基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第十四章化膿性腹膜炎的護(hù)理課件_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、化膿性腹膜炎病人的護(hù)理成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院外科教研室 王利平2022/8/41Acute Peritonitis 第1頁(yè),共51頁(yè)。急性腹膜炎腹膜炎(peritonitis):腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥,可由細(xì)菌感染、化學(xué)性刺激或物理?yè)p傷等引起。腹膜炎不是單獨(dú)的一種疾病,而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔、外傷性破裂或腹外因素引起的一組的征侯群。發(fā)病率比較高,病情比較危急。 2022/8/42Acute Peritonitis 第2頁(yè),共51頁(yè)。解剖生理概要男性腹腔是完全封閉的。女性腹腔借輸卵管、子宮、陰道與體外相通。腹腔內(nèi)有75100ml黃色澄清液體,起潤(rùn)滑作用。腹 膜壁腹膜臟腹膜腹膜腔腹 腔網(wǎng)

2、膜囊腹膜腔:壁-臟腹膜之間的潛在腔隙兩者經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通平臥時(shí)網(wǎng)膜囊后上部及膈下位置低于腹腔,因此腹膜炎或手術(shù)后病人取半臥位,可避免腹腔的膿液存于膈下區(qū)或流入網(wǎng)膜囊形成膿腫。2022/8/43Acute Peritonitis 第3頁(yè),共51頁(yè)。2022/8/44Acute Peritonitis 第4頁(yè),共51頁(yè)。解剖生理概要腹膜的動(dòng)脈:來(lái)自肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支。 靜脈回流:匯入門靜脈及下腔靜脈。神經(jīng)支配:壁層腹膜:主要受體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配,對(duì)各種刺激敏感,痛覺定位準(zhǔn)確。臟層腹膜:受自主神經(jīng)支配(來(lái)自交感N和迷走神經(jīng)末梢),對(duì)牽引、腔內(nèi)壓力、炎癥、膨脹等刺激敏感, 鈍痛

3、而定位差。受刺激心跳慢、BP下降、腸麻痹。腹前壁腹膜炎時(shí):可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張。診斷腹膜炎的主要依據(jù)。膈肌中心部分的腹膜受到刺激時(shí):通過(guò)膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。2022/8/45Acute Peritonitis 第5頁(yè),共51頁(yè)。解剖生理概要大網(wǎng)膜:覆蓋于橫結(jié)腸的腹膜下垂形成大網(wǎng)膜,活動(dòng)度大,可包裹、填塞和局限炎癥。腹膜的生理作用:潤(rùn)滑作用吸收和滲出作用防御作用修復(fù)作用2022/8/46Acute Peritonitis 第6頁(yè),共51頁(yè)。分 類(Classification)外科臨床約98%為急性繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎病 因細(xì)菌性非細(xì)菌性發(fā)病機(jī)制原發(fā)性繼發(fā)性臨床

4、過(guò)程急 性亞急性慢 性范 圍局限性彌漫性腹膜炎的分類不是靜止不變的,而是不斷地變化著。2022/8/47Acute Peritonitis 第7頁(yè),共51頁(yè)。病 因(Cause)原發(fā)性腹膜炎(primary peritonitis):腹膜腔內(nèi)無(wú)原發(fā)性病灶。細(xì)菌進(jìn)入腹腔途徑:血行播散:上行性感染:直接擴(kuò)散:透壁性感染:病原菌:溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。2022/8/48Acute Peritonitis 第8頁(yè),共51頁(yè)。病 因(Cause)繼發(fā)性腹膜炎(secondary peritonitis):腹膜腔內(nèi)有原發(fā)性病灶。繼發(fā)性腹膜炎病因:腹內(nèi)空腔器官穿孔外傷致腹壁或內(nèi)臟破裂腹腔臟器炎

