臨床技術操作規(guī)范重癥醫(yī)學分冊剖析

1、 第一篇危重病人監(jiān)測技術第1章循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測第一節(jié)心電監(jiān)測第二節(jié)動脈壓監(jiān)測一、無創(chuàng)傷性測量法二、有創(chuàng)傷性測量法第三節(jié)中心靜脈穿刺術一、鎖骨下靜脈穿刺技術二、頸內靜脈穿刺術三、股靜脈穿刺術四、超聲引導下的深靜脈穿刺術第四節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測第五節(jié)肺動脈漂浮導管的應用一、主要適應證與禁忌證二、置管方法三、常見并發(fā)癥四、參數的測量五、注意事項第六節(jié)脈搏指示持續(xù)心輸出量血流動力學監(jiān)測第七節(jié)NICO無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測第八節(jié)阻抗法血流動力學監(jiān)測第九節(jié)經食管超聲心動圖第十節(jié)氧代謝的監(jiān)測第十一節(jié)胃腸黏膜內pH(pHi)監(jiān)測一、手工法二、自動法第十二節(jié)P(g-a)CO2與P(g-ET)CO2監(jiān)測第十三節(jié)舌下PCO2監(jiān)測

2、(PSICO2)第2章呼吸系統(tǒng)監(jiān)測第一節(jié)氣道壓力第二節(jié)氣道阻力第三節(jié)順應性第四節(jié)內源性呼氣末正壓第五節(jié)氣道閉合壓第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)一、流速、壓力、容積波形的監(jiān)測二、呼吸環(huán)的監(jiān)測第七節(jié)呼吸功監(jiān)測第八節(jié)呼氣末CO2監(jiān)測技術第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測第十節(jié)血氣分析第十一節(jié)床邊胸片第十二節(jié)胸部CT第十三節(jié)膈肌功能測定第3章神經系統(tǒng)監(jiān)測第一節(jié)顱內壓監(jiān)測第二節(jié)腦血流監(jiān)測第三節(jié)腦組織氧供需平衡監(jiān)測第四節(jié)肌電圖(EMG)監(jiān)測第五節(jié)神經一肌肉傳遞功能(NMT)監(jiān)測一、四次成串刺激二、臨床估測法AVr、.-f-R第八節(jié)腦電圖監(jiān)測第七節(jié)腦電雙頻譜指數監(jiān)測第八節(jié)誘發(fā)電位監(jiān)測第九節(jié)腦死亡判定方法第4章胃腸功能監(jiān)測

3、第一節(jié)胃腸動力監(jiān)測第二節(jié)胃液PH監(jiān)測第三節(jié)腹腔壓力監(jiān)測第5章出凝血功能監(jiān)測第6早泌尿系統(tǒng)監(jiān)測第7章內分泌與代謝功能的監(jiān)測第8章體溫監(jiān)測第二篇診斷和治療技術第9章循環(huán)系統(tǒng)的診斷和治療技術第10章呼吸系統(tǒng)的診斷和治療技術第11章神經系統(tǒng)的診斷和治療技術第12章消化系統(tǒng)功能的診斷和治療技術第13章泌尿系統(tǒng)的診斷和治療技術第14章血液凈化技術第15章血液系統(tǒng)的診斷和治療技術第16章感染相關的預防、診斷與治療技術第三篇危重患者的院內和院外轉運第17章危重患者的院內轉動第18章危重患者的院間轉運第一篇危重病人監(jiān)測技術第1章循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測第一節(jié)心電監(jiān)測心電監(jiān)護是監(jiān)護室最基本的床邊監(jiān)測項目，其目的主要是連續(xù)測量

4、心率、發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血?，F(xiàn)代監(jiān)護系統(tǒng)均引入了計算機輔助監(jiān)測功能，可以對過去一段時間所收集記錄的心電信息進行動態(tài)同顧和趨勢分析，其功能已經接近傳統(tǒng)心電圖和動態(tài)心電圖的質量和準確度。【適應癥】1重癥加強治療病房常規(guī)監(jiān)測。2生命體征不穩(wěn)定或有潛在高危因素的病人。3圍手術期監(jiān)護，包括麻醉及其復蘇階段。4心導管室進行的各種介入檢查和治療?！静僮鞣椒俺绦颉?監(jiān)護系統(tǒng)常用監(jiān)護系統(tǒng)有五電極和三電極系統(tǒng)，主要由中心監(jiān)護儀和床邊監(jiān)護儀及電圾極系統(tǒng)組成。五電極系統(tǒng)由一個胸前電極和4個肢體導聯(lián)組成，其中胸前電極為棕色，左、右臂分別為黑色和白色，左、右腿分別為紅色和綠色；三電極系統(tǒng)由一個正極、一個負極和一個第三

5、電極組成。2監(jiān)護導聯(lián)的命名方法五電極監(jiān)護系統(tǒng)肢體導聯(lián)命名方法與常規(guī)心電圖完全一致，分別為I,II、III、aVR、aVL和aVF；胸前導聯(lián)為“改良的胸前導聯(lián)”(modifiedchestLead.MCL)。分別命名為MCLl(Vl)、MCL2(V2)、MCL5(V5)等。三電極系統(tǒng)監(jiān)護導聯(lián)的命名視正、負極放置的位置而定，當正極放置在V5導聯(lián)位置，負極放置于以下位置：鎖骨下中點(CS)、胸骨柄中點(CM)、后背中點(CB.與右斜方肌重疊)和胸部正中(CC),相應的導聯(lián)系統(tǒng)分別被命名為CS5,CM5、CB5和CC5導聯(lián)，床邊監(jiān)護儀常選擇I導聯(lián)；當正極放在V1導聯(lián)位置，負極放在左鎖骨下方時，相應的導

6、聯(lián)系統(tǒng)為MCL13.操作方法打開監(jiān)護儀電源開關：確認儀器正常工作后，輸入患者相關信息。放置標準導聯(lián)：三電極的貼放位置可根據監(jiān)護系統(tǒng)的具體提示選擇.五電極系統(tǒng)肢體導聯(lián)電極片常貼在肩部和髖部，手臂電極分別貼在左、右鎖骨內上方。腿部電極分別貼在雙側肋骨緣與髂棘連線中點的腋前線I胸前電極一般選擇Vs導聯(lián)，方法是通過定位胸骨角及其緊鄰下方的第2肋問隙，向下數至胸前壁第5肋間隙，再向外側移至腋前線。選擇監(jiān)護儀顯示的導聯(lián)：可根據病情的特點選擇持續(xù)顯示的導聯(lián)。如果重點觀察或診斷心律失常和傳導異常，必須清楚地顯示P波,常選下壁導聯(lián)(I、II、aVF)和心前導聯(lián)(VI或MCL1)；如果監(jiān)護重點為發(fā)現(xiàn)心肌缺血，選擇

