病史采集培訓(xùn)教案課件

1、 病史采集河南宏力醫(yī)院王曉紅第1頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202211問(wèn)診的重要性 解決病人診斷問(wèn)題的大多數(shù)線索和依據(jù)來(lái)源于病史采集所獲取的資料！通過(guò)問(wèn)診可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過(guò)、既往健康及患病情況等，對(duì)現(xiàn)病的診斷有很重要的意義，尤其是對(duì)某些疾病的早期，患者尚無(wú)病理形態(tài)改變時(shí)先出現(xiàn)癥狀，有利于早期診斷疾病。也為隨后對(duì)病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的基本資料。有些常見(jiàn)疾病通過(guò)問(wèn)診即可確定。第2頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/20222診斷學(xué)病史采集問(wèn)診是醫(yī)生診治疾病的第一步，耐心、關(guān)心、細(xì)致、體貼、系統(tǒng)的問(wèn)診不但可以獲得重要的資料，也有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。正確的方法和良好的問(wèn)診技巧

2、，讓病人建立信任感，為進(jìn)一步的治療打下一個(gè)良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)。問(wèn)診得到的資料不單用于本次疾病的診斷、治療和護(hù)理，還是一種法律文書(shū)，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。問(wèn)診的重要性 第3頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/20223診斷學(xué)病史采集病人的敘述往往由于記憶不清、主次不分、對(duì)某些癥狀的認(rèn)識(shí)不足以及過(guò)于緊張等原因，對(duì)一些重要情節(jié)常有遺漏，有時(shí)因痛苦較大或病情危重，難以長(zhǎng)時(shí)間的敘述，因此采集病史時(shí)還必須抓住重點(diǎn)，主要地方輔以必要的但又不帶暗示性的詢(xún)問(wèn)，以便如實(shí)地弄清對(duì)診斷最重要的情節(jié)。 第4頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/20224診斷學(xué)病史采集問(wèn)診內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目 包括：姓名、性別、年齡、籍貫 、出生地、民族、

3、婚姻、通訊地址（住址）、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史敘述者、病史可靠程度等。年齡應(yīng)記錄實(shí)足年齡，不可以“成人”或者“兒”代替，病史陳述非本人者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。第5頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/20225診斷學(xué)病史采集為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。確切的主訴可初步反應(yīng)病情輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾病的診斷線索。主訴應(yīng)以一、二句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。盡量用病人描述的癥狀，如果癥狀較復(fù)雜應(yīng)結(jié)合整個(gè)病史歸納出能反應(yīng)疾病特征的主訴。例如：咽痛、高熱天；活動(dòng)后心慌氣短年，下肢浮腫周余；畏寒、發(fā)熱、右胸痛

4、、咳嗽3天；多飲、多食、多尿、消瘦1年；體檢發(fā)現(xiàn) “高血壓10年” 。（二）主訴第6頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/20226診斷學(xué)病史采集 對(duì)主訴的主要癥狀必需明確無(wú)誤 如病人敘述的“頭暈”，要弄清究竟是有旋轉(zhuǎn)感或視物幌動(dòng)感的“眩暈”，還是僅是頭腦昏沉的“頭昏”？又如對(duì)所謂的“昏迷”，要弄清究系意識(shí)喪失，還是意識(shí)朦朧，或僅系無(wú)力不語(yǔ)臥床不起？對(duì)“肢體癱瘓”，要弄清是因肢體疼痛或關(guān)節(jié)強(qiáng)直致使肢體活動(dòng)受限，還是確系肢體無(wú)力引起的癱瘓等等。否則從主訴一開(kāi)始就可能使診斷陷入歧途。第7頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/20227診斷學(xué)病史采集（三）現(xiàn)病史 1、起病情況與患病的時(shí)間：起病急與緩；起病相關(guān)因素如休息、睡眠、運(yùn)動(dòng)

