兒童肘關節(jié)讀片課件

1、兒童肘關節(jié)讀片 Tricks and Traps第1頁，共108頁。發(fā)育解剖影像隨兒童的生長而變化。不同的損傷類型，有不同的發(fā)病高峰年齡。一些損傷X線表現(xiàn)輕微，不同的骨折類型有難以區(qū)分的影像表現(xiàn)。低齡患兒肘部骨化程度低，X線片上軟骨不顯影?；純簩z查的配合程度差，有時候難以獲得標準體位的影像學片。超聲、核磁、造影檢查可彌補X線片的不足，在兒童肘部損傷的評估中有特殊重要的作用。兒童肘關節(jié)影像特點第2頁，共108頁。骨化中心出現(xiàn)時間男孩：藍色。女孩：紅色。Mnemonic：CRITOE。出現(xiàn)時間早晚不定，但順序恒定。CapitellumRadial headInternal epicondyleT

2、rochleaOlecranonExternal epicondyleJohn A. Herring, Tachdjians Pediatric Orthopaedics, 5th edition第3頁，共108頁。骨化中心閉合時間男孩：藍色。女孩：紅色。John A. Herring, Tachdjians Pediatric Orthopaedics, 5th edition第4頁，共108頁。典型的骨化中心出現(xiàn)順序: a. 無骨化中心; b. 肱骨小頭; c. 橈骨頭; d. 內上髁; e. 滑車; f. 鷹嘴; g. 外上髁。第5頁，共108頁?；囉袃蓚€到多個骨化中心，正常情況下可以

3、呈碎塊化外觀。骨骺的正常變異第6頁，共108頁。青春期男性，滑車多骨化中心Imaging in pediatric skeletal trauma. K. J. Johnson, E. Bache. Springer.骨骺的正常變異第7頁，共108頁。在不標準側位片上，滑車骨骺可“突入”關節(jié)腔內，不要誤診為關節(jié)內游離體（箭頭）。在側位片上，內上髁似乎脫位，正位片顯示內上髁位置正常。骨骺的正常變異Imaging in pediatric skeletal trauma. K. J. Johnson, E. Bache. Springer.第8頁，共108頁。肘關節(jié)側位片上，內上髁骨骺的正常位置。

4、骨骺的正常變異Imaging in pediatric skeletal trauma. K. J. Johnson, E. Bache. Springer.第9頁，共108頁。圖A，正常鷹嘴骨骺的不對稱發(fā)育； 圖B，鷹嘴骨骺不規(guī)則骨化。Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease. Theodore E. Keats, Mark W. Anderson. Elsevier.骨骺的正常變異第10頁，共108頁。青春期男性，鷹嘴骨化中心分離Imaging in pediatric skeletal trauma. K. J

5、. Johnson, E. Bache. Springer.骨骺的正常變異第11頁，共108頁。 鷹嘴骨化核分離，不是骨折。 (Ref: Silberstein MJ, et al: Some vagaries of the olecranon. J Bone Joint Surg Am 63:722, 1981.) 骨骺的正常變異第12頁，共108頁。尖端分離的鷹嘴骨化核的一些影像學表現(xiàn)Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease. Theodore E. Keats, Mark W. Anderson. Elsevi

6、er.骨骺的正常變異第13頁，共108頁。正常外上髁骨化中心。兒童外上髁骨化中心的軟骨板較寬，使其看起來像骨化中心分離。Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease. Theodore E. Keats, Mark W. Anderson. Elsevier.骨骺的正常變異第14頁，共108頁。內上髁直接與骨干融合;外上髁先與肱骨小頭融合，然后再一起與骨干融合。Atlas of normal roentgen variants that may simulate disease. Theodore E. Keats, M

7、ark W. Anderson. Elsevier.骨骺的正常變異第15頁，共108頁。肱骨前緣線Anterior Humeral Line通過肱骨小頭的中1/3如果肱骨小頭向后位移：伸直型肱骨髁上骨折如果肱骨小頭向前移位：屈曲型肱骨髁上骨折第16頁，共108頁。肱骨前緣線通過肱骨小頭的前1/3，提示肱骨髁向后移位，即肱骨髁上骨折。第17頁，共108頁。4m3y11m齡，AHL通過肱骨小頭前、中、后1/3者分別占40%，42%，18%;4y9y齡，AHL通過肱骨小頭前、中、后1/3者分別占22%，62%，17%.Martin J. Herman, et al. Relationship of

