兒科第十一單元呼吸系統(tǒng)疾病(三)支氣管哮喘課件

1、 支氣管哮喘（Bronchial Asthma） 蔣敏第1頁(yè)，共42頁(yè)。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。定義第2頁(yè)，共42頁(yè)。哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念-痙攣學(xué)說(shuō)反復(fù)解痙治療新進(jìn)展-炎癥學(xué)說(shuō)發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作第3頁(yè)，共42頁(yè)。哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異

2、性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療第4頁(yè)，共42頁(yè)。一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。 病因和發(fā)病機(jī)制第5頁(yè)，共42頁(yè)。 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫等； 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等； 食物如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶； 藥物心得安、阿斯匹林； 氣候變化、運(yùn)動(dòng)。第6頁(yè)，共42頁(yè)。 二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚，多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。 第7頁(yè)，共42頁(yè)。 速發(fā)性哮

3、喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR ) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)( lateasthmatic reaction, LAT) 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天。第8頁(yè)，共42頁(yè)。 早期因病理的可逆性，肉眼可無(wú)異常。疾病發(fā)展肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓。鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化。病 理第9頁(yè)，共42頁(yè)。急性炎癥

4、慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)第10頁(yè)，共42頁(yè)。一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人。 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息。 臨床表現(xiàn)第11頁(yè)，共42頁(yè)。 二、體檢 廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)。第12頁(yè)，共42頁(yè)。(一)、血液檢查(二)、痰液檢查(三)、呼吸功能檢查FEV1 、 FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常。(四)、動(dòng)脈血?dú)夥治?五)、胸部X線檢查(六)、特異性變應(yīng)

5、原的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第13頁(yè)，共42頁(yè)。 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2.可聞哮鳴音。 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。 4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。 符合14條或4、5條者，可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)第14頁(yè)，共42頁(yè)。 (一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persiste

6、nt）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。 第15頁(yè)，共42頁(yè)。 (二)病情嚴(yán)重程度分級(jí) 哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分。1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療。第16頁(yè)，共42頁(yè)。表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)STEP 3中度持續(xù)STEP 2輕度持續(xù)STEP 1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日常活動(dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月30%60% - 30%80%

7、 預(yù)計(jì)值變異率 20-30%80% 預(yù)計(jì)值變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)第17頁(yè)，共42頁(yè)。重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級(jí)別表2 治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第18頁(yè)，共42頁(yè)。表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步

8、行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無(wú)輕度增加常無(wú)散在，呼吸末期100次min無(wú)，80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無(wú)脈率變慢不規(guī)則無(wú)，提示呼吸肌疲勞降低 第19頁(yè)，共42頁(yè)。容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無(wú)效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性

9、小第20頁(yè)，共42頁(yè)。 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。并發(fā)癥第21頁(yè)，共42頁(yè)。一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)鑒別診斷第22頁(yè)，共42頁(yè)。 治 療 (一)治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀。2防止哮喘的加重。3盡可能使肺功能維持在接近正常水平。4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。6防止發(fā)生不可逆的氣流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。第23頁(yè)，共42頁(yè)。 (二)哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。3

10、無(wú)需因哮喘而急診。4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑。5沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制。6PEF晝夜變異率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 第27頁(yè)，共42頁(yè)。2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等。 第28頁(yè)，共42頁(yè)。 3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲基潑尼松龍（80500mgd）。無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥：有激素依賴傾向者

11、應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。第29頁(yè)，共42頁(yè)。(二) 2受體激動(dòng)劑 第30頁(yè)，共42頁(yè)。 近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑治療哮喘。 第31頁(yè)，共42頁(yè)。 茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6l0mgkg。2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8m

12、gkg.h。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。(三)茶堿第32頁(yè)，共42頁(yè)。(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于年輕人。第33頁(yè)，共42頁(yè)。 白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。在哮喘治療中的地位：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。本品可減少中一重度哮喘患者吸入

13、糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。(五)白三烯調(diào)節(jié)劑第34頁(yè)，共42頁(yè)。 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥。 (六)其他治療哮喘藥物第35頁(yè)，共42頁(yè)。 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。 第36頁(yè)，共42頁(yè)。 治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行 1.輕度 效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動(dòng)劑控釋片。吸入2受體激動(dòng)劑。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥。第37頁(yè)，共4

14、2頁(yè)。 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑。 氨茶堿0.125 0.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注。 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服強(qiáng)的松20 60mg/d。第38頁(yè)，共42頁(yè)。 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。 口服白三烯拮抗劑。 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d。 病情緩解改為口服激素，逐漸減量。 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。第39頁(yè)，共42頁(yè)。表6 哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其他治療選擇* 第級(jí)間歇發(fā)

15、作* 不必 第級(jí)輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級(jí)中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級(jí)重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素 第40頁(yè)，共4