7、V5導聯(lián)或與之相當的改良肢體雙極導聯(lián)。先進的床邊監(jiān)護儀可以同時選擇兩個或更多的導聯(lián)，此時最好選擇II導聯(lián)和V5導聯(lián)，可以同時監(jiān)測心律失常和心肌缺血。濾波選擇：現(xiàn)代床邊監(jiān)護儀有低頻和高頻兩種濾波器處理心電圖信號。增加低頻濾波，可以消除患者移動和呼吸帶來的基線漂移、防止心電圖記錄從顯示屏上消失；高頻濾波可以減少電源基線噪聲造成的信號變形。先進的監(jiān)護儀配備了數字信號處理技術采用多種濾波模式，可使記錄到的心電圖基線穩(wěn)定、ST段無扭曲。增益調節(jié)：最適合的增益應能保證最大QRS波群與顯示屏大小空間相應。常用的增益有：標準增益(10mm/ImV)、半增益(5mm/lmV)和2倍增益(20mm/ImV)。開始

8、心電監(jiān)護時監(jiān)護儀常常自動選擇信號增益；如果所使用的監(jiān)護儀沒有自動增益功能，需要根據實際情況予以調節(jié)。報警設置：主要是根據對病情監(jiān)測的需要設定最快與最慢心率范圍、設定對心律失常及ST段的報警等，當患者的心率超出設定范圍或出現(xiàn)心律失常時，監(jiān)護儀會自動發(fā)出聲音和(或)顏色警報?！咀⒁馐马棥?肢體導聯(lián)電極無論是貼在四肢還是軀干，對心電圖信號影響甚微；胸前導聯(lián)的位置對ST段移位會產生明顯影響，需要準確放置。2.在胸骨切開手術時，可以選擇V1導聯(lián)(胸骨右緣第4肋間隙)；當懷疑右心室或下壁缺血或梗死，可以選擇V4R導聯(lián)(胸骨右側V4導聯(lián)位置)。3心率監(jiān)測與脈率監(jiān)測相互補充，心率監(jiān)測有時需要參考脈率監(jiān)測數據。

9、4患者移動和肌肉抽動、電干擾、起搏心律、監(jiān)護導聯(lián)選擇不當等可以造成心電圖曲線扭曲而影響心宰監(jiān)測的準確性，其中以電干擾最為常見，使用電手術刀、電源性噪聲、使用某些醫(yī)療器械如碎石機和體外循環(huán)時使用液體加熱器等均可以產生電干擾。分析心律失常需要與其他血流動力學監(jiān)測包括直接動脈血壓、肺動脈壓(PAP)或中心靜脈壓(CVP)等的壓力曲線結合起來進行，當根據心電圖曲線不易識別心律失常時，動脈壓和靜脈壓力曲線可以幫助判斷心動周期。應用ST段移位診斷心肌缺血時，應該保證電極放置準確、導聯(lián)選擇正確、濾波器選擇恰當和增益調節(jié)適當。高頻濾波可能使記錄到的ST段扭曲、導致ST段明顯抬高或下移，容易造成過度診斷心肌缺血

10、。計算機輔助ST段監(jiān)測、自動計算并顯示的ST段異常，必須與模擬的心電圖波形吻合。診斷心肌缺血除依賴ST段移位外，需要結合患者的病史、癥狀和其他輔助檢查資料進行綜合分析。左心室肥厚、左束支傳導阻滯、陳舊性心肌梗死、左心室起搏、預激綜合征、二尖瓣脫垂、電解質紊亂和應用洋地黃類藥物等可以混淆心肌缺血的心電圖，此時需要與基線心電圖進行對比，確認其是否為新出現(xiàn)的ST段移位，或與其他血流動力學曲線結合分析。第二節(jié)動脈壓監(jiān)測動脈壓(arterialbloodpressure.ABP)是最基本的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測項目。主要反映心排出量和外周血管總阻力，并與皿容量、血管壁彈性、血液黏滯度等因素有關，還間接地反映組織器

11、官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等，正常人的血壓可因性別、年齡，體位、運動和精神狀態(tài)等而不同。一、無刨傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可分為手動測壓法和自動測壓法兩大類，前者包括搏動顯示法、聽診法和觸診法；后者分為自動間斷測壓法與自動連續(xù)測壓法。【適應證】1需要嚴密監(jiān)測血壓變化的高危病人2需要診斷和分級、預后判斷、選擇用藥、調整劑量和用藥次數，以及測定藥物治療效果者。【禁忌證】無絕對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?手動測壓法為經典的血壓測量方法，即袖套測壓法。該法所用的設備簡單，費用低，便于攜帶適用于一般病人的監(jiān)測。但用手法控制袖套充氣，費時費力，不能連續(xù)監(jiān)測，不能及時反映病人血壓的變化。搏動顯示法(o

12、scillatorymethod):使用彈簧血壓表袖帶充氣后慢慢放氣觀察指針擺動最大點為收縮壓，而指針擺動不明顯時為舒張壓。聽診法(auscultatorymethod):是臨床上使用最普遍的方法，利用柯氏音(Korotkoffsound)的原理。柯氏音是血壓汁袖套放氣后在其遠端聽到的聲音，典型的柯氏膏可分5個相，當袖套充氣后放氣，開始聽到響亮的柯氏音(第1相升始)，即為收縮壓；柯氏音變音時(第4相開始，音調變低)為舒張壓。至于舒張壓測量究竟是在柯氏音減弱還是消失時讀數，尚有爭議。觸診法(palpatemethod):將袖套充氣至動脈搏動消失，再緩慢放氣，當搏動再次出現(xiàn)時的壓力值為收縮壓，繼續(xù)