8、the Anterior Humeral Line to the Capitellar Ossific Nucleus: Variability with Age. JBJS, 2009.第18頁，共108頁。橈肱小頭線Radiocapitellar line (RCL)在任何投照位上，平分肱骨小頭對位異常提示橈骨頭骨折/脫位第19頁，共108頁。兒童肘部正常影像上，RCL并不總是平分肱骨小頭，或經過其中1/3！橈肱小頭線Radiocapitellar line (RCL)第20頁，共108頁。正常RCL，50%經過肱骨小頭中1/3之外，8.6%完全不經過肱骨小頭。如何畫RCL？沿橈骨頸軸線？

9、沿橈骨干軸線？沿橈骨頸軸線畫RCL，在側位片上通過肱骨小頭及其中1/3的比率，比正位高，分別為98.8% vs. 96.8%，77.8% vs. 55.5%。Rey N. Ramirez. A Line Drawn Along the Radial Shaft Misses the Capitellum in 16% of Radiographs of Normal Elbows. J Pediatr Orthop. 2014;34(8):763-7.橈肱小頭線Radiocapitellar line (RCL)第21頁，共108頁。橈肱小頭線radiocapitellar line低于或高于

10、5歲齡患兒RCL的變異。RCL隨年齡的變化是巨大的。（所有測量比較，均P 60%）外髁骨折 （1020%）內上髁骨折 （10%）橈骨頭脫位 （5%）橈骨頸骨折 （5%）鷹嘴骨折 （5%）常見肘部損傷類型第30頁，共108頁。關節(jié)外骨折；大部分病例，均可在正側位平片上顯著識別；對看不到明顯骨折線的病例，應尋找：前方脂肪墊征（船帆征）后方脂肪墊征。對大部分孩子，肱骨前緣線應通過橈骨頭中1/3；但對一些不存在損傷的小于4歲齡的孩子，可通過前1/3。肱骨髁上骨折第31頁，共108頁。前脂肪墊征：可見于正常影像三角形或船帆形為異常后脂肪墊征：只要出現(xiàn)，就是異常JE Rabiner, et al. Ult

11、rasound findings of the elbow posterior fat pad in children with radial head subluxation. Critical Ultrasound Journal. 2014,6(Suppl 1):A28 脂肪墊征（船帆征 , Sail sign）第32頁，共108頁。Zaid Al-Aubaidi, et al. The role of fat pad sign in diagnosing occult elbow fractures in the pediatric patient: a prospective mag

12、netic resonance imaging study. JPO, 2012.MRI表現(xiàn)：（a）脂肪墊征陽性； （b）正常影像脂肪墊征（船帆征 , Sail sign）第33頁，共108頁。見于正常影像的前方脂肪墊前方和后方的陽性脂肪墊征脂肪墊征（船帆征 , Sail sign）第34頁，共108頁。魚尾樣畸形：因外側滑車骨化中心發(fā)育停滯或再吸收所致的肱骨遠端形態(tài)異常。兒童肱骨遠端骨折后發(fā)生的罕見并發(fā)癥。遠期可出現(xiàn)功能受限（橈骨頭半脫位、肱尺關節(jié)不匹配）、持續(xù)疼痛、活動受限的并發(fā)癥。第35頁，共108頁。占兒童肘部損傷的10-20%；高發(fā)年齡：6-10歲；機制：常為肘伸直位時受到內翻暴力；

13、不穩(wěn)定的關節(jié)內骨折；由于前臂伸肌的牽拉，有移位傾向。外髁骨折第36頁，共108頁。Milch分類I型，骨折通過肱骨小頭的骨化中心；II型，骨折跨過骨骺，在滑車溝內側進入關節(jié)。第37頁，共108頁。1期:關節(jié)面連續(xù) 2期:關節(jié)面中斷 3期:移位旋轉Jakob分型:第38頁，共108頁。微小移位外髁骨折（隱匿性骨折）A. 側位片上可見小的移位干骺端骨折塊。B. 正位片上見和骺板平行的骨折線。骨折穿過骺板進入關節(jié)。第39頁，共108頁。3歲，女孩，左肘部摔傷后1天第40頁，共108頁。傷后27天，肘關節(jié)仍屈伸受限，再次復診！第41頁，共108頁。第42頁，共108頁。Post-OP克氏針固定外髁骨折

