胸腔積液(pleural-effusion)教學(xué)課件

1、 胸膜腔積液(Pleural effusion)內(nèi)容導(dǎo)讀 一、概述 二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、實驗室檢查五、診斷六、鑒別診斷七、治療一、概述正常胸液：正常人胸腔內(nèi)有5-15ml液體，每24小時有500-1000ml的液體形成與吸收，動態(tài)平衡。作用：潤滑病理：產(chǎn)生增多和（或）吸收減少生理 病理二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）發(fā)病機(jī)制51.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高充血性心力衰竭縮窄性心包炎上腔靜脈或奇靜脈受阻2. 胸膜毛細(xì)血管通透性(permeability)增加胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組織病胸膜腫瘤肺梗死隔下炎癥73. 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥肝硬化急性腎小球腎炎粘液性水腫等4

2、. 損傷所致胸腔內(nèi)出血 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。5. 壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常等（二）主要病因漏出液 transudate滲出液 exudate 漿液性serous 膿胸 pyothorax 血胸 hemothorax 乳糜胸 chylothorax 2022/8/310三、臨床表現(xiàn) 癥狀： 原發(fā)病癥狀 +胸液癥狀 呼吸困難是最常見的癥狀， 可伴有胸痛和咳嗽， 癥狀與病因及積液量有關(guān)。2022/8/311 體征視觸叩聽 胸膜摩擦感少量積液 胸膜摩擦音 三、臨床表現(xiàn) 四、實驗室和輔助檢查胸部影像學(xué)和超聲檢查胸穿術(shù)和胸液檢查胸部X

3、線極少量：肋膈角變鈍，300ml積液量多：外高內(nèi)低反拋物線大量積液：一側(cè)胸腔密度增高包裹性積液：不隨體位改變胸部X線包裹積液16液氣胸時積液有液平面。積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變胸部CT區(qū)別胸膜斑、肺內(nèi)結(jié)節(jié)確定胸膜肥厚、胸膜鈣化區(qū)別膿胸、肺膿腫超聲檢查經(jīng)濟(jì) 簡單確定有無確定量及部位確定定位和引導(dǎo)被液體掩蓋的實性包塊胸穿術(shù)thoracentesis胸水檢查常規(guī)：外觀 細(xì)胞計數(shù)和分類生化：PH 蛋白質(zhì) 葡萄糖 類脂酶學(xué)：ADA LDH CEA細(xì)胞學(xué)病原學(xué)21胸液檢查之常規(guī)-外觀（appearance）1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固, 比重1.018。3、膿性胸液：有臭味（

4、大腸桿菌或厭氧菌）4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣5、乳狀胸水：乳糜胸胸導(dǎo)管破裂6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰7、黑色胸液：曲菌221、漏出液：細(xì)胞數(shù)500 x106/L，白細(xì)胞 膿胸：WBC多達(dá)10000 x106/L3、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細(xì)胞。中性粒增多提示急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主為結(jié)核或腫瘤;嗜酸粒細(xì)胞增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。胸液檢查之常規(guī)-細(xì)胞231. pH：SLE和惡性常7.352. 蛋白質(zhì)：Rivalta定性試驗 蛋白定量 30g/L 胸水/血液白蛋白比值0.53. 葡萄糖：膿胸 結(jié)核 類風(fēng)濕下降4.類脂： 真乳糜（胸導(dǎo)管破裂-甘油三酯高，蘇丹染色紅色） 假乳糜

5、（甘油三酯正常，蘇丹染色陰性）胸液檢查之生化241. ADA：結(jié)核 45 U/L 腫瘤性及部分風(fēng)濕疾病所致胸水 45 U/L 2. LDH：炎癥越明顯，LDH越高 滲出液：LDH 200，胸水/血清0.63. 淀粉酶：胰腺炎及惡性胸水時升高胸液檢查之酶學(xué)惡性胸液、膿胸LDH 500U/L胸液檢查之CEA 免疫 病理及病原學(xué)CEA： 更早、更敏感、更特異 10ug/L或胸液/血清CEA比值大于1-腺癌如胃腸道、肺和乳腺免疫學(xué)細(xì)胞：惡性胸水，多次送檢病原：結(jié)核性胸水培養(yǎng)陽性率僅20% 巧克力膿液鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體五、診斷思路 有無積液 積液性質(zhì) 尋找病因12327漏出液 滲出液 28 結(jié)核性胸膜炎的

6、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有不同程度的結(jié)核中毒癥狀 2、血沉增快； PPD試驗呈+ 血清抗結(jié)核抗體+3 、胸液符合滲出液，細(xì)胞分類以淋巴、單核細(xì)胞占優(yōu)勢；4、X線和其它影像學(xué)表現(xiàn)：肋膈角變鈍、胸膜肥厚粘連及包裹性。5、胸膜活檢有結(jié)核性胸膜炎病理改變。6、排除其它疾病7、抗結(jié)核治療有效病例1男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周?；颊咭恢芮盁o明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院。查體：T 37.4,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg一般情況可，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)

7、未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。病例2女大學(xué)生，21歲咳嗽1月余，無痰，發(fā)熱4天，體溫37.5，服感冒藥后降至正常，體重1月減輕8kg，過敏體質(zhì)，查胸片、胸部CT示胸腔積液。血常規(guī)血沉血CEA胸水化驗原發(fā)?。悍伟?乳腺癌 淋巴瘤等胸液特點：血性 生長迅速胸液化驗：CEA升高；LDH升高；PH大于7.4；脫落細(xì)胞+胸膜活檢（原因不明；結(jié)核性；惡性）；纖支鏡（疑有氣道阻塞或咯血者） 惡性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(mali

8、gnant pleural effusion)結(jié)核與惡性鑒別鑒別點結(jié)核性胸水惡性胸水發(fā)病年齡年輕年齡較大胸水外觀草黃色多為血性胸水增長速度慢快癌細(xì)胞陰性陽性LDH200-400500PH7.37.4ADA45 U/L45 U/LCEA 陰性陽性胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織35漏出液多見于：全身疾??；雙側(cè)一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。六、鑒別診斷36滲出液多見于：局部病變，單側(cè) 二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加如胸

9、膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）。肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 五、損傷所致胸腔內(nèi)出血 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。37胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因為結(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。 七、治療38（一）結(jié)核性胸膜炎抗結(jié)核藥物治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用2HRZ/4HR全身癥狀重；大量胸水393.胸腔穿刺抽液 目的：1有助于診斷，2解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，3防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。4抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，5有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張。 方法：每次不超過1000ml 大量胸液2-3次/周胸膜反應(yīng) 頭暈 冷汗 心悸 四肢涼肺水腫 氣促 劇咳 大量泡沫血痰、滿布濕羅音40（二）惡性胸腔積液的治療病因治療胸腔穿刺抽液胸腔局部治療:抗腫瘤；生物免疫抑制劑；胸膜