5、癥擴(kuò)散腹部手術(shù)時(shí)污染腹腔,腹前、后壁的嚴(yán)重感染主要致病菌:大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。多為混合感染,毒性較強(qiáng)。2022/8/49Acute Peritonitis 第9頁(yè),共51頁(yè)。2022/8/410Acute Peritonitis 第10頁(yè),共51頁(yè)。病理(Pathology)細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔腹膜充血、水腫漿液性滲出:稀釋、中和毒素減輕對(duì)腹膜的刺激。滲出液中大量吞噬細(xì)胞(含多種炎性介質(zhì))吞噬、包圍:細(xì)菌、異物、破碎組織。滲出液中纖維蛋白產(chǎn)生粘連防止感染擴(kuò)散和修復(fù)受損的組織。 滲出液的中性粒細(xì)胞死亡、組織壞死,細(xì)菌和纖維蛋白凝固滲出液由清變濁為膿性。2022/8/411

6、Acute Peritonitis 第11頁(yè),共51頁(yè)。病理(Pathology)腹膜炎的結(jié)局:取決于諸方面細(xì)菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時(shí)間;全身和腹膜的防御能力;治療是否及時(shí)和正確。轉(zhuǎn)歸:炎癥消散 痊愈(最理想結(jié)果)病變局限 局限性腹膜炎或殘余膿腫病變擴(kuò)散 彌漫性腹膜炎 感染性休克腹膜炎治愈后,腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連。大多數(shù)粘連無(wú)不良后果,部分發(fā)生粘連性腸梗阻。2022/8/412Acute Peritonitis 第12頁(yè),共51頁(yè)。 急性腹膜炎的病理生理2022/8/413Acute Peritonitis 第13頁(yè),共51頁(yè)。急性腹膜炎膿性滲出(大體)2022/8/414Acute Per

7、itonitis 第14頁(yè),共51頁(yè)。臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation)腹痛:最主要癥狀。持續(xù)、劇烈腹痛病灶部位最為顯著深呼吸、咳嗽及體位變換時(shí)加劇惡心、嘔吐:早期腹膜刺激 反射性(胃內(nèi)容物)晚期麻痹性腸梗阻 溢出性(膽汁、糞水樣)體溫、脈搏:早期正常 T升高、 P脈搏增快感染中毒癥狀:高熱、脈快、呼吸淺快、大汗、口干 面色蒼白、發(fā)紺、脈微弱、血壓下降、休克脈搏增快體溫下降 病情兇險(xiǎn)2022/8/415Acute Peritonitis 第15頁(yè),共51頁(yè)。臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation)腹部體征視診:腹式呼吸減弱或消失,病情加重出現(xiàn)腹脹。觸診:腹

8、膜刺激征:主要體征。叩診:胃十二指腸穿孔,肝濁音界縮小或消失;積液較多,叩出移動(dòng)性濁音。原發(fā)灶叩痛明顯。聽診:腸鳴音減弱或消失。腹肌緊張程度反映病變程 度,但兒童腹肌發(fā)育未健 全, 老年人腹肌已萎縮, 腹 肌緊張就不如青壯年明顯。2022/8/416Acute Peritonitis 第16頁(yè),共51頁(yè)。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 、N或有中毒顆粒。影像學(xué)檢查 腹部X線:小腸脹氣 、液氣平面,膈下游離氣體。B超檢查:腹腔液體的部位和量, 引導(dǎo)腹穿或灌洗。CT檢查:實(shí)質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等。診斷性腹穿或腹腔灌洗:觀察積液性質(zhì)、實(shí)驗(yàn)室分析、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。直腸指診:Douglas腔飽

9、滿、觸痛。 已婚女性:陰道檢查或后穹窿穿刺。2022/8/417Acute Peritonitis 第17頁(yè),共51頁(yè)。X線腸梗阻液氣平面X線腸梗阻液氣平面2022/8/418Acute Peritonitis 第18頁(yè),共51頁(yè)。腹腔穿刺2022/8/419Acute Peritonitis 第19頁(yè),共51頁(yè)。腹腔灌洗2022/8/420Acute Peritonitis 第20頁(yè),共51頁(yè)。壞死腸管2022/8/421Acute Peritonitis 第21頁(yè),共51頁(yè)。處理原則原則:積極處理原發(fā)病灶,消除病因清理或引流腹腔應(yīng)用抗菌藥物,控制炎癥膿腫形成引流方法:非手術(shù)治療手術(shù)治療20