5、、情緒激動(dòng)等；患病時(shí)間即起病至就診或入院時(shí)間，根據(jù)起病時(shí)間長(zhǎng)短區(qū)別不同情況可分別按年、月、日、時(shí)、分記錄；多種癥狀應(yīng)按發(fā)生時(shí)間順序記錄。 即病史中的主體部分，它記述患者患病后全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。第8頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/20228診斷學(xué)病史采集例如腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過(guò)程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如發(fā)熱、胸痛20日，呼吸困難10日，下肢浮腫1日。第9頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/20229診斷學(xué)病史采集2、主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。例如：

6、如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會(huì)短于1分鐘，不會(huì)超過(guò)15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解,不會(huì)超過(guò)5分鐘。 （三）現(xiàn)病史第10頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202210診斷學(xué)病史采集例如如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連著“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。 第11頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202211診斷學(xué)病史采集3、病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣

7、候、環(huán)境、情緒、飲食等）。 （三）現(xiàn)病史第12頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202212診斷學(xué)病史采集例如：在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車(chē)過(guò)程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如果高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。第13頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202213診斷學(xué)病史采集 4、病情發(fā)展與演變：包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困能應(yīng)考慮的自發(fā)性氣胸的可能性。如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來(lái)發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減小甚至

8、出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。手術(shù)臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)灥梗瑧?yīng)考慮到肺栓塞的可能性。（三）現(xiàn)病史第14頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202214診斷學(xué)病史采集5、伴隨癥狀：主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據(jù)。因?yàn)椴煌膊】沙霈F(xiàn)相同的癥狀，因此單憑一個(gè)癥狀無(wú)法判斷是哪種疾病，必須要問(wèn)清伴隨癥狀診斷才有方向，（三）現(xiàn)病史第15頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202215診斷學(xué)病史采集例如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時(shí)，就應(yīng)該考慮急性膽道感染的可能。當(dāng)某一癥狀按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的

9、伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記錄于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義。 第16頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202216診斷學(xué)病史采集6、診治經(jīng)過(guò)： 患者在本次就診前曾到過(guò)那些醫(yī)療單位就診？接受過(guò)何種檢查？結(jié)果如何？診斷什么病？用過(guò)什么藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時(shí)間）？療效如何？如高血壓病人的心、腦、腎功能情況，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應(yīng)，是否規(guī)律用藥等。（三）現(xiàn)病史第17頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202217診斷學(xué)病史采集現(xiàn)病史7、病程中的一般情況： 應(yīng)記述患病后到就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對(duì)全面

10、評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。 第18頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202218診斷學(xué)病史采集例：主訴 ：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 現(xiàn)病史： 患者于5年前開(kāi)始出現(xiàn)乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200240g，每日進(jìn)45餐。1月后出現(xiàn)失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市XX醫(yī)院發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，以“甲狀腺功能亢進(jìn)”收住院，給予他巴唑每日30mg,，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。2年前開(kāi)始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。1個(gè)月前開(kāi)始甲狀腺較前增大并出現(xiàn)勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無(wú)心前區(qū)痛。門(mén)診以甲狀腺功能亢進(jìn)收入院。第19頁(yè)，共

11、51頁(yè)。8/5/202219診斷學(xué)病史采集包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。⑼鈧?、手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏，輸血等特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)詢(xún)問(wèn)過(guò)去有無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、咽部疼痛，腦血管意外病人有無(wú)高血壓病史等。既往史中所患疾病可能一直持續(xù)到現(xiàn)在，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，但由于不是主訴的內(nèi)容，一般放在既往史中陳述。（四）既往史第20頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202220診斷學(xué)病史采集系統(tǒng)回顧是由很長(zhǎng)的一系列直接提問(wèn)組成，用于作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。系統(tǒng)回顧可幫助醫(yī)師在短的時(shí)間內(nèi)簡(jiǎn)明扼要地了解患者除

