非酮癥高滲性糖尿病昏迷教學(xué)課件

1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷 本病是糖尿病急性并發(fā)癥之一，特點(diǎn)是嚴(yán)重G，脫水，血漿滲透壓，而無明顯酮癥酸中毒。常以抽搐、偏癱、意識(shí)模糊昏迷、休克而就診，誤為腦血管意外者甚多。 注意：到昏迷已屬晚期，死亡率極高， 我們的責(zé)任是早期發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)1、有或無糖尿病史各占1/2，有糖尿病者發(fā)現(xiàn)前數(shù)日已三多癥重（但老年人渴感遲鈍、飲食不多則高滲）。2、多年齡較大。3、約5%人首診因全身抽搐、失語或偏癱就診，有些開始神清，輸糖后昏迷。4、查體： 脫水嚴(yán)重（丟失1215%體重） 呼吸不深，無酮味， 血壓或正常（嚴(yán)重脫水血壓不低是高糖細(xì)胞內(nèi)水細(xì)胞外）休克而無冷汗， 全身抽搐而無腦電圖改變，抗癲癇無效，苯妥英鈉加重糖

2、尿病（因?yàn)橐种埔葝u素分泌）。5、化驗(yàn)：血G，尿酮+ ，Na（或正常）滲透壓=2（Na+K）+（血糖mg%）/18+（BUNmg%）/2.8有效滲透壓（280300正常）血糖600mg%也可1000mg%以上，BUN6080mg%，Cr1.47.5mg% 6誘因表現(xiàn)： 感染、急性胰腺炎、腦卒中、腎透析、利尿劑、皮質(zhì)激素、心得安、甘油、苯妥英鈉、靜脈給糖。診斷病史： 煩渴 多尿 誘因表現(xiàn)：感染，應(yīng)激， 藥物（皮質(zhì)類固醇）臨床表現(xiàn)： 高滲脫水癥狀：煩渴，皮膚彈性差， 少尿或無尿 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識(shí)模糊昏迷 失語，肢體癱瘓 化驗(yàn)檢查：血糖（600mg/dl) , 血鈉(145mmo/l), 血滲透壓(

3、320,350mosl/l), 血肌酐, 白細(xì)胞升高 血鉀， PH可正常治療 疑似病例首先測(cè)尿常規(guī) （包括尿糖、酮體）； 抽血標(biāo)本送檢血糖、K、Na、C1、BUN、Cr、CO2CP等； 查WBC、Hb； 血壓低者查血型，交叉配血，血培養(yǎng)，尿培養(yǎng)，咽拭子培養(yǎng)； 若CO2CP降低，測(cè)乳酸。取第一批標(biāo)本后立即靜脈輸入NS并等待化驗(yàn)結(jié)果，爭取半小時(shí)拿到結(jié)果。血糖、K、Na、BUN結(jié)果回報(bào)后據(jù)之計(jì)算血漿有效滲透壓，若320mosm/1，按下述方法治療。液體的選擇 低等滲爭論，但絕大多數(shù)人同意血鈉155mmol/l時(shí)用等滲液. 因等滲液對(duì)高滲血漿說已是低滲，但糾正血容有利。 具體考慮： 1.血壓正常 滲透

4、壓350mmol/lNS； 滲透壓 350mmol/l 半 滲鹽水，降至350以下NS； 糾正滲透壓首先考慮。2.血壓低 Na155(高滲）半滲NS+全 血（血漿）或代用品 Na155，無論滲透壓高低NS 3.血糖降至250300mg%改5GS以防低 血糖、腦水腫輸液速度 如無心臟病 第1小時(shí)1升； 第2、3小時(shí)共1升， 然后每4小時(shí)5001000ml， 每一個(gè)24小時(shí)液量的三分之一在頭4小時(shí)內(nèi)輸入，全日總液量為612升，如能飲水則鼓勵(lì)飲水并酌減靜脈補(bǔ)液量。 即使BUN在60mg%，Cr在2mg%，也要補(bǔ)液，BUN：Cr多為30：1，提示血容量不足。老年及有心血管疾病者補(bǔ)液宜CVP監(jiān)護(hù)胰島素

5、1. 肌注法：先肌注RI 20U，以后46U/小時(shí)，低血壓時(shí)不用此法。2靜脈法： 血壓偏低時(shí)宜靜脈給予RI 46U/小時(shí)，使尿糖保持+，如開始RI治療后2小時(shí)，血糖下降 30ml/小時(shí)，補(bǔ)K量應(yīng)據(jù)血K而定，每2小時(shí)測(cè)血K（國外）K3meq/L予KCl 23g /小時(shí)；K34meq/L予KCl 1.52g/小時(shí)；K4 5meq/L予KCl 0.51g/小時(shí)；K5.5meq不予補(bǔ)K，密切觀察。補(bǔ)K時(shí)最好ECG監(jiān)護(hù)，靜脈補(bǔ)K結(jié)束后宜再口服補(bǔ)K一周左右。碳酸氫鈉如無酸中毒， 不補(bǔ)NaHCO3,但若伴乳酸中毒可于45分鐘內(nèi)輸入1.4%NaHCO3 400500ml及KC1 1.5g, 半小時(shí)后重測(cè)CO2CP,反復(fù)輸入NaHCO3直至CO2CP達(dá)30vo1%.其他措施 1. 每半小時(shí)測(cè)BP、P、R，每2小時(shí)測(cè)體溫；2.第2及以后每45小時(shí)測(cè)血糖、K、Na、BUN，每2小時(shí)查尿糖酮體；3.如4小時(shí)不排尿，置導(dǎo)尿管；4. 若病人昏迷或半昏迷應(yīng)抽吸胃液；5.如疑感染，取血標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)后給予廣譜抗菌素，測(cè)CVP或置導(dǎo)尿管后也要給予廣譜抗菌素；6. 如PO2380mosm/L），如無使用肝素禁忌癥，給予肝素50001U/08h，1H；8.糾正休克：不宜后血壓不好，收縮壓320mosm/L診高滲，有效滲透壓正常值同滲透壓。4.治療開始時(shí)不宜用510%GS，因不利于恢復(fù)血容也不利