10、22/8/422Acute Peritonitis 第22頁(yè),共51頁(yè)。非手術(shù)治療適應(yīng)證:原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染所致腹膜炎。繼發(fā)性腹膜炎早期,感染輕且局限。繼發(fā)性腹膜炎已超過(guò)24小時(shí),腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢(shì)。腹膜炎病因未明,病變局限,全身情況良好。2022/8/423Acute Peritonitis 第23頁(yè),共51頁(yè)。非手術(shù)治療治療措施:禁食、胃腸減壓靜脈輸液:糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡;補(bǔ)充熱、氮量或提供營(yíng)養(yǎng)支持(代謝率約為正常人的140%)??股兀焊鶕?jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。第三代頭孢。對(duì)癥治療:鎮(zhèn)靜、止痛、給氧 診斷不明或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑!頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢三嗪、

11、頭孢他定等。足以殺死大腸桿菌而無(wú)耐藥性2022/8/424Acute Peritonitis 第24頁(yè),共51頁(yè)。手術(shù)治療手術(shù)指征:原發(fā)病變嚴(yán)重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏等腹腔內(nèi)炎癥重:積液多,腸麻痹或中毒癥狀,或合并休克腹膜炎病因不明,無(wú)局限趨勢(shì)非手術(shù)68h無(wú)效,觀察一般不超過(guò)12h 麻醉方法:全麻、硬膜外麻、局麻2022/8/425Acute Peritonitis 第25頁(yè),共51頁(yè)。手術(shù)治療手術(shù)原則:腹腔探查,確定病因處理原發(fā)灶,清理腹腔,充分引流術(shù)后處理禁食,胃腸減壓,靜脈補(bǔ)液應(yīng)用抗生素營(yíng)養(yǎng)支持保持腹腔引流通暢預(yù)防并發(fā)癥2022/8/426Acute Perito

12、nitis 第26頁(yè),共51頁(yè)。護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史:有無(wú)胃、十二指腸潰瘍病史,闌尾炎病史,腹部外傷史,手術(shù)史;兒童有無(wú)呼吸道、泌尿道感染病史等。身體狀況:腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、范圍及伴隨癥狀等。腹膜刺激征,生命體征改變,水、電解質(zhì)及酸堿失衡,休克等表現(xiàn)。輔助檢查:血常規(guī)、腹部X線,B超、腹穿等。心理-社會(huì)狀況:焦慮、恐懼程度,對(duì)疾病的認(rèn)知。術(shù)后評(píng)估 麻醉方式,手術(shù)類型, 引流管放置部位,切口情況。2022/8/427Acute Peritonitis 第27頁(yè),共51頁(yè)。護(hù)理診斷/問(wèn)題腹痛、腹脹:與腹膜炎刺激、毒素吸收有關(guān)。體溫過(guò)高:與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。體液不足:與大量腹腔滲

13、出、高熱、體液丟失過(guò)多有關(guān)。焦慮/恐懼:與病情嚴(yán)重、軀體不適、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥:切口感染、腹腔膿腫、感染性休克、粘連性腸梗阻。2022/8/428Acute Peritonitis 第28頁(yè),共51頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)病人腹痛、腹脹等不適程度減輕或緩解。病人體溫得以控制,逐漸降至正常范圍。病人水、電解質(zhì)平衡得以維持,未發(fā)生酸堿失衡。焦慮/恐懼程度減輕,情緒穩(wěn)定,配合治療和護(hù)理。并發(fā)癥得到預(yù)防或發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。2022/8/429Acute Peritonitis 第29頁(yè),共51頁(yè)。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理(非手術(shù)療法護(hù)理):體位:無(wú)休克,半臥位。禁食、胃腸減壓營(yíng)養(yǎng)支持:輸液、必要時(shí)輸血。觀察病