13、放氣后出現(xiàn)水沖樣搏動，后突然轉為正常，此轉折點為舒張壓。此法適用于低血壓，低溫及聽診有困難者，觸診法讀數的血壓值較聽診法低。2自動測壓法自動測壓法又稱自動化無刨測壓法(automatednoninvass:vebloodpressure，NIBP)，是當今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法之一。自動間斷測壓法：主要采用振蕩技術(oscillometry),即上臂縛上普通橡膠袖套，測壓儀內裝有壓力換能器、充氣泵和微機等，能夠定時地使袖套自動充氣和排氣，當袖套充氣壓迫肱動脈時，動脈搏動消失，接著逐漸排氣，由于動脈的搏動大小就形成袖套壓力的變化。通過壓力換能器又形成振蕩電信號，經放大器將信號放

14、大，振蕩最大時為平均動脈壓，而收縮壓和舒張壓的數值是通過檢測壓力振蕩變化率各方程式而得。自動連續(xù)測壓法:與動脈穿刺直接測壓相比，操作簡便無刨傷性，其最大的優(yōu)點就是瞬時反映血壓的變化目前主要有4種方法。Penaz技術：測壓儀包括微機、伺服控制系統(tǒng)、手指套和紅外線光電指體積描記器。于示指或拇指第2節(jié)置指套，通過紅外線光源發(fā)光，紅外線透過手指，由光檢出器接受又經手指體積描記器，可連續(xù)測量指動脈的大小(直徑)，再經伺服控制系統(tǒng)的反饋環(huán)路和微機系統(tǒng)，于屏幕上顯示收縮壓(Systolicbloodpressare.SBP)、舒張伍(Diastolicbloodpressure，DBP)和平均壓(Meana

15、rterialpressare.MAP)的數值以及和心動周期同步的動脈搏動波，同時可記錄動脈壓力變化趨勢。該儀器主要缺點是:當動脈出現(xiàn)收縮痙攣時，可影響外周動脈血流而導致測量失真。動脈張力測量法(arterialtonometry):其原理是在橈動脈部位安裝特制的壓力換能器，通過電子系統(tǒng)確定換能器在橈動脈上的最佳位置，可取得動脈搏動的信號。但是換能器的位置移動或受到碰壓會影響測壓的準確性動脈推遲檢出法(pulsewavedelaydetection)：是在身體的不同部位(如前額、手指)安置2個光度測量傳感器，對動脈波延長的部分進行推遲檢測。與動脈張力測量法相同，都需用標準的NIBP法校對。多普

16、勒法(Doppler):多普勒超聲血壓計根據多普勒效應(Dopplereffect)原理，用探頭測定充氣袖帶遠端動脈壁運動的聲波頻率，從而間接測量血壓，同動脈內直接測量的血壓相比，SBP相關性好。其突出優(yōu)點是在低血容量狀態(tài)下測量血壓較準確，缺點足不容易準確測定MAP和DBP。此外，多普勒探頭的位置變化也影響其準確性?！咀⒁馐马棥?手動測壓法導致誤差的因素有以下幾種。袖套：袖套使用不當是導致測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。袖套太窄或包裹太松，壓力讀數偏高；袖套太寬，讀數相對較低。肥胖者因脂肪組織對壓力傳導的影響，可造成讀數不準確。小幾袖套寬度應覆蓋上臂長度的2/3。放氣速度：放氣過快測量值偏低，尤其在

17、心率偏慢時。以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測壓的準確性2雖然自動測壓法具有無刨傷性的優(yōu)點，但如不合理使用，仍可導致一定程度的損傷，如：頻繁測壓、測壓時間過長或間隔太短，可引起疼痛、上臂淤點和淤斑、上肢水腫，靜脈淤血，血栓性靜脈炎、外周神經病變等并發(fā)癥。因此，對意識不清、有外周神經病變、動靜脈功能不全者，使用時應予注意。有創(chuàng)傷性測量法【適應證】血流動力學不穩(wěn)定或有潛在危險的病人。2危重病人、復雜大手術的術中和術后監(jiān)護。3需低溫或控制性降壓時。4需反復取動脈血樣的病人。5需用血管活性藥進行調控的病人。6呼吸、心跳停止后復蘇的病人。【禁忌證】相對禁忌證為嚴重凝血功能障礙和穿刺

18、部位血管病變，但并非絕對禁忌證。【操作方法及程序】1部位動脈只要內徑夠大、可捫及搏動，均可供插管，具體選用何處動脈應根據病人實際情況，如體位、局部動脈通暢情況以及預計留管的時間等綜合考慮。橈動脈常為首選，此外股、肱、足背和腋動脈均可采用。置管方法以經皮橈動詠穿刺置管法為例。患者準備：向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合；檢查尺動脈側支循環(huán)情況,Allen試驗陰性者，可行撓動脈置管；前臂與手部常規(guī)備皮。穿刺與置管：患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手背屈曲60度；摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒、鋪巾，必要時可在橈動脈搏動最強點的遠端用l%普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側，以免穿刺時

19、引起橈動脈痙攣；在腕褶痕上方lcm處摸清橈動脈后，套管針與皮膚呈30度角，與橈動脈走行相平行進針，當針頭穿過橈動脈壁時有突破堅韌組織的脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功，此時即將套管針放低，與皮膚星10度角，再將其向前推進2mm.使外套管的圓錐口全部進入血管腔內，用手固定針芯，將外套管送人橈動脈內并推至所需深度，拔出針芯；將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染；固定好穿刺針。3動脈內壓力圖形的識別與分析正常動脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓；降支表示血液經大動脈流向外周，當心室內壓力低于主動脈時，主動脈瓣關閉與大動脈彈性

20、回縮同時形成重搏波，之后動脈內壓力繼續(xù)下降至最低點，為舒張壓。從主動脈到周圍動脈，隨著動脈管徑和血管彈性的降低，動脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動脈的收縮壓要比主動脈高，下肢動脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動脈壓比較接近?！咀⒁馐马棥?預防和及時發(fā)現(xiàn)遠端肢體缺血引起遠端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起，血栓的形成與血管壁損傷、導管太硬太粗及置管時間長等因素有關，應加強預防措施升盡可能及時發(fā)現(xiàn)，具體措施如下。橈動脈置管前需做Allen試驗，判斷尺動脈是否有足夠的血液供應。穿刺動作輕柔穩(wěn)準，避免反復

21、穿刺造成血管壁損傷，必要時行直視下橈動脈穿刺置管。選擇適當的穿刺針，切勿太粗及反復使用。密切觀察穿刺遠端手指的顏色與溫度，當發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白，發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應及時拔管。固定置管肢體時，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。2預防局部出血血腫穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應用抗凝藥的患者，壓迫止血應在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋.必要時局部用繃帶加壓包扎.30min后觀察無出血，可予以解除。3保證管路通暢應做好以下幾點。可應用持續(xù)性加壓沖洗裝置。每次經測壓管抽取動脈血后，應立即對管路進行快速沖洗(可使用含肝素的生理鹽水)。管道內如有血塊堵塞時應及時予以抽出，切勿將血塊推入，

