兒科小兒肺炎分析課件

1、第1頁(yè)，共60頁(yè)。小 兒 肺 炎(Pneumonia)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院 呼吸科 葉樂(lè)平 主任醫(yī)師、教授第2頁(yè)，共60頁(yè)。小兒什么疾病門(mén)診量最多？小兒什么疾病住院量最多？小兒因什么疾病死亡最多？第3頁(yè)，共60頁(yè)。兒科門(mén)診：呼吸道感染占39%-65% 兒科住院：肺炎占25-65%（首位） 住院死亡：肺炎占19%，為小兒第1 位死因，5歲內(nèi)每年死 亡105萬(wàn)人，其中肺炎 死亡30萬(wàn)（首位）第4頁(yè)，共60頁(yè)。提 綱 概述 定義 發(fā)病率 分類(lèi) 支氣管肺炎 病因 病理 病理生理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療原則 進(jìn)展（不同年齡肺炎的病原特點(diǎn)）第5頁(yè)，共60頁(yè)。概述(Int

2、roduction)肺炎是各種病原體或其他因素（如吸入、過(guò)敏等）等導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)的炎性病變主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部固定的細(xì)濕啰音嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn) 第6頁(yè)，共60頁(yè)。肺炎（pneumonia）概述季 節(jié)：四季均發(fā)，尤寒冷季或換季時(shí)年 齡：嬰幼兒多發(fā)發(fā)病率：高、常見(jiàn)、多發(fā)第7頁(yè)，共60頁(yè)。小兒易患肺炎的內(nèi)因1、氣道窄、粘液少、彈力差、纖 毛弱、血管多、間質(zhì)盛、肺泡少2、免疫防御差：病變易擴(kuò)散至兩肺， 年長(zhǎng)兒則局限感染能力強(qiáng)3、常合并佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉、 貧血、傳染病、先心，使肺炎加 重或遷延第8頁(yè)，共60

3、頁(yè)。解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)免疫特點(diǎn)呼吸道感染機(jī)會(huì)多一旦感染、病情較重第9頁(yè)，共60頁(yè)。肺炎分類(lèi)病理分類(lèi)病因分類(lèi)病程分類(lèi)病情分類(lèi)第10頁(yè)，共60頁(yè)。肺炎分類(lèi)病理分類(lèi)病因分類(lèi)病程分類(lèi)病情分類(lèi)支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管炎第11頁(yè)，共60頁(yè)。支氣管肺炎（小葉）：炎癥累及細(xì)支、終末細(xì)支及其遠(yuǎn)端肺泡，經(jīng)Kohns孔向鄰近蔓延，兩肺小葉分布或融合第12頁(yè)，共60頁(yè)。支氣管肺炎（小葉性肺炎）第13頁(yè)，共60頁(yè)。大葉性肺炎：炎癥累及整個(gè)肺葉或多個(gè)肺葉，肺段浸潤(rùn)實(shí)質(zhì)，亦稱(chēng)肺泡性肺炎第14頁(yè)，共60頁(yè)。右肺中葉大葉性肺炎第15頁(yè)，共60頁(yè)。間質(zhì)性肺炎：累及肺間質(zhì)包括支氣管壁及其周?chē)g質(zhì)組織和肺泡壁、細(xì)胞增生

4、、間質(zhì)水腫。多為病毒第16頁(yè)，共60頁(yè)。間質(zhì)性肺炎第17頁(yè)，共60頁(yè)。第18頁(yè)，共60頁(yè)。肺炎分類(lèi)病理分類(lèi)病因分類(lèi)病程分類(lèi)病情分類(lèi)感染性肺炎非感染性肺炎感染性細(xì)菌性：肺鏈、鏈球菌、葡萄球菌、 流感桿菌等病毒性：RSV 、Adv、流感v、副流感等支原體：人肺炎支原體原蟲(chóng)體：卡氏肺囊蟲(chóng)真菌性：隱球菌、念珠菌、曲菌、 毛霉菌等非感染性EOS性、吸入性、墜積性、脫屑性、化學(xué)性、風(fēng)濕性、放射性等第19頁(yè)，共60頁(yè)。病原分類(lèi)對(duì)診治意義大，但大多肺炎實(shí)際難以確定病原。因此，目前臨床考慮病原時(shí)常需結(jié)合臨床第20頁(yè)，共60頁(yè)。肺炎分類(lèi)病理分類(lèi)病因分類(lèi)病程分類(lèi)病情分類(lèi)急性3m第21頁(yè)，共60頁(yè)。肺炎分類(lèi)病理分類(lèi)病