14、情:監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、CVP、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?刂聘腥荆焊鶕?jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)選用抗生素對(duì)癥護(hù)理:高熱降溫,疼痛酌情止痛。心理護(hù)理:穩(wěn)定情緒,減輕焦慮、恐懼。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備:備皮、化驗(yàn)、藥敏試驗(yàn),必要時(shí)合血。2022/8/430Acute Peritonitis 第30頁(yè),共51頁(yè)。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理體位:麻醉清醒后,半臥位,鼓勵(lì)翻身。禁食、胃腸減壓:腸蠕動(dòng)恢復(fù),停胃腸減壓。補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持:靜脈輸液、必要時(shí)輸血;停胃腸減壓后,給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。病情觀察:監(jiān)測(cè)生命體征,觀察腹部體征??刂聘腥荆豪^續(xù)使用有效抗生素。切口護(hù)理:觀察傷口情況,保持傷口敷料清潔、干燥、固定,及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口感染征象,并處理。

15、引流管護(hù)理:保持引流管固定、通暢,觀察、記錄引流物量、顏色、性狀,適時(shí)拔管。2022/8/431Acute Peritonitis 第31頁(yè),共51頁(yè)。胃腸減壓護(hù)理向病人解釋其意義,以取得合作。 檢查減壓裝置是否通暢,有無(wú)漏氣等故障。 減壓期間應(yīng)禁食、禁飲并補(bǔ)液加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。如胃內(nèi)注藥,應(yīng)注藥后夾管并暫停減壓1小時(shí)。 保持通暢,每天3040ml生理鹽水沖洗。 觀察并記錄引流液的量及性狀。 引流裝置應(yīng)每日更換。 加強(qiáng)口腔護(hù)理。 術(shù)后約23天,腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后拔管。2022/8/432Acute Peritonitis 第32頁(yè),共51頁(yè)。護(hù)理措施健康教育提供疾病護(hù)理、治療知識(shí)指導(dǎo)飲食:流質(zhì)半流

16、質(zhì)軟食普食康復(fù)指導(dǎo):早期活動(dòng)的意義,鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)出院指導(dǎo):注意飲食,適當(dāng)鍛煉,門診隨訪2022/8/433Acute Peritonitis 第33頁(yè),共51頁(yè)。護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 1.舒適程度、腹部癥狀和體征是否緩解 2.體溫是否降至正常,腹腔內(nèi)感染是否控制 3.生命體征是否平穩(wěn),各器官功能是否健全 4.體液失衡情況是否恢復(fù) 5.焦慮/恐懼程度是否減輕,能否配合治療和護(hù)理 6.有無(wú)腹腔膿腫,若發(fā)生,是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理2022/8/434Acute Peritonitis 第34頁(yè),共51頁(yè)。病例討論男,35歲,司機(jī)。主訴:腹痛4小時(shí)。病史:4小時(shí)前, 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛,并迅速波

17、及全腹部,伴惡心,嘔吐胃容物2次,無(wú)咖啡色液或鮮血,在當(dāng)?shù)卦\所就診,給顛茄合劑口服,腹痛不緩解,故速來(lái)本院就診,近年來(lái)反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛,伴返酸噯氣。檢查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清,檢查合作,表情痛苦,平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸無(wú)異常,雙肺呼吸音清楚,心率90次/分,腹式呼吸弱,滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張,以右下腹為甚, 肝濁音界縮小,腸鳴音消失。1.為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查?2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。3.若需做手術(shù),請(qǐng)寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。1.腹部透視或腹部平片 血常規(guī) 腹腔穿刺2.十二指腸潰瘍穿孔伴急性彌漫性腹膜炎 診斷

18、依據(jù): 突發(fā)上腹刀割樣痛 惡心,嘔吐 近年來(lái)劍突下饑餓性疼痛 全腹膜炎體征3.半臥位 禁食,禁飲,輸液 胃腸減壓 使用抗生素 嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征 作好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備2022/8/435Acute Peritonitis 第35頁(yè),共51頁(yè)。腹腔膿腫(abdominal abscess)2022/8/436Acute Peritonitis 第36頁(yè),共51頁(yè)。腹腔膿腫(abdominal abscess) 急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫。常見腹腔膿腫:膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫2022/8/437Acute Peritonitis 第37頁(yè),共51頁(yè)。膈下膿腫(subphren