14、，針之間盡量成角成扇形分布，以達到最大抗旋轉穩(wěn)定性。第43頁，共108頁。術后6周第44頁，共108頁。術后15個月第45頁，共108頁。移位的肱骨外髁骨折，行手術治療后，外側出現(xiàn)骨性突起，使肘外觀呈輕度假性肘內翻畸形。第46頁，共108頁。陳舊性外髁骨折4歲半男孩，受傷時照片。第47頁，共108頁。傷后1月傷后15月傷后3年陳舊性外髁骨折第48頁，共108頁。占兒童肘部損傷的10%；常見于大齡兒童和青少年；機制：屈肘位時跌倒，伸手著地，或肘后脫位所致；最常見的撕脫損傷。內上髁骨折第49頁，共108頁。內上髁骨折第50頁，共108頁。11歲女孩，內上髁骨折嵌入關節(jié)間隙水平 A，正位片，內上髁的

15、次級骨化中心未見于正常位置；B，側位片肱尺關節(jié)非中心性對位，嵌頓的內上髁疊加于鷹嘴之上；C，5周后，CT掃描見骨軟骨性折塊嵌入內側關節(jié)線。內上髁骨折第51頁，共108頁。內上髁骨折患側健側第52頁，共108頁。內上髁嵌入關節(jié)內，類似滑車 （內上髁骨化中心一定早于滑車出現(xiàn)）第53頁，共108頁。側位片：內上髁陷入關節(jié)內第54頁，共108頁。11歲，肘關節(jié)內側兩個骨化影，分別為滑車和陷入的內上髁。第55頁，共108頁。6歲，內上髁明顯移位第56頁，共108頁。占兒童肘部損傷的5%；常見于嬰兒和兒童；機制：分離損傷；橈骨頭向前脫位最多見；觀察有無合并尺骨骨折（孟氏骨折脫位）。橈骨頭脫位第57頁，共1

16、08頁。橈肱小頭線經過肱骨小頭的上方，提示橈骨頭前脫位注意同時存在鷹嘴骨折！任何時候見到橈骨頭脫位，仔細觀察尺骨；反之亦然。第58頁，共108頁。占兒童肘部損傷的5%；高發(fā)年齡：8-11歲；機制：肘伸直和前臂選前位跌倒，伸手著地；大部分骨折累及骺板。橈骨頸骨折第59頁，共108頁。橈骨頸和頭的骨折常很細微，需要在成像質量非常好的片子細致讀片；獲得橈骨近端的正側位片很重要。因患兒伸直受限，所以要獲得急性腫脹時肘的標準正位片很困難。當懷疑橈骨頸骨折時，要告知放射科技師拍橈骨近端正位片，而不是肘關節(jié)正位片。要注意觀察有無合并其他骨折，尤其是內上髁、鷹嘴和尺骨近端的骨折。橈骨頸骨折第60頁，共108頁

17、。橈骨近端正位片A.急性損傷時，因肘關節(jié)不能伸直，若將肘部支于檢查臺上，得到的將是橈骨近端的斜位片B.將前臂近端放平于檢查臺上，才能得到標準的橈骨近端正位片。John A. Herring, Tachdjians Pediatric Orthopaedics, 5th edition第61頁，共108頁。OBrien根據(jù)橈骨頭關節(jié)面相對于水平面偏移的角度，將橈骨頭和頸部骨折分為3類。該分類被證明對指導治療和評估預后最有價值。第62頁，共108頁。Case1. 谷*，女，7歲第63頁，共108頁。造影下閉合復位第64頁，共108頁。在兒童肘部損傷中所占比例5%；相對于成人少見；機制：直接暴力，屈

18、肘位跌倒并伸手著地，撕脫骨折，或應力骨折；常合并橈骨頸骨折或橈骨小頭脫位。鷹嘴骨折第65頁，共108頁。鷹嘴骨折不要將分離的鷹嘴次級骨化中心誤診為骨折。鷹嘴骨骺有波浪狀的略硬化的邊緣，骺板傾斜的方式一般和骨折線不類。鷹嘴骨折，常合并橈骨頸骨折和橈骨頭脫位。第66頁，共108頁。鷹嘴骨折的各種形態(tài)，骨折常很細微。第67頁，共108頁。肘關節(jié)骨折的診斷手段MRI .&. 超聲MRI優(yōu)點金標準無創(chuàng)成像清晰，軟組織顯影好缺點需要鎮(zhèn)靜預約時間長不能術中應用超聲優(yōu)點無創(chuàng)便捷，簡易缺點主觀標準化困難軟骨區(qū)分度較差第68頁，共108頁。可精確診斷骨、軟骨、軟組織損傷，尤其適用于低齡、肘關節(jié)骨化程度低的患兒；X