5、因分類(lèi)病程分類(lèi)病情分類(lèi)輕：無(wú)呼吸系統(tǒng)或其他系統(tǒng) 受累輕，無(wú)中毒征重：其他系統(tǒng)受累，中毒征第22頁(yè)，共60頁(yè)。臨床表現(xiàn)分類(lèi) ：典型性肺炎 非典型性肺炎 地區(qū)分類(lèi)：社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)其他分類(lèi)第23頁(yè)，共60頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎（hosptial acquired pneumonia，HAP）住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎第24頁(yè)，共60頁(yè)。問(wèn)題一你認(rèn)為何種分類(lèi)方法最適用于臨床？隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展和新診斷技術(shù)的出現(xiàn)使我們有可能對(duì)大部分肺

6、炎患兒作出綜合全面診斷，即包涵病理學(xué)、病原學(xué)、病程和病情評(píng)估的診斷，細(xì)菌性(肺炎鏈球菌性)肺炎，支氣管肺炎，急性肺炎，重癥肺炎。這種綜合診斷對(duì)于收集流行病學(xué)資料、正確使用抗生素及實(shí)施循證醫(yī)學(xué)等具有重要的意義。應(yīng)該注意的是，在日常臨床工作中應(yīng)盡可能做到病原診斷，如果確實(shí)找不到病原學(xué)依據(jù)則以病理分類(lèi)診斷，一般不宜單獨(dú)用病程、臨床癥狀、年齡或病情分類(lèi)診斷。 第25頁(yè)，共60頁(yè)。支氣管肺炎（bronchopneumonia ）病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療第26頁(yè)，共60頁(yè)。CAP病因（Etiology） 病毒病原：占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段 細(xì)

7、菌病原：在發(fā)展中國(guó)家非常重要，常見(jiàn)細(xì)菌包括肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）、金黃色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：是小兒CAP的重要病原混合感染：兒童CAP混合感染率為840，年齡越小，混合感染的幾率越高 第27頁(yè)，共60頁(yè)。CAP常見(jiàn)病原（ common Pathogen ）出生生后20 d B 族鏈球菌、G- 腸道細(xì)菌 、巨細(xì)胞病毒3 周3 個(gè)月 沙眼衣原體 、呼吸道合胞病毒 、副流感病毒3 、肺炎鏈球菌 、百日咳博德特菌屬 、金黃色葡萄球菌屬 4 個(gè)月5歲呼吸道病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬、肺炎支原體、肺炎衣原體5歲青少年 肺炎支原體 、肺炎衣原體 、肺炎鏈

8、球菌 第28頁(yè)，共60頁(yè)。病理生理（pathophysiology） 通氣功能和換氣功能障礙：1、支氣管堵塞：Ra=1/r4,氣道阻力增加。2、肺泡內(nèi)滲液：換氣面積減少。3、表面活性物質(zhì)減少：微型肺不張。4、呼吸膜增厚：彌散障礙。V/Q失調(diào)：靜脈分流第29頁(yè)，共60頁(yè)。病理生理（pathophysiology）病原黏膜水腫、管腔狹窄充血水腫、泡壁增厚腔內(nèi)充滿(mǎn)炎癥滲出物低氧血癥高碳酸血癥感染中毒癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀水電平衡紊亂第30頁(yè)，共60頁(yè)。臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations ） 全身癥狀：發(fā)熱、神軟/煩躁、食欲減退、腹瀉呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣促、喘