12、現(xiàn)病史以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)目前尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無(wú)因果關(guān)系。系統(tǒng)回顧通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌與代謝、造血、肌肉與骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)精神八大系統(tǒng)。 系統(tǒng)回顧第21頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202221診斷學(xué)病史采集 1、呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀?？人缘某潭取⑿再|(zhì)、頻率、時(shí)間，與氣候變化和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時(shí)間；有無(wú)畏寒、盜汗和發(fā)熱等。系統(tǒng)回顧第22頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202222診斷學(xué)病史采集 2、循環(huán)系統(tǒng)

13、：有無(wú)胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法心悸的發(fā)生時(shí)間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，與體位和活動(dòng)的關(guān)系；有無(wú)咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無(wú)高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化等病史。系統(tǒng)回顧第23頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202223診斷學(xué)病史采集 3、消化系統(tǒng)：有無(wú)口腔疾病、有無(wú)吞因困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。吞咽困難系間歇還是進(jìn)行性，進(jìn)展情況以及與食物的關(guān)系。嘔吐的發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)

14、時(shí)間，有無(wú)規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關(guān)系，按壓后疼痛的變化；排便次數(shù)、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時(shí)有無(wú)腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。系統(tǒng)回顧第24頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202224診斷學(xué)病史采集 4、泌尿系統(tǒng)：有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無(wú)尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。 系統(tǒng)回顧第25頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202225診斷學(xué)病史采集系統(tǒng)回顧5、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無(wú)蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況。第26頁(yè)，共

15、51頁(yè)。8/5/202226診斷學(xué)病史采集 6、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無(wú)怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無(wú)肌肉震顫及痙攣，有無(wú)產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否正常等。 系統(tǒng)回顧第27頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202227診斷學(xué)病史采集7、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、感覺(jué)與定向障礙。精神狀態(tài)、思維過(guò)程、智力、能力、自知力等。 系統(tǒng)回顧第28頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202228診斷學(xué)病史采集8、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位

16、、先天畸形等。系統(tǒng)回顧第29頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202229診斷學(xué)病史采集主要包括以下幾個(gè)方面：1、社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地、居留時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活、業(yè)余愛(ài)好等。2、職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況等。3、習(xí)慣與嗜好：起居衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、飲酒嗜好、吸毒及其他異嗜物等。4、冶游史：有無(wú)不潔性交、淋病、尖銳濕疣、下疳等。（五）個(gè)人史第30頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202230診斷學(xué)病史采集 未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。 （六）婚姻史（七）月經(jīng)史 月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量與顏色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶

17、，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。第31頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202231診斷學(xué)病史采集記錄格式如下： 行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）例： 3-5天 141998年1月8日（或48歲） 28-30天第32頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202232診斷學(xué)病史采集（八）生育史妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計(jì)劃生育措施和避孕藥的使用情況等。對(duì)男性病人也應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否患過(guò)影響生育的疾病。 第33頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202233診斷學(xué)病史采集（九）家族史詢(xún)問(wèn)父母與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有

18、關(guān)的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血壓病、精神病等。對(duì)已經(jīng)死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡，某些遺傳性疾病或涉及到其父母雙方的親屬，也應(yīng)了解。第34頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202234診斷學(xué)病史采集問(wèn)診的方法與技巧問(wèn)診的方法與技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)，這涉及到語(yǔ)言交流技能、資料收集、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、儀表禮節(jié)，以及提供咨詢(xún)和教育病人等多個(gè)方面。在不同的臨床情景，也要根據(jù)情況采用相應(yīng)的方法和某些技巧。有急診！第35頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202235診斷學(xué)病史采集 1、問(wèn)診開(kāi)始時(shí)，由于患者對(duì)醫(yī)療環(huán)境的生疏和對(duì)疾病的恐懼等，患者常有緊張情緒，造成病情敘述缺乏系統(tǒng)性，也易遺