19、線片存在軟組織腫脹或脂肪墊陽性，發(fā)現(xiàn)和確診隱匿性骨折；Jakob I型肱骨外髁骨折，評估軟骨鉸鏈的完整性，以判斷是否可保守治療或經皮穿針內固定。MRI在兒童肘部創(chuàng)傷中的應用第69頁，共108頁。8歲男孩，MRI發(fā)現(xiàn)的隱匿肱骨髁上骨折第70頁，共108頁。2013-8-30Case1. 沈，女，5歲第71頁，共108頁。2013-8-30Case1. 沈*，女，5歲第72頁，共108頁。2014-9-19Case2. 趙，男，5歲第73頁，共108頁。2014-9-19Case2. 趙*，男，5歲2014-9-19第74頁，共108頁。Case3. 馬*，女，3歲2014-09-01第75頁，共

20、108頁。2014-09-02Case3. 馬*，女，3歲第76頁，共108頁。Case3. 馬*，女，3歲2014-09-18?!第77頁，共108頁。782014-10-07Case3. 馬*，女，3歲第78頁，共108頁。792014-10-20Case3. 馬*，女，3歲第79頁，共108頁。MR作為隱匿性骨折診斷的金標準。但5歲以下常需鎮(zhèn)靜、費用高。 由外力作用使骨髓局部充血，毛細血管床過渡灌注而致骨髓水腫，水腫時自由水增加，一系列骨組織局部的化學成份變化導致了MRI馳豫時間發(fā)生變化，產生MR信號異常改變。T2WI及壓脂序列成高信號影，代表著骨髓細胞外液的增多，而細胞外液的增多的程度

21、和數(shù)量又決定著水腫所致異常信號的強弱和范圍。脂肪抑制技術在MR應用中可以改善組織對比和增加病變顯示機會，這樣骨髓的脂肪抑制后就不會有任何信號，而隱性骨折線及骨髓水腫的異常高信號就會更加明顯的顯示出來。近年來高頻超聲的發(fā)展，通過對創(chuàng)傷性關節(jié)內積脂血癥的診斷，大大提高了對隱匿性骨折的初期診斷，其作為一種可靠、快速、無輻射的、廣泛應用的價格低廉的技術，應得到廣泛推崇！核磁和超聲檢查第80頁，共108頁。Max M. Berman, MD, et al. Lipohemarthrosis: A help in knee fracture diagnosis. Journal of the Americ

22、an College of Emergency Physicians,1972,1(3), 3537. 關節(jié)內滲出是創(chuàng)傷后典型表現(xiàn)。血漿或血液單獨滲出并無特異性，然而創(chuàng)傷性關節(jié)內積脂血癥 (lipohemarthrosis)，是指相應的脂類物質和血液的出現(xiàn)，提示關節(jié)內骨折。骨折后，從髓腔或撕裂的骨膜處溢出的脂肪組織和血液同時進入關節(jié)腔內。 發(fā)生關節(jié)囊內骨折后，從骨髓腔或撕裂的骨膜處溢出的脂肪組織和血液同時進入關節(jié)腔內。由于血液密度相對較大，沉于關節(jié)液之下，而脂肪密度相對小，漂浮于關節(jié)液之上，從而形成分層現(xiàn)象，即影像學的脂肪血液界面征（fat-blood interface sign, FBI

23、sign）。血液中的氣體也可以釋放出來，在關節(jié)囊內形成低密度氣泡，此即關節(jié)積氣脂血病（pneumolipohemarthrosis)。關節(jié)內積脂血癥第81頁，共108頁。積脂血癥單液-液平面積脂血癥雙液-液平面積氣脂血癥多液-液平面關節(jié)積脂血癥模擬圖Max M. Berman, MD, et al. Lipohemarthrosis: A help in knee fracture diagnosis. Journal of the American College of Emergency Physicians,1972,1(3), 3537.氣體 0.00129脂肪 0.900關節(jié)液 1.

