糖尿病的基本治療培訓(xùn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)模板課件

1、糖尿病的基本治療定義糖尿病一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。糖尿病因胰島素分泌缺陷以及胰島素作用缺陷，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要共同標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。分型1、T1DM2、T2DM3、特殊類(lèi)型DM4、GDM診斷WHO1999典型癥狀 + 任一點(diǎn)達(dá)標(biāo) 血漿血糖 空腹 服糖后2小時(shí)DM 7.0 11.1IGT (5.6)6.0 7.8-11.0IFG (5.6)6.1-6.9 7.8N (5.6)6.0 7.0PBS 4.48.0 10.0 10.0HbA1c 7.5BP 140/90

2、BMI(M/F) 25/24 27/26 27/26TC 4.5 4.5 6.0TG 1.5 1.1 1.1-0.9 0.9LDL-C 4.0藥物治療(一)OHA促泌劑-磺脲類(lèi)(SU)、非磺脲類(lèi)(NSU)雙胍類(lèi)(MET)葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)胰島素增敏劑(TZD)(二)INS磺脲類(lèi)機(jī)理胰內(nèi)：INS分泌(30%殘留B細(xì)胞) 胰外： 強(qiáng)化Ins受體及或受體后的INS的作用、減輕肝臟、肌 肉等處IR磺脲類(lèi)適應(yīng)證- 單用飲食、運(yùn)動(dòng)治療無(wú)效的T2DM 對(duì)Ins不敏感者可試用禁忌證- T1DM、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、 大手術(shù)、兒童DM、全胰腺切除術(shù)后、妊娠、哺乳、過(guò)敏等磺脲類(lèi)付作用- 低血糖反應(yīng) 消

3、化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損) 造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC、粒缺、再障、血小板) 皮膚過(guò)敏(搔癢、藥疹)注意事項(xiàng)-增強(qiáng)SU降糖作用水楊酸制劑、磺胺、氨基比林、利血平、受體阻斷劑降低SU降糖作用噻嗪類(lèi)利尿藥、糖皮質(zhì)激素磺脲類(lèi)常用藥物-第一代：D860、氯磺丙脲第二代：格列本脲(優(yōu)降糖、消渴丸)、格 列齊特(達(dá)美康)、格列吡嗪(美 吡達(dá)、瑞易寧)、格列喹酮(糖適 平)、格列波脲第三代：格列美脲(亞莫利、安尼平)磺脲類(lèi)受體與心臟缺血預(yù)適應(yīng)缺血缺氧時(shí)，心肌上的SUR2A和血管上的SUR2B K-ATP關(guān)Ca2+ 開(kāi)K通道心肌耗氧下降、血管舒張保護(hù)心血管-缺血預(yù)適應(yīng)不同的SU與不同組織的SUR結(jié)合率

4、不同(格列本脲對(duì)SUR1、SUR2A、SUR2B都結(jié)合INS分泌、缺血預(yù)適應(yīng)，而格列齊特、格列吡嗪主要結(jié)合SUR1)目前無(wú)法證明何種SU在預(yù)防CHD上更好非SU的Ins促泌劑機(jī)理INS分泌K-ATP通道(與SU結(jié)合位點(diǎn)不同)、關(guān)K開(kāi)Ca通道、Ca內(nèi)流，促進(jìn)Ins分泌種類(lèi)-苯甲酸衍生物(36KDa、瑞格列奈諾和龍、孚來(lái)迪)D-苯丙氨酸衍生物(那格列奈)瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)去極化 Ca+K+K+關(guān)閉 ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca+磺脲類(lèi)降糖藥物結(jié)合位點(diǎn) Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué) 服藥后時(shí)間(分鐘)0100200瑞格列奈濃度 (mg/l)252

5、0151050300400起效時(shí)間：030分鐘達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期： 1小時(shí)92% 經(jīng)糞膽途徑排出，小于8經(jīng)腎臟排出非SU的Ins促泌劑適應(yīng)證-同SU禁忌證-同SU副作用-低血糖、暫時(shí)性視覺(jué)異常、胃腸道反應(yīng)、ALT升高、過(guò)敏雙胍類(lèi)機(jī)理 Ins受體及受體后效應(yīng) 肌肉等外周組織攝取利用G糖異生和糖原分解HGO的輸出脂肪酸的氧化G的運(yùn)轉(zhuǎn)能力IR雙胍類(lèi)適應(yīng)證-T2DM ( 肥胖、單用飲食運(yùn)動(dòng)欠佳、單用SU 欠佳 )T1DM ( 與Ins合用)IGT雙胍類(lèi)禁忌證-合併DKA、嚴(yán)重感染、肝腎心肺功能不全、心梗、手術(shù)、妊娠分娩、哺乳、慢性胃腸病、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等副作用-消化系