22、以防發(fā)生動脈栓塞。動脈置管：置管時間長短也與血栓形成呈正相關，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應及早拔出。4嚴格執(zhí)行無菌技術操作。5防止氣栓發(fā)生。6其他妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止穿刺針及測壓管受壓、扭曲或脫落。第三節(jié)中心靜脈穿刺術【適應證】1需要開放靜脈通路，但又不能經外周靜脈置管者。2需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者。3需要輸注有捌激性、腐蝕性或高滲性藥液者。4需要血流動力學監(jiān)測的危重患者。5需要為快速容量復蘇提供充分保障的患者。【禁忌證】一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對蔡忌證。【操作方法及程序】目前在ICU中多采用導引鋼絲外置管法(Seldi

23、nger法)。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。一、鎖骨下靜脈穿刺技術穿刺進路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。1鎖骨下路體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高1525，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。患者面部轉向穿刺者對側，借以減小鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內靜脈。穿刺點選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣12cm處，也可由鎖骨

24、中點附近進行穿刺.如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側稍偏內，可于左側鎖骨內1/3-1/4處，沿鎖骨下緣進針。操作步驟術野常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈1530。角向內向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內下緣徐徐推進，邊進針邊抽動針筒使管內形成負壓，一般進針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關)。如果以此方向進針已達45cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撒至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。試穿確定鎖骨下靜脈的位置后,即可換用穿刺針置管

25、，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.10.2cm.使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內，并保持斜面向下將導絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出穿刺針。將導管引入中心靜脈后退出導絲。抽吸與導管連接的注射器，如回血通暢,說明管端位于靜脈內。插管深度:左側一般不宜超過15cm.右側一般不宜超過12cm.以能進入上腔靜脈為宜。取下注射器將導管與輸液器連接妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。鎖骨上路(1)體位；同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側緣，鎖骨上緣約1cm處進針。以選擇右側穿刺為宜，因在左側穿刺容易損傷胸導管。進針方法。穿刺

26、針與身體正中線成45度角，與冠狀面保持水平或稍向前成15角，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針23cm即可進入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來的方向變?yōu)樗?，以使穿刺針與靜脈的走向一致?；静僮鳎和i骨下路。二頸內靜脈穿刺術頸內靜脈穿刺的進針點和方向可分為前路、中路、后路3種，前路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉向對側.穿刺點及進針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm.于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針，針尖與皮膚呈3040。角，針尖指

27、向同側乳頭或鎖骨的中、內1/3交界處。前路進針造成氣胸的機會不多，但易誤人頸總動脈。中路(1)體位：同前路。穿刺點與進針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣35cm.進針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內側后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外，此處頸內靜脈較淺，穿刺成功事高。后路體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉向對側。穿刺點與進針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點或在鎖骨上緣

28、35cm處作為進針點。在此處頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈。股靜脈穿刺術體位病人取仰臥位，膝關節(jié)徽屈，臀部稍墊高，髖關節(jié)伸直并稍外展外旋。穿刺點選擇穿刺點選在髂前上棘與恥骨結節(jié)連線的中，內段交界點下方23cm處，股動脈搏動處的內側0.51.Ocm。進針方法右手持穿刺針，針尖朝臍側，斜面向上，針體與皮膚成3045角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進針，一般進針深度25cm。持續(xù)負壓。見到回血后再作微調。宜再稍進或退一點。同時下壓針柄1020，以確保導絲順利進入。基本操作同鎖骨下靜脈穿刺或頸內靜

29、脈穿刺?！咀⒁馐马棥看┐虝r，穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央，有時可偏在一側；或者穿刺針進入過深，頂于血管的對側璧，此時抽得回血但導絲或外套管推進會有困難。遇此情況不能用暴力強行推進，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導管，直至回血暢通，再重新置人導絲或外套管，經幾次進退仍無法順利插入，則需重行穿刺。掌握多種進路，不要片面強調某一進路的成功率而進行反復多次的穿捌。預防和及時發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管的并發(fā)癥?？諝馑ㄈ嚎諝饨洿┐提樆驅Ч苓M入血管多發(fā)生在經針孔或套管內插入導引鋼絲或導管時，常在取下注射器而準備插管前12s內有大量的空氣經針孔進入血管。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外，若頭低位有困

30、難時，操作應特別小心。氣胸、血胸：為了能及時發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴密觀察外，必要時做胸部攝片.當穿刺時難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應及早做胸腔減壓。血腫：由于動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈的機會必然存在，尤其在用抗凝治療的病人，血腫形成的機會就比較多見，穿刺插管應慎重。感染：無菌操作技術欠妥，多次穿刺，導管在體內留置時間過久，局部組織損傷、血腫，經中心靜脈導管進行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導管相關感染的機會。另外，導管留置期間無菌護理對預防感染很重要，當臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞數升高、局部壓痛和炎癥等，應考慮拔除導管并做細菌培養(yǎng)。心

31、包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴重.病人突然出現(xiàn)發(fā)紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動過速、心音低遠，都提示有心包壓塞的可能.遇有上述緊急情況應：立即中斷靜脈輸注；降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內積血或液體，然后慢慢地拔出導管.如經由導管吸出的液體很少，病情未得到改善，應考慮做心包穿刺減壓。超聲引導下的深靜脈穿刺術近年來，超聲以其實時清晰的超聲圖像，真實的彩色血流信號，準確的血流動力學參數在引導各種血管穿刺和監(jiān)測置管狀況與并發(fā)癥防治中得到越來越廣泛的應用。其主要優(yōu)點為，操作簡易，定位準確，特別對困