9、息呼吸系統(tǒng)體征：呼吸困難、發(fā)紺、三凹、羅音WHO推薦：呼吸頻率超過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn)要考慮肺炎 60次/分 212月 50次/分 12月 40次/分第31頁(yè)，共60頁(yè)。臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations ） 重癥表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)患兒有中重度胸廓凹陷、中央型紫紺、鼻翼扇動(dòng)、呼吸暫停、呻吟不安和進(jìn)食困難者警惕為重癥肺炎。血?dú)夥治鎏崾綪O250mmHg，PCO250mmHg時(shí)即為呼吸衰竭。 神經(jīng)系統(tǒng)（中毒性腦?。┏Ｓ袩┰?、嗜睡或兩者交替，驚厥和意識(shí)障礙，球結(jié)膜水腫，前囟隆起，瞳孔對(duì)光反射遲鈍、呼吸節(jié)律不整甚至呼吸暫停。有腦膜刺激征。腦脊液壓力 增高。 循環(huán)系統(tǒng)可有面色蒼白或發(fā)灰、大汗淋漓、四

10、肢冰冷、心音低鈍，心率增快、甲床(小嬰兒足跟)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、眼底動(dòng)脈痙攣、甲襞微循環(huán)及血液流變學(xué)檢查有改變等癥狀。 心力衰竭？ 。 消化系統(tǒng) 除嘔吐、腹瀉、腹痛外尚有腹脹、嘔血、便血等癥狀，由于膈肌上抬會(huì)加重呼吸困難，聽(tīng)診腸鳴音消失，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。 水電平衡紊亂酸中毒（代謝性/呼吸性）堿中毒（代謝性/呼吸性）高鉀血癥/低鉀血癥 低鈉血癥 SIADH血鈉130mmol/L,血滲透壓275mmol/L，尿鈉20mmol/L臨床血容量正常，腎功能正常腎上腺皮質(zhì)功能正常，ADH升高DIC血壓下降、出血、休克第32頁(yè)，共60頁(yè)。并發(fā)癥（ Complication ）膿胸（empyema）膿

11、氣胸(pyopneumothorax)肺大皰（pneumatocele）敗血癥腦膜炎其他：肺不張，支氣管擴(kuò)張等第33頁(yè)，共60頁(yè)。問(wèn)題二支氣管肺炎最關(guān)鍵的病理生理是什么？低氧血癥，高碳酸血癥第34頁(yè)，共60頁(yè)。支氣管肺炎（bronchopneumonia ）病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療第35頁(yè)，共60頁(yè)。病原學(xué)檢查痰標(biāo)本、鼻咽拭子等分泌物培養(yǎng)血培養(yǎng)肺穿刺：公認(rèn)的CAP 病原學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)纖維支氣管鏡采取灌洗液培養(yǎng)經(jīng)氣管抽吸分泌物血清、唾液、尿和糞便標(biāo)本免疫學(xué)測(cè)定抗原檢測(cè)方法有：乳膠凝集試劑盒、間接免疫熒光技術(shù)等 血清抗體檢測(cè)有：免疫熒光實(shí)驗(yàn)、酶聯(lián)免疫

12、吸附試驗(yàn)等使用PCR 或PCR結(jié)合核酸雜交技術(shù)進(jìn)行基因檢測(cè) 第36頁(yè)，共60頁(yè)。胸片改變根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)予以攝胸片，存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸片胸片征象對(duì)CAP病原學(xué)的提示性差，也無(wú)助于治療決策CAP患兒有肺不張、或有圓形病灶、或癥狀持續(xù)者應(yīng)胸片隨訪第37頁(yè)，共60頁(yè)。胸片改變 早期肺紋理增強(qiáng)，透亮度降低 之后兩肺下野中內(nèi)帶出現(xiàn)點(diǎn)狀 和斑片狀影，可融合 可有肺氣腫、肺不張第38頁(yè)，共60頁(yè)。 葡萄球菌性肺炎 18天齡，胎齡36周，正常分娩。生后3天開(kāi)始咳嗽、厭乳、無(wú)發(fā)熱，WBC 10.4109、N 0.57,CRP (+)，血沉42/67，胸水培養(yǎng)為金葡菌左側(cè)還殘留有S1+