19、漏。臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情，使患者能平靜、有條理地陳述患病地感覺(jué)與經(jīng)過(guò)。一般應(yīng)從禮節(jié)性交談開(kāi)始，注意語(yǔ)言技巧，可先從自我介紹開(kāi)始。問(wèn)診的方法與技巧第36頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202236診斷學(xué)病史采集 2、問(wèn)診一般從主訴開(kāi)始，逐漸深入有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。剛開(kāi)始與病人交談時(shí)，應(yīng)先提一些一般性的簡(jiǎn)單易答的問(wèn)題，如先問(wèn)：“你哪里不舒服？”、“你這種癥狀有多長(zhǎng)時(shí)間了（有多久）？” 然后圍繞主訴，逐步進(jìn)行深入詢(xún)問(wèn)，如病人主訴腹痛，應(yīng)問(wèn)：“您腹痛是啥時(shí)間開(kāi)始的？是腹部那個(gè)部位疼痛？多在啥情況下發(fā)作？還有其他不適嗎？與飲食有關(guān)嗎？”等等。問(wèn)診的方法與技巧第37

20、頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202237診斷學(xué)病史采集 3、當(dāng)病人所述曾患某種疾病時(shí)，應(yīng)將其主要癥狀的特點(diǎn)詢(xún)問(wèn)清楚，然后推測(cè)其重要性。 如病人敘述曾患“腎炎”，應(yīng)詢(xún)問(wèn)當(dāng)時(shí)的主要癥狀及尿液檢查等特點(diǎn)，以推測(cè)可能是“腎小球腎炎”或“腎盂腎炎”。 問(wèn)診的方法與技巧第38頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202238診斷學(xué)病史采集問(wèn)診的方法與技巧盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受。如果患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)或者反復(fù)陳述某個(gè)問(wèn)題或者問(wèn)一句答一句時(shí)，可利用技巧的語(yǔ)言啟發(fā)和引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)回話題，切不可生硬的打斷病人的陳述。第39頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202239診斷學(xué)病史采集 5、醫(yī)生不可用主觀推測(cè)取代病人的感受

21、。只有患者的親身感受和病情變化的實(shí)際過(guò)程才能作為診斷疾病的依據(jù)。 6、追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，直至目前的演變過(guò)程。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序。雖然收集資料時(shí)，不必嚴(yán)格地按癥狀出現(xiàn)先后順序提問(wèn)，但所獲得的資料應(yīng)足以按時(shí)間順序口述并寫(xiě)出主訴和現(xiàn)病史。問(wèn)診的方法與技巧第40頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202240診斷學(xué)病史采集問(wèn)診的注意事項(xiàng)1.問(wèn)診應(yīng)先拉近醫(yī)患關(guān)系 問(wèn)診時(shí)要態(tài)度誠(chéng)懇、耐心。醫(yī)生要先向病人作簡(jiǎn)單的自我介紹，了解病人的要求，并表示愿意盡自己的能力為病人提供診療服務(wù)。 這樣有利于縮短醫(yī)患之間的距離，改變相互不了解的生疏局面，有利于病人向醫(yī)生提供真實(shí)、詳細(xì)的病史經(jīng)過(guò)，為診斷和治療

22、打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)。第41頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202241診斷學(xué)病史采集2、避免暗示性提問(wèn)（誘問(wèn)）和逼問(wèn) 暗示性提問(wèn)是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問(wèn)方式，很易使患者為滿(mǎn)足醫(yī)生而隨聲附和，如“你的胸痛放射到左手嗎？”，恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)應(yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？” 3、避免重復(fù)提問(wèn) 提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，以及要全神貫注的傾聽(tīng)病人的回答。問(wèn)診的注意事項(xiàng)第42頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202242診斷學(xué)病史采集4、問(wèn)診時(shí)醫(yī)生語(yǔ)言要通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。如隱血、心絞痛、里急后重、尿頻、尿急等。病人使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)時(shí)要問(wèn)清具體含義，病人使用診斷名詞時(shí)，記錄要冠以引號(hào)。 5、