32、難深靜脈置管，可減少徒手穿刺操作中深度與角度的困難把握，很大程度上降低了損傷，增加了操作的成功宰和有創(chuàng)操作的安全性。同時，為常見深靜脈并發(fā)癥的床旁監(jiān)測與診斷帶來了快捷與便利。已逐漸成為ICU不可缺少的組成部分?！具m應證】1預計穿刺困難，需要導向的血管穿刺或置管術，包括特殊體形、生理或病理性異常的血管內置管困難者和高危穿刺并發(fā)癥發(fā)生者。2血管內留置導管的監(jiān)測。3四肢急性動脈血管疾病的診斷、監(jiān)測與介人治療，【禁忌證】1嚴重出凝血功能障礙者。2嚴重高血壓者。3穿刺部位有特殊禁忌證者，如感染、畸形等。【操作方法及程序】1體位頸部血管超聲體位：平臥，頭朝穿刺對傭2扭轉。鎖骨下血管超聲體位：平臥，頭朝穿刺

33、對側扭轉，穿刺肩部略墊高，或適當頭低腳高位。上肢超聲體位：仰臥，上肢外展，掌心朝上，腋窩血管探測上肢外展約900。下肢超聲體位：仰臥，下肢外展3060。胭窩血管超聲體位：俯臥位。2超聲探頭與頻率選擇根據所探測血管部位和血管深淺不同來決定探頭頻率與形狀的選擇。一般情況下，淺表血管探測選用高頻探頭；位置較深選擇低頻探頭。上肢淺表靜脈宜采用7.510MHz離頻探頭；鎖骨下靜脈采用3.55MHz；下肢髂靜脈35MHz；下肢深靜脈57MHz；下肢表淺細小靜脈可使用10MHz以上探頭。普通病人首選線陣探頭，體形肥胖者宜采用凸陣、崩形或扇形相控陣低頻探頭。在探頭上附加穿刺導向器更有利于直觀下穿刺導向的準確性

34、。3導向穿刺步驟調試、校正超聲設備，包括預置功能選取、功能鍵(深度、增益、壓縮、速度、聚焦與清晰度等)調整。先用普通探頭獲得超聲顯示的理想二維圖像，依穿刺血管的解剖部位，多角度縱切面和多水平橫切面進行綜合超聲掃查，通過不同切面確認血管位置，走行、內徑、與相鄰組織關系，估測進針深度與角度，距體表穿刺點的距離?？蛇M一步啟動彩色多普勒血流程序顯示真實彩色血流圖像，必要時測定血流動力學參數，特別是存在病變的情況下。對穿刺部位進行嚴格消毒、鋪巾。探頭應當嚴格消毒(可用無菌手套包裹)?？刹捎迷姌肥舷疽合咎筋^。裝配穿刺導向器，用生理鹽水替代耦合劑。再次確定穿刺點，用0.25%0.5%利多卡因做局部麻醉，

35、用穿刺針抽吸肝素鹽水(1.25萬U加生理鹽水100ml)3ml,按超生導向器或超聲指示的方向與角度進針。當超聲導向顯示針尖到達靶血管腔內時，輕輕回抽針芯，查看回血情況。如果回血良好，采用Se1dinger法將導管置入1520cm。超聲再次確認導管位置后，抽出導絲。用適量肝素生理鹽水查看管路的通暢性。肝素生理鹽水封管，用肝素帽鎖緊備用或接治療液體。穿刺點皮膚消毒，用敷料或護理薄膜粘貼固定導管，保持局部皮膚干燥，定時查看，發(fā)現(xiàn)滲出或有污染時應及時更換敷料與護膜。4.ICU常用穿刺部位超聲導向要點常用靜脈穿刺部位探測要點頸內靜脈：將探頭置于頸根部與鎖骨上緣，沿胸鎖乳突肌前緣向氣管旁探察血管長軸切面，

36、再從頸靜脈近心段向頭側移動做橫切面檢查。頸外靜脈：同頸內靜脈。鎖骨下靜脈：將探頭置于鎖骨上窩仔細掃查可顯示鎖骨下動脈近段.與之相伴行的則是鎖骨下靜脈。腋、肱靜脈：取縱置切面可獲得圖像，必要時，采用多普勒信號確認靜脈與相伴行的動脈。沿腋靜脈可到達肱靜脈，兩者之間沒有明顯的界限，肱靜脈通常為兩支。股靜脈：先縱置顯示股靜脈的圖像，可見股靜脈與大隱靜脈相連接，或橫置腹股溝水平查掃，獲得段切面股靜脈圖像后，轉為縱置探查ICU常用動脈穿刺部位探測要點肱動脈：探頭橫置肱骨干內側的舷二頭肌內翻緣，外上或內下移動掃查肱動脈。在顯示長軸切面時，探頭方向朝向頭側前臂撓、尺動脈：可先在腕部觸及橈動脈的波動，將探頭縱置

37、其表面顯示橈動脈長軸切面，或將探頭直接橫置腕部找到橈動脈的短軸切面后，然后轉為縱置顯示其長軸切面。尺動脈因其不易觸及，可采用探頭橫置于腕內側掃查。股動脈：從位置較淺表的股動脈近端向遠端檢查，探頭置于腹股溝韌帶中部，股動脈接近體表的位置上，以獲得股動脈長軸和短軸的圖像腘動脈：探頭橫置于腘窩，獲得短軸圖像?？v置探頭獲得長軸圖像，并向下行.可見到小腿的脛后動脈和脛前動脈?！咀⒁馐马棥?穿刺人員與超聲導向操作人員均應經過培訓，并熟練掌握相應的操作技術，通力協(xié)作。應注意使用超聲儀器的性能，如靈敏度、分辨率和偽像的大小時探測的影響。了解操作部位解剖結構、常見動脈變異和主要側支通路。注意一些解剖特征：上肢靜

38、脈變異較常見，深靜脈常常與同名動脈伴行，未顯示動脈伴行血管，一般為淺靜脈。腘靜脈下端與脛腓靜脈干連接。靜脈探鍘時，注意使用探頭的壓力不宜過大，否則影響靜脈的顯示。穿刺過程應嚴格按無菌操作要求進行。通過定期對留置深靜脈導管的監(jiān)控，可了解導管位置是否保持準確及有無血栓形成等并發(fā)癥，以便及時處理。第四節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓(centralvenouspressure.CVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標.CVP與血容量、靜脈張力，右心功能等有關。正常值為：51OcmHzO。【適應證】1嚴重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2各類大、中手術，尤其是心血管、腦和腹部