19、ic abscess)橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上稱結(jié)腸上區(qū)或膈下區(qū),此間隙發(fā)生的感染謂之膈下感染,如形成膿腫即為膈下膿腫。急性腹膜炎膿液積聚或細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下,30%病人可發(fā)生膿腫。小膿腫非手術(shù)治療可吸收。大膿腫長(zhǎng)期消耗、衰竭死亡。反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎,穿破膈肌引起膿胸,穿透消化道致出血、腸或胃瘺,可并發(fā)膿毒癥。 2022/8/438Acute Peritonitis 第38頁(yè),共51頁(yè)。臨床表現(xiàn)全身癥狀:發(fā)熱,初為弛張熱,膿腫形成高熱;中毒癥狀。局部表現(xiàn):上腹肋緣下持續(xù)性鈍痛向肩部放射深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重,常伴發(fā)呃逆并發(fā)癥:膿胸,支氣管胸膜瘺嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等輔助檢

20、查:WBC 和N升高,X線、B超、CTB超引導(dǎo)穿刺 2022/8/439Acute Peritonitis 第39頁(yè),共51頁(yè)。治療原則非手術(shù)治療:抗生素、支持治療經(jīng)皮穿刺置管引流:常用手術(shù)引流:經(jīng)前腹壁肋緣下切口:適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前及膈左下靠前的膿腫。經(jīng)后腰部切口:切除十二肋,不污染腹腔,引流徹底。適用于肝右葉下及膈左下膿腫,應(yīng)避免誤入胸腔。2022/8/440Acute Peritonitis 第40頁(yè),共51頁(yè)。經(jīng)后腰部切口2022/8/441Acute Peritonitis 第41頁(yè),共51頁(yè)。盆腔膿腫(pelvic abscess)腹膜炎癥局限或腹腔手術(shù)后并發(fā)癥。膿液

21、積聚:膀胱直腸窩或子宮直腸窩。臨床表現(xiàn):發(fā)熱:主要癥狀。體溫下降后又升高或弛張熱不退。直腸/膀胱刺激癥狀:下腹墜脹不適、大便頻而量少、里急后重、有粘液便;尿頻、排尿困難。直腸指檢:肛門括約肌松弛,直腸前壁觸及向腔內(nèi)膨出、有觸痛的包塊,可有波動(dòng)感。已婚女性:陰道檢查,或后穹窿穿刺抽膿。2022/8/442Acute Peritonitis 第42頁(yè),共51頁(yè)。盆腔膿腫(pelvic abscess)輔助檢查: B超、CT可幫助診斷。治療原則:膿腫形成前:抗生素抗感染,坐浴,溫鹽水保留灌腸,物理透熱治療;膿腫形成后:經(jīng)直腸或經(jīng)陰道后穹窿切開引流。2022/8/443Acute Peritoniti

22、s 第43頁(yè),共51頁(yè)。經(jīng)直腸前壁穿刺引流穿刺抽膿橡皮管引流插入止血鉗擴(kuò)大引流2022/8/444Acute Peritonitis 第44頁(yè),共51頁(yè)。經(jīng)陰道后穹隆穿刺切開引流2022/8/445Acute Peritonitis 第45頁(yè),共51頁(yè)。腸間膿腫(interloop abscess)膿液積聚:腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。單個(gè)或多個(gè)大小不等的膿腫。主要表現(xiàn):發(fā)熱、腹脹、腹痛,不同程度腸梗阻,腹部壓痛或觸及包塊??尚纬蓛?nèi)瘺。輔助檢查:化驗(yàn)、X線、B超、CT等。治療原則:早期:抗生素、物理透熱、全身支持。非手術(shù)無(wú)效或完全梗阻:手術(shù)治療??拷贡趩畏磕撃[:B超引導(dǎo)穿刺置管引流術(shù)。 2022/8/446Acute Peritonitis 第46頁(yè),共51頁(yè)。護(hù)理診斷/問(wèn)題腹痛:與腹膜炎癥刺激、毒素吸收有關(guān)。體溫過(guò)高:與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。焦慮/恐懼:與病情嚴(yán)重、軀體不適、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。2022/8/447Acute Peritonitis 第47頁(yè),共51頁(yè)。護(hù)理措施病情觀察:監(jiān)測(cè)生命體征、

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