23、及時(shí)核定患者陳述中的不確切或有疑問(wèn)的情況。如病情與時(shí)間，某些癥狀與檢查結(jié)果等，提高病史的真實(shí)性。問(wèn)診的注意事項(xiàng)第43頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202243診斷學(xué)病史采集6、問(wèn)診應(yīng)本著保護(hù)病人的隱私和語(yǔ)言對(duì)病人無(wú)傷害的原則。 不要當(dāng)著陌生人問(wèn)診，應(yīng)依法為患者保密。問(wèn)診中，不要說(shuō)“難治，沒(méi)辦法”等對(duì)病人有傷害的語(yǔ)言，也不可有不合適的舉動(dòng)，比如“皺眉頭”等。7.對(duì)危重病人，問(wèn)診應(yīng)簡(jiǎn)單扼要。 可先從其知情人獲得一部分，其余則待病人好轉(zhuǎn)后補(bǔ)充。有些時(shí)候需要先行處理，等病情允許后再問(wèn)診，如心臟驟停、嚴(yán)重出血的患者。 8、對(duì)外院轉(zhuǎn)來(lái)的病情介紹、病史資料只能作為參考。問(wèn)診的注意事項(xiàng)第44頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/20

24、2244診斷學(xué)病史采集9. 對(duì)于涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況，應(yīng)注意相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。有些情況如因果關(guān)系，不要不加分析記錄在病歷上，有時(shí)需要作相應(yīng)的調(diào)查分析。對(duì)關(guān)鍵病史的真實(shí)性表示懷疑又無(wú)從查證時(shí)，可以添加引號(hào)或者記錄敘述人姓名。 10.應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容。如患者近期發(fā)生車(chē)禍，本次看病訴因車(chē)禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫(xiě)成“車(chē)禍后心絞痛3個(gè)月”，穩(wěn)妥的表述應(yīng)該是“發(fā)作性胸痛3個(gè)月”。 問(wèn)診的注意事項(xiàng)第45頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202245診斷學(xué)病史采集發(fā)病時(shí)間：發(fā)現(xiàn)血壓升高的大致時(shí)間，怎樣發(fā)現(xiàn)血壓升高的。血壓水平：當(dāng)時(shí)的血壓水平。有無(wú)伴隨癥狀：治療情

25、況：何時(shí)開(kāi)始治療，服用什么藥物，用藥是否規(guī)律。治療效果：血壓控制是否理想，調(diào)整用藥情況。高血壓病人問(wèn)診第46頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202246診斷學(xué)病史采集易患因素：血脂、血糖和電解質(zhì)、是否吸煙；同時(shí)還應(yīng)該了解靶器官功能狀態(tài)，如是否患或者檢查是否發(fā)現(xiàn)心、腦、腎疾患。還應(yīng)該注意繼發(fā)高血壓的情況，如發(fā)病的年齡、是否有家族遺傳史、是否患腎炎等。 高血壓病人問(wèn)診第47頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202247診斷學(xué)病史采集總 結(jié) 問(wèn)診的主要任務(wù)是采集正確而客觀病史資料，再根據(jù)此資料歸納書(shū)寫(xiě)，形成病史。即使每個(gè)病史各不相同，一個(gè)優(yōu)質(zhì)的問(wèn)診必須具備五個(gè)基本要素。第48頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202248診斷學(xué)病史采

26、集問(wèn)診的五個(gè)基本要素-AEIOU靜聽(tīng)（Audition）誠(chéng)懇而細(xì)致地聽(tīng)取病人的敘述評(píng)價(jià)（Evaluation）判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性詢(xún)問(wèn)（Inquiry）完整的史料，抓住重點(diǎn)，深入追詢(xún)，盡量引證核實(shí)（對(duì)有有助于診斷的資料要打破砂鍋問(wèn)到底）觀察（Observation）觀察病人的面容表情、姿勢(shì)，注意體語(yǔ)理解（Understanding）領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問(wèn)題， 對(duì)疾病的看法及對(duì)診斷、治療的期望等第49頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202249診斷學(xué)病史采集Thank you！第50頁(yè)，共51頁(yè)。8/5/202250診斷學(xué)病史采集1、不是井里沒(méi)有水，而是你挖的不夠深。不是成功來(lái)得慢，而是你努力的不夠