13、2的支氣管周?chē)幱埃渌糠謩t顯示不伴有支氣管空氣像的均質(zhì)陰影，認(rèn)為是下肺野的肺膿腫(箭頭)，采集到少量膿性胸水。第39頁(yè)，共60頁(yè)。 支原體性肺炎 13歲、女性。發(fā)熱8天，咳嗽4天。血沉135，CRP(一)、WBC5.4109、N 0.70，支原體PHA1280倍。右下肺野外側(cè)見(jiàn)到(S8-9)容量減少性均質(zhì)陰影，其中樞側(cè)同支氣管周?chē)幱跋嘌永m(xù)第40頁(yè)，共60頁(yè)。 病毒性肺炎：3歲，女 全肺野的支氣管周?chē)幱?；肺血管陰影境界不明顯；左下肺野可見(jiàn)淡薄的斑狀陰影 左圖的擴(kuò)大圖 肺血管陰影境界不明顯，但往往能予以追蹤；各肺血管比正常顯得斑駁；左圖似呈肺門(mén)淋巴結(jié)腫大的陰影，但在該片上可以判斷是血管陰

14、影和浸潤(rùn)陰影第41頁(yè)，共60頁(yè)。 肺不張：45天，女右上肺容量減小，右下肺透亮度增加，縱隔右移第42頁(yè)，共60頁(yè)。支氣管肺炎（bronchopneumonia ）病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療第43頁(yè)，共60頁(yè)。診斷（Diagnosis ） 癥狀： 發(fā)熱 咳嗽 氣促 細(xì)濕羅音胸片改變嚴(yán)重度評(píng)估并發(fā)癥病原診斷第44頁(yè)，共60頁(yè)。鑒別診斷（differential diagnosis） 支氣管炎肺結(jié)核支氣管異物支氣管哮喘各型肺炎鑒別第45頁(yè)，共60頁(yè)。治 療Treatment第46頁(yè)，共60頁(yè)。治療（ treatment ）一般和對(duì)癥治療抗病原微生物治療激

15、素的應(yīng)用并發(fā)癥治療三分治療、七分護(hù)理第47頁(yè)，共60頁(yè)。一般治療和對(duì)癥治療一般療法：室溫、濕度、飲食輸液:4:1液，5ml/(Kg.h)保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入氧療：鼻前庭（0.5-1L/min40%）；面罩（2-4L/min）、頭罩(5L/min）對(duì)癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑第48頁(yè)，共60頁(yè)。抗病原微生物治療是否為細(xì)菌性肺炎？肺炎的可能病原是什么？ 患兒的病情是否危重？ 院外是否使用抗生素？ 第49頁(yè)，共60頁(yè)?？共≡⑸镏委熯x藥原則：-先送細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥-根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整-根據(jù)病情選藥-選擇呼吸道濃度高藥物3月以下或5歲以

16、上，首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)4月-5歲，首選大劑量阿莫西林或頭孢霉素考慮金葡菌，選苯唑青霉素或萬(wàn)古霉素考慮細(xì)菌合并MP/CP，可聯(lián)合應(yīng)用第50頁(yè)，共60頁(yè)?？共≡⑸镏委熡盟幵瓌t -輕癥口服給藥，重癥或嘔吐患兒靜脈給藥 -重癥患兒應(yīng)聯(lián)合用藥療程 -持續(xù)至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5天 -SP肺炎療程7-10天；葡萄球菌肺炎在體溫正 常后23周停藥，一般總療程6周 ； MP肺炎平均14-21天第51頁(yè)，共60頁(yè)。皮質(zhì)激素嚴(yán)重喘憋中毒征明顯感染中毒性休克腦水腫胸腔大量滲出超高熱急性肺損傷短期使用激素35天第52頁(yè)，共60頁(yè)。并發(fā)癥的治療合并心力衰竭合并腦水腫腹脹明顯合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不張合并膿胸第53頁(yè)，共60頁(yè)。問(wèn)題三為什么呼吸道護(hù)理在小兒肺炎中有重要地位？小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)：小兒的氣管、支氣管管腔狹窄，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，粘膜血管豐富，粘液腺分泌不足而較干燥，粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)差，不易將微生物和粘液清除 。毛細(xì)支氣管平滑肌在生后5月以前薄而少，3歲以后才明顯發(fā)育，故小嬰兒呼吸道梗阻主要是粘膜腫脹和分泌物堵塞引起。肺的特點(diǎn)是彈力組織發(fā)育差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育良好而肺泡數(shù)量少，足月兒肺泡數(shù)目（2500萬(wàn)）僅為成人肺泡數(shù)（26億）的8%，故肺的含血量多而含氣量少，并易為粘液所阻塞。