較大的肺動脈高壓的危險更高的死亡率OHS既區(qū)別于單純肥胖和OSA，但又與二者嚴重程度密切相關(guān)肥胖低通氣病例及診治進展第22頁，共31頁。治療目前尚未制定標(biāo)準(zhǔn)治療指南治療根據(jù)病理生理機制，包括：無創(chuàng)通氣減輕體重藥物治療肥胖低通氣病例及診治進展第23頁，共31頁。無創(chuàng)通氣短期：改善氣體交換和睡眠障礙性呼吸、減低PaCO2、增加PaO2、改善AHI和睡眠時氧飽和度長期：增加氣體交換、增加肺活量、改善中樞呼吸驅(qū)動對CO2的敏感性、降低死亡率肥胖低通氣病例及

5、診治進展第24頁，共31頁。CPAP因90%患者合并OSA，穩(wěn)定的OHS患者首選應(yīng)該使用nCPAP壓力滴定時，增加CPAP壓力至所有的呼吸暫停、低通氣、氣流受限均被消除80%患者可應(yīng)用CPAP成功滴定平均壓力為：肥胖低通氣病例及診治進展第25頁，共31頁。Bi-PAP如果CPAP治療氣道阻塞解除后仍存在持續(xù)的低氧，考慮使用Bi-PAP如果患者不能耐受CPAP的高壓力（大于15cmH2O）考慮Bi-PAP如果3個月CPAP仍未使PaCO2降至正常，也應(yīng)考慮Bi-PAP肥胖低通氣病例及診治進展第26頁，共31頁。Bi-PAP大多數(shù)需要IPAP在1620 cmH2O，EPAP在610 cmH2O；兩

6、者之間的差至少810 cmH2O沒有OSA的患者，EPAP壓力可置于5 cmH2O，而單純增加IPAP壓力用以改善通氣，至氧飽和度維持在90%以上肥胖低通氣病例及診治進展第27頁，共31頁。AVAPS如果Bi-PAP失?。ㄖ副M管IPAP-EPAP 8-10cmH2O，SpO290%）Average Volume-Assured Pressure-Support ，平均容量保證壓力支持一種壓力支持和容量控制的混合模式（呼吸機為了達到預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)潮氣量，自動調(diào)節(jié)吸氣壓力或吸氣流速，以保證病人獲得足夠的穩(wěn)定潮氣量）肥胖低通氣病例及診治進展第28頁，共31頁。氧療適應(yīng)癥：如果IPAP和EPAP之差在

7、810cmH2O，氧飽和度仍然持續(xù)低于90%，考慮給氧應(yīng)用范圍：大約有一半以上的患者在正壓通氣治療的同時需要夜間吸氧治療有效性：夜間或白天吸氧可顯著減少患者對正壓通氣的依賴注意：但僅僅給予氧療而沒有正壓通氣治療是不夠的，不能改善低通氣肥胖低通氣病例及診治進展第29頁，共31頁。減肥：減肥是緩解和治療OHS的簡單安全有效的方法。減少29 59 的體重，即發(fā)現(xiàn)呼吸暫停顯著減少，癥狀明顯減輕。瘦素替代治療 對血瘦素水平低下患者，瘦素替代治療可能有一定療效。呼吸興奮劑 ：應(yīng)用價值相當(dāng)有限。甲羥孕酮通過增加呼吸中樞的驅(qū)動力，對OHS患者有治療作用。應(yīng)用甲羥孕酮20mg，3次d后，可使患者清醒和睡眠中的PaCO 下降5 10 mm Hg并增加PaO ，該效應(yīng)與潮氣量(Vt)和VE的增加有關(guān)口 。肥胖低通氣病例及診