6、統(tǒng)反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹瀉)、乳酸酸中毒常用藥物-苯乙雙胍、二甲雙胍糖苷酶抑制劑 機(jī)理-(假四糖)競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸粘膜刷緣內(nèi)的-萄糖苷酶，延遲多糖分解為單糖并影響其吸收糖苷酶抑制劑適應(yīng)證-T2DM 、IGT禁忌證-胃腸道疾病、GDM，肝腎功能不全、孕婦哺乳、兒童慎用副作用-消化道反應(yīng)(腹脹、腹痛、腹瀉，個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸)，低血糖(單用無(wú)、合用SU、INS可有，需G治療)常用藥物-阿卡波糖(拜糖平)抑制-淀粉酶、伏格列波糖(倍欣)抑制麥芽糖酶、蔗糖酶TZD機(jī)理-高選擇性激活 過(guò)氧化物酶增殖體激活受體(PPAR)外周組織Ins引起的GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取改善IR適應(yīng)證-T2DM禁忌證-

7、過(guò)敏、T1DM、兒童、孕婦、哺乳，慎用于肝病、心衰(2級(jí)以上)TZD副作用-頭痛、乏力、腹瀉低血糖(與SU、Ins合用)水鈉瀦留體重增加、增加心臟負(fù)荷RBC、貧血常用藥物-羅格列酮(文迪雅)吡格列酮(瑞彤)胰島素1、種類(lèi)2、適應(yīng)證3、副作用及抗藥性4、給藥技術(shù)5、使用方法種類(lèi)按來(lái)源-動(dòng)物(豬牛)、半合成、人、 Ins類(lèi)似物按純度-普通、單峰、單組份按時(shí)間-超短效(諾和銳Aspart、優(yōu)泌樂(lè) lyspro) 短效(RI、CZI) 中效(NPH) 長(zhǎng)效(PZI、UL) 超長(zhǎng)效(detimir、 glargine) 預(yù)混(諾和靈30R、50R，優(yōu)泌林70/30)各類(lèi)的作用時(shí)間 開(kāi)始 最強(qiáng) 持續(xù)Asp

8、art 10-20 40 35RI 0.51 24 68NPH 34 812 1824PZI 34 1420 2436諾和靈30R 0.5 28 24諾和靈50R 0.5 28 13.9mmol/LNS BS13.9mmol/L 靜脈持續(xù) 間歇靜脈？ 0.1U/Kg/h 70110mg/h 間歇肌肉？ NS + RI 首次負(fù)荷(靜推 RI 1020U) INS加倍 (0.1U/Kg/h X 2)BS40ml/h補(bǔ)鉀 -，尿量30ml/h暫不補(bǔ)鉀 ，暫不補(bǔ)鉀pH 7.1-不補(bǔ)堿 治療4、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥抗休克抗感染糾正心衰、心律失常糾正腎衰糾正腦水腫糾正胃腸道反應(yīng)治療5、加強(qiáng)護(hù)理HNDC1

9、、誘因2、機(jī)理3、表現(xiàn)4、LAB5、診斷與鑒別6、防治誘因感染、急性胃腸炎、胰腺炎腦血管意外嚴(yán)重腎疾病、血液或腹膜透析靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)不合理限制水分某些藥物(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類(lèi)利尿藥、受體阻斷劑)誤輸GS、誤食大量糖機(jī)理BS嚴(yán)重失水 Na血滲透壓 血液濃縮繼發(fā)性Ald 腦細(xì)胞脫水HNDC表現(xiàn)DM原有癥狀加重(多無(wú)多食)CNS癥狀(嗜睡、幼覺(jué)、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐昏迷)嚴(yán)重失水、休克(無(wú)酸中毒樣大呼吸)Lab尿糖強(qiáng)(+)、尿Ket可疑BS明顯(600mg/dl)血鈉血滲透壓(350mmol/l)防治大致=DKA注意點(diǎn)：1、加強(qiáng)補(bǔ)液。用NS，一般不用低滲NS(如無(wú)休

10、克，輸NS后，血滲350、血鈉155，可給0.45%低滲NS，血滲=330可給NS)2、INS 0.1U/Kg/d, BS降至300mg/dl, 5%GS+INS(1U/3-4g)3、特別重視并發(fā)癥的防治原有代謝綜合征(MS)MS概述MS 指伴有胰島素抵抗的一組疾病的聚集 No 277.7 in ICD-9胰島素抵抗*機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常的水平1988年 Reaven X綜合征1989年 Kaplan 死亡四重奏(中心性肥胖、IGT、高血壓、高TG血癥)又名：胰島素抵抗綜合征、多代謝綜合征MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1998 WHO1999 EGIR (European Group f

11、or the Insulin Resistance)2001 ATP III2003 ACE (American College of Endocrinology)2004CDS (China Diabetes )2005IDF2007中國(guó)成人血脂異常防治指南 2007ESC指南IDF 全人群中心性肥胖 WC 94cm (歐男)或 80cm (歐女) 各國(guó)可有差異(中國(guó)90/80)*2/4 TG 150mg/dl(1.7)或已接受相應(yīng)治療 HDL-c M:40mg/dl(1.04) F:50mg/dl(1.29) 或 已接受相應(yīng)治療 Bp 130/85mmHg或已接受相應(yīng)治 療，或此前已診斷為高血壓 F