粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南教學課件

1、IDSA 1997年，美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)首次發(fā)表了發(fā)熱伴中性粒細胞缺乏患者治療指南，并于2002年和2010年進行了更新 流行病學 10%50%的實體腫瘤患者和 80%的造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者 在1個療程化療后 會發(fā)生與中性粒細胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱。 國內(nèi)醫(yī)療條件下，外周血WBC0.5l09/L時，感染發(fā)生率明顯增高。感染部位 中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的感染癥狀常不典型常見的感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮膚軟組織和血流。 10%25%患者出現(xiàn)血流感染血液病患者感染的致病菌以革蘭陰性菌為主。但從20世紀90年代

2、末起，革蘭陽性菌感染率逐漸上升。耐藥性革蘭陰性和陽性菌屬在中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者中引起的感染數(shù)量呈增加趨勢。細菌病原體分布中性粒細胞缺乏患者的常見細菌病原體分布常見革蘭陰性菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌；常見革蘭陽性菌：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、腸球菌（包括VRE）、鏈球菌屬。絕大多數(shù)在中性粒細胞缺乏期間出現(xiàn)發(fā)熱的患者，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，常常也無病原學陽性的培養(yǎng)結(jié)果。盡管如此，專家組還是推薦對發(fā)熱伴中性粒細胞缺乏的患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后盡早應用經(jīng)驗性抗菌藥物的治療，因為這些患者的感染有可能迅速進展，應快速啟動高危患者

3、治療路徑。定義1中性粒細胞缺乏指外周血中性粒細胞絕對計數(shù)(ANC)0.5l09/L，或預計48 d后ANC0.5l09/L；嚴重中性粒細胞缺乏指ANC0.1l09/L。2發(fā)熱：指單次口腔溫度測定38.3，或38.0持續(xù)超過1 h。對于全身狀況不良，尤其是老年患者應警惕感染時可能無發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。 應避免測定直腸溫度（和直腸檢查），以防止定植于腸道的微生物進入周圍黏膜和軟組織。危險分層低?；颊撸旱臀；颊呤侵钢行粤＜毎狈︻A計在7d內(nèi)消失，無活動性合并癥，同時肝腎功能正?；驌p害較輕并且穩(wěn)定。 需要注意的是：不符合上述低危標準的患者在臨床上均應按照高?；颊咧改线M行治療。高?；颊?符合以下任一項標準

4、均被認為是高?；颊?，該類患者應首選住院接受經(jīng)驗性靜脈抗菌藥物治療。 (1)嚴重中性粒細胞缺乏(ANC0.1l09/L)或預計中性粒細胞缺乏持續(xù)7 d。 (2)有以下任一種臨床合并癥（包括但并不限于）： 血流動力學不穩(wěn)定； 口腔或胃腸道黏膜炎，吞咽困難； 胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉； 新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀； 血管內(nèi)導管感染，尤其是導管隧道感染； 新發(fā)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病。(3)肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平5倍正常上限）或腎功能不全（定義為肌酐清除率 30 ml/min）。實驗室檢查應包括完整血細胞計數(shù)(CBC)、血肌酐和尿素氮水平、電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和

5、總膽紅素測定等。并應至少每3d進行復查。 微生物學檢查應當重視血培養(yǎng)結(jié)果。CVC的管腔+外周靜脈采集；或不同部位靜脈的兩套血標本進行培養(yǎng)。仍持續(xù)發(fā)熱，可以每間隔2d進行1次重復培養(yǎng)。有呼吸道癥狀和體征的患者應行胸部CT檢查初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療旨在降低細菌感染所致的嚴重并發(fā)癥和病死率，其原則是覆蓋可迅速引起嚴重并發(fā)癥或威脅其生命的最常見和毒力較強的病原菌，直至獲得準確的病原學培養(yǎng)結(jié)果。選擇具有殺菌活性、抗假單胞菌活性和良好安全性的藥物。高?；颊咝枰≡褐委?，靜脈應用可覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療注意當有并發(fā)癥例如低血壓和（或）肺炎、疑有或確診為耐藥

6、菌感染時，可加用其他抗菌藥物。不推薦萬古霉素（或其他抗需氧革蘭陽性球菌活性藥物）作為標準初始抗菌藥物治療的一部分。因為初始治療加用萬古霉素并不能使發(fā)熱時間縮短或總病死率明顯降低。初始經(jīng)驗性用藥何時需要加入抗革蘭陽性菌活性的藥物血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重血流感染證據(jù)；X線影像學確診的肺炎；在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果報告前，血培養(yǎng)為革蘭陽性菌；臨床疑有嚴重導管相關(guān)感染；任一部位的皮膚或軟組織感染；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；已預防應用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗性應用頭孢他啶治療時出現(xiàn)嚴重黏膜炎。 可以選擇的藥物包括萬古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。 抗菌藥物的調(diào)整

7、 經(jīng)驗性抗菌藥物治療后，如果患者反復或持續(xù)發(fā)熱3 d時，應再次進行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和根據(jù)相應癥狀進行相關(guān)的檢查以尋找感染源。對于病情穩(wěn)定卻有無法解釋的發(fā)熱患者很少需要更換抗菌藥物，如果發(fā)現(xiàn)感染進展，則需相應地調(diào)整抗菌藥物。有持續(xù)性發(fā)熱但無明確來源、血液動力學不穩(wěn)定的中性粒細胞缺乏患者，應將其抗菌方案擴展至能夠覆蓋耐藥性革蘭陰性菌和革蘭陽性菌以及厭氧菌和真菌。碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）頭孢菌素類+一種氨基糖苷類藥物、環(huán)丙沙星、氨曲南或萬古霉素。使用碳青霉烯類抗菌藥物療效不佳的患者，除了考慮真菌和耐藥革蘭陽性球菌感染以外，還要考慮對碳青霉烯耐藥的革蘭陰性細菌（包括非發(fā)酵菌）

8、感染的可能性，可以選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥物，如頭孢哌酮-舒巴坦等。應用廣譜抗菌藥物治療47 d后仍有持續(xù)或反復發(fā)熱的高?；颊吆皖A計中性粒細胞缺乏持續(xù)10 d的患者建議加用經(jīng)驗性抗真菌治療。抗菌藥物應持續(xù)用于至少整個中性粒細胞缺乏期間（直至ANC0.5l09/L），如臨床需要，用藥時間可適當?shù)匮娱L。療程深部組織感染、心內(nèi)膜炎，抗菌藥物治療療程需要4周或至病灶愈合、癥狀消失；導管相關(guān)性血流感染，至少需要14 d；對MRSA血流感染，使用糖肽類藥物至少14 d；對MRSA或腸球菌引起的血流感染，體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療57 d。如果適當?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實感染所有癥狀和體征消失、仍然存在中性粒細胞缺乏的患者，可以考慮執(zhí)行預防性用藥方案直至血細胞恢復。預