39、大手術的病人。3需大量、快速輸血、補液的病人?！緲s忌證】同中心靜脈置管，即芽刺靜脈局部感染或血栓形成、凝血功能障礙等，但并非絕對禁忌證。操作方法及程序】1穿刺置管方法見中心靜脈置管技術部分。2測壓方法(1)換能器測壓：應用換能器測壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形；水壓力計測壓：由于結構簡單、使用方便且經濟，一般醫(yī)療單位均可實施臨床上常用的測壓裝置是由T形管或三通開關分別連接病人的中心靜脈導管、測壓計的玻璃(或塑料)測壓管和靜脈輸液系統(tǒng)。零點通常是第4肋間腋中線部位?！咀⒁馐马棥看┐讨霉芟嚓P注意事項見中心靜脈置管部分。2確定導管位置正確測定中心靜脈壓，導管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下

40、腔靜脈內。導管位置不正確則使測壓不準。臨床上依據液柱界面隨呼吸上下波動判斷導管位置并不完全可靠，插管后攝X線片可判斷導管的位置。3正確調節(jié)零點中心靜脈壓測值僅數厘米水柱，零點發(fā)生偏差將顯著影響測定值。一般均以右心房中部水平線作為理想的標準零點。仰臥位時，基本上相當于第4肋間前、后胸徑中點(腋中線)的水平線，側臥位時則相當于胸骨右緣第4肋間水平。一旦零點確定就應該固定好。若病人體位發(fā)生改變，應隨即調整零點。4注意胸膜腔內壓的影響影響中心靜脈壓的因素除了心功能、血容量和血管張力外，首先是胸膜腔內壓。病人咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術等因素均可通過影響胸膜腔內壓而改變中心靜脈壓的測量數

41、值。機械通氣時常會使胸腔內平均壓升高，因此測壓時如病人情況許可，最好暫停機械通氣。5保持管道暢通、無空氣較長時間測壓，由于血液反流、血凝塊堵管或管端存在活瓣狀的血凝塊造成通道不暢，常影響測壓值的準確性。當需要較長時間監(jiān)測中心靜脈壓，輸液速度又較緩慢時，可于每500ml液體內加肝素35mg，以預防管端形成血疑塊，保持測壓系統(tǒng)的通暢。第五節(jié)肺動脈漂浮導管的應用肺動脈漂浮導管也被稱為Swan-Ganz導管。標準型7Fr的Swan-Ganz導管可插入長度為llOcm，是不透X線的導管。由導管頂端開始，每隔10cm標有明確的標記。導管的頂端有一個可充入1.5ml氣體的氣囊。充氣后的氣囊基本與導管的頂端平

42、齊，但不阻擋導管頂端的開口。氣囊的后方有一快速反應熱敏電極，可以快速測量局部溫度的變化。導管共有4個腔，包括頂端開口腔，近端開口腔、氣囊腔和熱敏電極導線腔。其中近端開口腔的開口位于距頂端30cm的導管側壁上。近年來，出現(xiàn)了一些改良型的Swan-Ganz導管，這些導管在原有的基礎上增加了進行心臟起搏、計算心室容積、持續(xù)心輸出量測量、上腔靜脈氧飽和度測量或記錄心內電圖等功能。應用Swan-Ganz導管是進行血流動力學監(jiān)測的重要方法。一、主要適應證與禁忌證【適應證】一般來說，對任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存有可能引起這些改變的危險因素的情況，都有應用Swan-Ganz導管的指征。

43、由于Swan-Ganz導管是一種監(jiān)測的手段.所以應用Swan-Ganz導管在更大程度上取決于臨床醫(yī)師對血流動力學相關理論的理解、對病情變化的把握程度和對治療的反應能力。同一種疾病的不同階段對血流動力學監(jiān)測要求的水平不同，同一種疾病在不同醫(yī)療水平的單位治療對Swan-Ganz導管的要求也不同?！旧饔弥刚鳌?.急性感染性疾病。細菌性心內膜炎或動脈內膜炎。心臟束支傳導阻滯，尤其是完全性岸束支傳導阻滯。4近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常。5嚴重的肺動脈高壓。6活動性風濕病。7各種原因所致的嚴重缺氧。8嚴重出血傾向。9心臟及大血管內有附壁血栓。10疑有室壁瘤且不具備手術條件者【禁忌證】在導管經過的通

44、道上有嚴重的解剖畸形，導管無法通過或導管本身即可使原發(fā)疾病加重如右心室流出道梗阻、肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴重畸形等。二、置管方法【插管前準備】1向病人或家屬充分解釋相關間題。2病人應適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。3準備急救設備及藥品，如除顫器、利多卡因、多巴胺、腎上腺素等。4檢查插管所需的器械是否齊全、配套。5預先用5mg/dl的肝素生理鹽水沖洗導管并排除導管內空氣，檢查氣囊有無漏氣，并分別封閉導管的各個接口。6如果插管將在壓力波形引導下進行，則應當將壓力傳感器與導管的遠端接口相連接，并檢查壓力監(jiān)測儀上的壓力曲線是否顯示良好?！静骞芡緩降倪x擇】插入Swan-Ganz導管途徑的選擇應注意到達右心房的距離、

45、導管是否容易通過、是否容易調整導管位置、操作者的熟練程度、病人的耐受程度、體表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下幾種。1頸內靜脈。2鎖骨下靜脈。3頸外靜脈。4貴要靜脈。5股靜脈?！緦Ч艿牟迦氩襟E】1需要接受血流動力學監(jiān)測的病人往往都是危重病人，不宜被搬動。插入Swan-Ganz導管的操作多是在床旁進行。所以，根據壓力波形插入Swan-Ganz導管是最常用的方法。應用Seidinger方法將外套管插入靜脈內，然后把Swan-Ganz導管經外套管小心送至中心靜脈內。確認監(jiān)測儀上顯示導管遠端開口處的壓力變化波形，根據壓力波形的變化判斷導管頂端的位置。逐漸送入導管，當導臂頂端進入

46、右心房后壓力顯示則出現(xiàn)典型的心房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、V波，壓力波動的幅度為08mmHg。將氣囊充氣1ml,繼續(xù)向前送人導管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能會導致充氣的氣囊通過困難。這種情況下，可在導管頂端通過三尖瓣后再立即將氣囊充氣。如出現(xiàn)壓力波形突然出現(xiàn)明顯改變：收縮壓明顯升高，可達25mmHg左右，舒張壓不變或略有下降，可達05mmHg，脈壓明顯增大，壓力曲線的上升支帶有頓挫，這種波形提示導管的頂端已經進入右心室。這時應在確保氣囊充氣的條件下，迅速而輕柔地送入導管，讓導管在氣囊的引導下隨血流返折向上經過右心室流出道，到達肺動脈。進入肺動脈后，壓力波形的收縮壓基本保持