27、多。2、孤單一人的時(shí)間使自己變得優(yōu)秀，給來(lái)的人一個(gè)驚喜，也給自己一個(gè)好的交代。3、命運(yùn)給你一個(gè)比別人低的起點(diǎn)是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個(gè)絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!4、心中沒(méi)有過(guò)分的貪求，自然苦就少?？诶锊徽f(shuō)多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒(méi)有過(guò)分欲，自然憂(yōu)就少。大悲是無(wú)淚的，同樣大悟無(wú)言。緣來(lái)盡量要惜，緣盡就放。人生本來(lái)就空，對(duì)人家笑笑，對(duì)自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開(kāi)，豈不自在，哪里來(lái)的塵埃!25、你不能拼爹的時(shí)候，你就只能去拼命！26、如果人生的旅程上沒(méi)有障礙，人還有什么可做的呢。27、我們無(wú)法選擇自己的出身，可是我們的未來(lái)是自己

28、去改變的。勵(lì)志名言：比別人多一點(diǎn)執(zhí)著，你就會(huì)創(chuàng)造奇跡28、偉人之所以偉大，是因?yàn)樗c別人共處逆境時(shí)，別人失去了信心，他卻下決心實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)。29、人生就像一道漫長(zhǎng)的階梯，任何人也無(wú)法逆向而行，只能在急促而繁忙的進(jìn)程中，偶爾轉(zhuǎn)過(guò)頭來(lái)，回望自己留下的蹣跚腳印。30、時(shí)間，帶不走真正的朋友；歲月，留不住虛幻的擁有。時(shí)光轉(zhuǎn)換，體會(huì)到緣分善變；平淡無(wú)語(yǔ)，感受了人情冷暖。有心的人，不管你在與不在，都會(huì)惦念；無(wú)心的情，無(wú)論你好與不好，只是漠然。走過(guò)一段路，總能有一次領(lǐng)悟；經(jīng)歷一些事，才能看清一些人。31、我們無(wú)法選擇自己的出身，可是我們的未來(lái)是自己去改變的。32、命好不如習(xí)慣好。養(yǎng)成好習(xí)慣，一輩子受用不盡

29、。33、比別人多一點(diǎn)執(zhí)著，你就會(huì)創(chuàng)造奇跡。50、想像力比知識(shí)更重要。不是無(wú)知，而是對(duì)無(wú)知的無(wú)知，才是知的死亡。51、對(duì)于最有能力的領(lǐng)航人風(fēng)浪總是格外的洶涌。52、思想如鉆子，必須集中在一點(diǎn)鉆下去才有力量。53、年少時(shí)，夢(mèng)想在心中激揚(yáng)迸進(jìn)，勢(shì)不可擋，只是我們還沒(méi)學(xué)會(huì)去戰(zhàn)斗。經(jīng)過(guò)一番努力，我們終于學(xué)會(huì)了戰(zhàn)斗，卻已沒(méi)有了拼搏的勇氣。因此，我們轉(zhuǎn)向自身，攻擊自己，成為自己最大的敵人。54、最偉大的思想和行動(dòng)往往需要最微不足道的開(kāi)始。55、不積小流無(wú)以成江海，不積跬步無(wú)以至千里。56、遠(yuǎn)大抱負(fù)始于高中，輝煌人生起于今日。57、理想的路總是為有信心的人預(yù)備著。58、抱最大的希望，為最大的努力，做最壞的打算