24、018血 1.050第82頁，共108頁。Iaki Zuazo, et al. Acute elbow trauma in children: role of ultrasonography. Pediatr Radiol (2008) 38:982988 創(chuàng)傷性關節(jié)內積脂血癥作為關節(jié)內骨折的直接指標，超聲檢查敏感性約88%，特異性約100%。診斷隱匿性骨折陽性預測率約100%，陰性預測率約86%。磁共振作為肘關節(jié)損傷診斷金標準，通過創(chuàng)傷性關節(jié)內積脂血癥診斷隱匿性骨折敏感性僅為25%。第83頁，共108頁。a.肘關節(jié)內無骨折時，超聲圖像顯示均質單一的關節(jié)腔積液,關節(jié)腔內出現(xiàn)骨折（骨皮質破損）關

25、節(jié)腔積液為多層：b.上層（粗箭頭）脂肪層，下層（虛箭頭）血液層；c.上層（細箭頭）脂肪層，中層（虛箭頭）血漿層，下層（粗箭頭）血細胞層第84頁，共108頁。近端尺骨干骺端骨折和創(chuàng)傷性積脂血癥（真陽性結果）第85頁，共108頁。尺骨冠突挫傷不伴骨皮質骨折（真陰性結果）第86頁，共108頁。優(yōu)點價格低廉快速安全和微創(chuàng)清晰顯示關節(jié)內結構造影常見入路后側入路外側入路肘關節(jié)骨折的診療手段關節(jié)造影技術第87頁，共108頁。肘關節(jié)造影后側入路后側入路：穿刺針經鷹嘴頂端進入依次進入鷹嘴窩和肘關節(jié)，不會發(fā)生造影劑滲透到周圍的軟組織，減少了對關節(jié)線的影響，適用于肱骨外上髁骨折等可改變肘關節(jié)線的創(chuàng)傷。第88頁，共1

26、08頁。肘關節(jié)造影外側入路進針點(解剖標志)： R 橈骨頭 H 肱骨小頭 O - 尺骨鷹嘴第89頁，共108頁。常用造影劑低滲非離子型碘帕醇（iopamidol）碘海醇（iohexol）注射量/次 1ml總劑量不超過2mg/kg第90頁，共108頁。診斷是什么？F, 2yrs第91頁，共108頁。第92頁，共108頁?；紓冉鹊?3頁，共108頁。診斷是什么？F, 2yrs肱骨遠端經骺骨折！第94頁，共108頁。術 后第95頁，共108頁。A.2歲患兒的肘關節(jié)術中前后位透視肱骨遠端經生長板骨折，注射造影劑前很難評估關節(jié)內損傷情況；B.肘關節(jié)造影術中前后位透視見完整的肘關節(jié)線；C.肘關節(jié)造影的側

27、位透視可見伸展型肱骨移位性骨折。關節(jié)造影對低齡肱骨遠端骨折的診斷Orthopedics; New Findings on Orthopedics from Bronson Methodist Hospital Summarized (The Use of Arthrography in Pediatric Orthopaedic Surgery). Pediatrics Week, 2014: p. 36.第96頁，共108頁。肱骨小頭未骨化的兒童如何診斷？男，1y，摔傷致左關節(jié)腫脹，活動受限2小時第97頁，共108頁。第98頁，共108頁。術 后第99頁，共108頁。第100頁，共108頁。

28、術中關節(jié)造影引導復位第101頁，共108頁。術 后9-189-2910-20第102頁，共108頁。這是單純的鷹嘴骨折？C.橈骨小頭半脫位，關節(jié)間隙增寬（箭頭）；D.術后，橈骨小頭復位，關節(jié)增寬間隙消失。CDLee, D., et al., Elbow arthrography in children with an ulnar fracture and occult subluxation of the radial head. Journal of Pediatric Orthopaedics B, 2011. 20(4): p. 257-263.第103頁，共108頁。a.患側b.健側輕

29、度橈骨小頭前側半脫位，在側位x片上橈骨近端肱骨小頭對線無明顯異常。Lee, D., et al., Elbow arthrography in children with an ulnar fracture and occult subluxation of the radial head. Journal of Pediatric Orthopaedics B, 2011. 20(4): p. 257-263.第104頁，共108頁。c.關節(jié)造影，橈骨小頭顯影，橈骨近端肱骨小頭對線向上偏移；d.關節(jié)造影下復位，恢復橈骨近端肱骨小頭對線，橈骨小頭復位Lee, D., et al., Elbow

30、 arthrography in children with an ulnar fracture and occult subluxation of the radial head. Journal of Pediatric Orthopaedics B, 2011. 20(4): p. 257-263.第105頁，共108頁。詢問病史，細致耐心查體。了解兒童常見肘部損傷的類型和特點（發(fā)病率、發(fā)病高峰年齡等）。掌握肱骨前緣線、橈肱小頭線、Baumann角。X線片是最基本的檢查，軟骨在X線片上不可見，要有“想像力”，必要時超聲、核磁檢查。造影是術中實時評估傷情和指導復位固定的得力工具，應充分利用