47、不變，舒張壓明顯升高平均壓升高，壓力曲線的下降支出現(xiàn)頓挫，壓力波動范圍大約在25/12mmHg。繼續(xù)向前緩慢送人導管，則可以發(fā)現(xiàn)壓力波形再次發(fā)生改變，出現(xiàn)收縮壓下降，舒張壓下降，脈壓明顯減小。壓力波動范圍為68mmHg，平均壓力低于肺動脈平均壓。如果無干擾波形，可分辨出a、c、v波形。這種波形為典型的肺動脈嵌頓壓力波形。停止繼續(xù)移動導管，立即放開氣囊。放開氣囊后壓力波形會馬上變?yōu)榉蝿用}壓力波形，再次將氣囊充氣1ml之后排空氣囊，壓力波形重復出現(xiàn)由肺動脈嵌頓壓力波形到肺動脈壓力波形的轉換，提示導管位置良好。如果放開氣囊后肺動脈嵌頓壓力波形不能立即轉變?yōu)榉蝿用}壓力波形，或氣囊充氣不到0.6ml即出

48、現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導管位置過深。如氣囊充氣1.2ml以上才出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導管位置過淺，可據此對導管的位置做適當調整。固定導管，進行胸部X線檢查。在為一些插管困難的病人置管或條件允許的情況下，也可以選擇在X線透視引導下置人Swan-Ganz導管。病人仰臥在X線診臺上，應用Seidinger方法將外套管置人深靜脈。用肝素生理鹽水封閉Swan-Ganz導管的接口后，將Swan-Ganz導管由外套管送人中心靜脈。根據X線監(jiān)視屏幕指導送人將導管頂端送至右心房的人口處。將氣囊充氣1ml,繼續(xù)將導管送人右心房并通過三尖瓣。借助血流對氣囊的漂浮作用，將導管頂端送人右心室流出道，并繼續(xù)

49、向前移動導管，跨過肺動脈瓣，進入肺動脈。在此過程巾應盡可能減少導管對心室罐的碰撞。繼續(xù)送入導管，可見導管的頂端被突然推向肺動脈的遠端，并固定不動，提示導管已經被嵌頓。立即放開氣囊，導管的頂端應馬上回到肺動脈主干。監(jiān)視屏幕上可顯示導管的頂端在縱隔右緣隨心臟的搏動而前后運動。固定導管。三，常見并發(fā)癥與Swan-Ganz導管相關的并發(fā)癥可分為3個方面：靜脈穿刺并發(fā)癥、送入導管時的并發(fā)癥和保留導管期間的并發(fā)癥?！眷o脈穿刺并發(fā)癥】1空氣栓塞。2動脈損傷。3頸交感神經麻痹綜合征。4局部血腫。5神經損傷。6膈神經麻痹。7氣胸。【送入導管時的并發(fā)癥】1心律失常。2導管打結。3導管與心內結構打結。4擴張?zhí)妆勖摴?jié)

50、。5肺動脈痙攣?！颈Ａ魧Ч軙r的并發(fā)癥】1氣囊破裂導致異常波形。2用熱稀釋方法測量心輸出量時發(fā)生心動過緩。3心臟瓣膜損傷。4導管折斷。5深靜脈血栓形成。6心內膜炎。7肺部影像學檢查出現(xiàn)假陽性。8超聲心動圖出現(xiàn)假陽性。9血尿。10手術操作損壞導管或使導管移位。11導管移位。12肺動脈穿孔。13肺栓塞。14全身性感染。15導管與心臟嵌頓。16收縮期雜音。17血小板減少。18導管行程上發(fā)生血栓。19動靜脈瘺形成。四、參數的測量通過Swan-Ganz導管可獲得的血流動力學參數主要包括3個方面：壓力參數(包括右房壓、肺動脈嵌頓壓、肺動脈壓)、流量參數(主要為心輸出量)和氧代謝方面的參數(混合靜脈血標本)。

51、以這些參數為基礎，結合臨床常規(guī)檢查，通過計算可以獲得更多的相關參數。1壓力參數右房壓(RAP)：導管置于正確的位置時，近端開口正好位于右心房內，經此開口測得的壓力即為右心房壓力。肺動脈壓(PAP)：當導臂管頂端位于肺動脈內(氣囊未充氣)時，經遠端開口測得的壓力。肺動脈壓力可分別以收縮壓、舒張壓和平均壓力來表示。肺動脈嵌頓壓力(PAWP)將氣囊充氣后，導管的遠端嵌頓在肺動脈的分支時測量的氣囊遠端的壓力。2流量參數心輸出量(CO)：Swan-Ganz導管通過熱稀釋方法快速測量心輸出量，并且可在短時間內重復或持續(xù)監(jiān)測心輸出量。3混合靜脈血標本混合靜脈血是指從全身各部分組織回流并經過均勻混合后的靜脈血

52、。從肺動脈內取得的靜脈血是最為理想的混合靜脈血標本。五、注意事項1導管頂端在右心室的這段時間是插管過程中最容易引起致命并發(fā)癥的階段，應確保氣囊已充氣，操作要輕柔、迅速，盡可能減少導管的頂端在心室內停留的時間。2導管的頂端進入右側肺動脈是較好的選擇。進入左肺動脈同樣可以進行正常的血流動力學指標的測量。但由于在導管的行程中出現(xiàn)再次反方向轉折，導管的位置不易固定。尤其是在病人活動時，導管的頂端極易脫出。3應注意校正壓力監(jiān)測系統(tǒng)的零點水平，對整個管路進行常規(guī)沖洗，保證壓力傳導通路通暢。4應用壓力指標反映心臟前負荷時，應注意心室順應性、胸腔內壓力改變等相關影響因素。抽取混合靜脈血標本時應首先確定Swan

53、-Ganz導管的頂端在肺動脈內，壓力波形顯示典型的肺動脈壓)波形。氣囊應予以排空，在氣囊嵌頓狀態(tài)下所抽取的血標本不是混合靜脈血標本。第六節(jié)脈搏指示持續(xù)心輸出量血流動力學監(jiān)測脈搏指示持續(xù)心輸出量(PiCCO)監(jiān)測用于監(jiān)測和計算血流動力學參數。心輸出量可以通過動脈脈搏輪廓分析法連續(xù)測量，也可以通過經肺熱稀釋技術間斷測量。另外，PiCCO還監(jiān)測心率、動脈收縮壓，舒張壓和平均壓。分析熱稀釋曲線的平均傳輸時間(MTt)和下降時問(DSt)用于計算血管內和血管外的液體容積。PiCCO可監(jiān)測胸腔內血容量(ITBV)、血管外肺水含量(EVLW及每搏排出量變異度(SVV)等容量指標來反映機體容量狀態(tài)，指導臨床容