30、。59、世上除了生死，都是小事。從今天開(kāi)始，每天微笑吧。60、一勤天下無(wú)難事，一懶天下皆難事。61、在清醒中孤獨(dú)，總好過(guò)于在喧囂人群中寂寞。62、心里的感覺(jué)總會(huì)是這樣，你越期待的會(huì)越行越遠(yuǎn)，你越在乎的對(duì)你的傷害越大。63、彩虹風(fēng)雨后，成功細(xì)節(jié)中。64、有些事你是繞不過(guò)去的，你現(xiàn)在逃避，你以后就會(huì)話十倍的精力去面對(duì)。65、只要有信心，就能在信念中行走。66、每天告訴自己一次，我真的很不錯(cuò)。67、心中有理想 再累也快樂(lè)68、發(fā)光并非太陽(yáng)的專(zhuān)利，你也可以發(fā)光。69、任何山都可以移動(dòng)，只要把沙土一卡車(chē)一卡車(chē)運(yùn)走即可。70、當(dāng)你的希望一個(gè)個(gè)落空，你也要堅(jiān)定，要沉著！71、生命太過(guò)短暫，今天放棄了明天不一

31、定能得到。72、只要路是對(duì)的，就不怕路遠(yuǎn)。73、如果一個(gè)人愛(ài)你、特別在乎你，有一個(gè)表現(xiàn)是他還是有點(diǎn)怕你。74、先知三日，富貴十年。付諸行動(dòng)，你就會(huì)得到力量。75、愛(ài)的力量大到可以使人忘記一切，卻又小到連一粒嫉妒的沙石也不能容納。1、這世上，沒(méi)有誰(shuí)活得比誰(shuí)容易，只是有人在呼天搶地，有人在默默努力。2、當(dāng)熱誠(chéng)變成習(xí)慣，恐懼和憂(yōu)慮即無(wú)處容身。缺乏熱誠(chéng)的人也沒(méi)有明確的目標(biāo)。熱誠(chéng)使想象的輪子轉(zhuǎn)動(dòng)。一個(gè)人缺乏熱誠(chéng)就象汽車(chē)沒(méi)有汽油。善于安排玩樂(lè)和工作，兩者保持熱誠(chéng)，就是最快樂(lè)的人。熱誠(chéng)使平凡的話題變得生動(dòng)。3、起點(diǎn)低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一場(chǎng)馬拉松比賽，拼的不是起點(diǎn)，而是堅(jiān)持的耐力和成長(zhǎng)的速度。只

32、要努力不止，進(jìn)步也會(huì)不止。4、如果你不相信努力和時(shí)光，那么時(shí)光第一個(gè)就會(huì)辜負(fù)你。不要去否定你的過(guò)去，也不要用你的過(guò)去牽扯你的未來(lái)。不是因?yàn)橛邢Ｍ湃ヅ?，而是努力了，才能看到希望?、人生每天都要笑，生活的下一秒發(fā)生什么，我們誰(shuí)也不知道。所以，放下心里的糾結(jié)，放下腦中的煩惱，放下生活的不愉快，活在當(dāng)下。人生喜怒哀樂(lè)，百般形態(tài)，不如在心里全部淡然處之，輕輕一笑，讓心更自在，生命更恒久。積極者相信只有推動(dòng)自己才能推動(dòng)世界，只要推動(dòng)自己就能推動(dòng)世界。6、人性本善，純?nèi)缜逑魉冬摖q。欲望與情緒如風(fēng)沙襲擾，把原本如天空曠蔚藍(lán)的心蒙蔽。但我知道，每個(gè)人的心靈深處，不管烏云密布還是陰淤蒼茫，但依然有一道彩虹，亮麗于心中某處。7、每個(gè)人的心里，都藏著一個(gè)了不起的自己，只要你不頹廢，不消極，一直悄悄醞釀著樂(lè)觀，培養(yǎng)著豁達(dá)，堅(jiān)持著善良，只要在路上，就沒(méi)有到達(dá)不了的遠(yuǎn)方！