54、量管理。大量研究證實，ITBV、SVV、EVLW等指標可以更準確地反應心臟前負荷和肺水腫情況，優(yōu)于傳統(tǒng)的中心靜脈壓和肺動脈嵌頓壓?！具m應證】任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險因素，均為PiCCO監(jiān)測的適應證。PiCCO導管不經過心臟，尤其適用于肺動脈漂浮導管部分禁忌病人，如完全左束支傳導阻滯，心臟附壁血栓，嚴重心律失常病人和血管外肺水腫增加的病人，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒，嚴重感染、重癥胰腺炎、嚴重燒傷以及圍手術期大手術病人等?！鞠鄬勺C】PiCCO血流動力學監(jiān)測無絕

55、對禁忌證，對于下列情況應謹慎使用。肝素過敏。穿刺局部疑有感染或已有感染。嚴重出血性疾病，或溶栓和應用大劑量肝素抗凝。接受主動脈內球囊反搏治療(IABP)病人，不能使用本設備的脈搏輪廓分析方式進行監(jiān)測?！静僮鞑襟E】應用Seldinger法插入上腔靜脈導管。應用Scldinger法于大動脈插人PiCCO動脈導管。連接地線和電源線。溫度探頭與中心靜脈導管連接。準備好PULSION壓力傳感器套裝，并將其與PiCCO機器連接(圖汗射視魁度操頭電纜血蔽謀毀探無電纜一次性壓力傳感器壓力電纜picroj&jifiQ；注射塞陽廢探頭闔鏈盤1-1)6連接動脈壓力電線。7打開機器電源開關。8輸入病人參數。9換能器壓

56、力調零一，并將換能器參考點置于腋中線第4肋間心房水平。準備好合適注射溶液，注射速度應快速、均勻，以5s為佳，從中心靜脈導管注射,PiCCO監(jiān)測儀通過熱稀釋法測量心輸出量(建議測量3次)，取平均值。切換到脈搏輪廓測量法的顯示頁。【注意事項】PiCCO導管有5F、4F、3F3種型號可供選擇，可置于股動脈、肱動脈或腋動脈，一般多選擇股動脈，3F導管用于兒科病人，置于股動脈。導管尖端不能進入主動脈。置管和留管過程中注意無菌操作.保持管路通暢。換能器壓力“調零.并將換能器參考點置于腋中線第4肋間心房水平，一般每68h進行一次“調零”。每次動脈壓修正后，都必須通過熱稀釋測量法對脈搏指示分析法進行重新校正。

57、注意選擇合適的注射液溫度和容積，注射液體容量必須與心輸出量儀器預設液體容積一致，注射時間在5s以內。有主動脈瘤存在時.ITBW/GEDVI數值不準確。動脈導管留置一般不超過l0d，如出現(xiàn)導管相關性感染征象，應及時將導管拔出并且留取血標本進行培養(yǎng)。長時間動脈留管，注意肢體局部缺血和栓塞。接受主動脈內球囊反搏治療的患者，脈搏指示分析法不能準確監(jiān)測各項指標。第七節(jié)經食管超聲心動圖經食管超聲心動圖(transesophagealechocardiography，TEE)因其透聲窗口更接近心臟，容易獲得清晰的圖像，已在危重病的診斷和監(jiān)測中得到較廣泛的運用。TEE檢查方法可在ICU病人床旁進行，直接得到有

58、關心臟解剖、心功能及血流動力學方面的信息，從而為ICU病人心臟及大血管相關疾病的診斷、治療方法的選擇、預后的評價提供依據?！具m應證】心臟及大血管梗阻引起的休克.急性瓣膜功能障礙。感染性心內膜炎。4心源性栓塞的病因診斷。5心功能監(jiān)測。6胸痛的鑒別診斷，如夾層動脈瘤和心肌梗死后并發(fā)癥的鑒別。7胸部外傷時心臟和大血管的并發(fā)癥，如心臟破裂、主動脈離斷等。8經胸超聲檢查顯像困難或顯示有關結構不夠滿意，難以明確診斷的各種心臟大血管疾病?！窘勺C】1活動性上消化道出血，食管狹窄、食管占位性病變、食管撕裂和穿孔、食管憩室，先天性食管畸形、食管靜脈曲張、近期食管手術后。2咽部膿腫、咽部占位性病變。3嚴重的頸椎病

59、變。4局麻藥物過敏。第八節(jié)氧代謝的監(jiān)測氧代謝監(jiān)測是通過對氧及其相關參數進行監(jiān)測，反映組織灌注和代謝的方法。通?？梢苑譃樵u價全身性氧合以及局部氧合兩大類。本節(jié)主要介紹全身性氧合測定方法，包括氧輸送(D02),氧消耗(VO2)、氧攝取率(O2ER)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)及動脈血乳酸測定值(ABL)及血乳酸清除率?！具m應證】任何原因導致的組織灌注改變或有潛在危險的患者,主要包括1休克。2多器官功能衰竭。3大量失血或體液改變。4嚴重缺血性心臟病。5嚴重低氧血癥。6低心排綜合征。7心臟手術后?！窘勺C】因標本獲得的部位、方法不同,禁忌證及注意事項有所不同。請參

60、照相應章節(jié)?！静僮鞣椒俺绦颉恐萌薙wan-Ganz導管，測得心排血量(CO)(具體操作方法見Swan-Ganz導管章節(jié))。抽動脈血，進行血氣分析.獲得動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血乳酸值。通過測入ICU時及一定時間(如12h)盾的血乳酸計算乳酸清除。乳醸清除率=進人ICU時血乳融蟲I外后血乳酸值Saicu時血乳酸值通過Swan-Ganz導管的肺動脈開口，抽取混和靜脈血標本，進行血氣分析獲得Sv02。經上腔靜脈導管抽取靜脈血標本，進行血氣分析，獲得Scv02或置人可測量血氧飽和度的中心靜脈導管，獲得Scv02。抽靜脈血經血常規(guī)分析儀，測血紅蛋白(Hb)。根據下列公