新病歷書寫規(guī)范以及病歷點評

1、關(guān)于新病歷書寫規(guī)范及病歷點評第一張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月基本要求字跡要清晰可辨，不要使用連筆。尤其是醫(yī)師簽名第二張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字需要修改時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯別字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡 必須重抄：每頁涂改超過3處者；內(nèi)容超過20個字；修改內(nèi)容過多，影響整潔；空白處不足第三張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床實驗性檢查和治療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人/授權(quán)人簽署知情同意書。第四張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月知情

2、同意告知范圍病情 變化時：如病危、病重各種手術(shù)、有創(chuàng)操作麻醉風(fēng)險、方式等內(nèi)容第五張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊治療、特殊檢查： 1、指具有一定危險性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、臨床實驗性檢查和治療； 3、使用激素（大量和長期）、化療方案、透析治療 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。第六張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月自費項目告知貴重藥品、高值耗材的告知：貴重藥品指日使用費用較高的藥品。輸血和血液制品的告知拒絕檢查、治療的告知：患者拒絕檢查、治療時，應(yīng)告知其檢查、治療的意義，拒絕后可能出現(xiàn)的后果，并在病程記錄中記載，必要時簽署拒絕/放棄的知情告知

3、書。第七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護(hù)人簽字并簽署授權(quán)委托書；法定代理人或監(jiān)護(hù)人在本次治療過程中多人行使授權(quán)時，應(yīng)一并在委托書中簽字；有手印的地方一定要按手印第八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第九張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月門診病歷：一、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)填寫完整。第十張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、A、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)

4、病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等第十一張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 B、 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診 時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 C、書寫急癥或病情危重患者門（急）診病歷時，就診時間應(yīng)具體到分鐘 。第十二張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月住院病歷第十三張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病案首頁書寫規(guī)范及要求 一、不能漏項空項：二、戶口地址。如是農(nóng)村的要具體到“村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫第十四張，

5、PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。第十五張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄書寫規(guī)范及要求第十六張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括在本院辦理正規(guī)進(jìn)修手續(xù)的進(jìn)修醫(yī)師）書寫完成也可以由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但必須有本院注冊的、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負(fù)責(zé)。第十七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄的內(nèi)容患者一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚姻史月經(jīng)及生育史家族史體格檢查專科檢查輔助檢查初步診斷醫(yī)師

6、簽名和時間。第十八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主訴主訴在一般項目的下一段另起一行書寫，不要和一般項目混在一個段落第十九張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史內(nèi)容發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果睡眠和飲食等一般情況的變化鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等 第二十張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。主要癥狀特點:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。第二十一張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)

7、行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。第二十二張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。第二十三張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。第二十四張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別第二十五張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病以來的一般情況簡要記

8、錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。第二十六張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。第二十七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月與本次住院診療無緊密關(guān)系的情況仍需治療的其他疾病，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。不需治療又與本次疾病無關(guān)的情況，無需記錄。第二十八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月既往史既往的一般健康狀況、疾病史。傳染病史(疾病名稱要掛“ ”號)。預(yù)防接種史。藥物及其他過敏史。手術(shù)、外傷及輸血史。系統(tǒng)回顧有無特殊。第二十九張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月個人史： 出生地及長期居

9、留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。 生活習(xí)慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。 職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。 冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。第三十張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月婚姻史： 記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等情況。月經(jīng)史、生育史： 女性患者應(yīng)記錄患者的月經(jīng)情況及生育等情況 第三十一張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月家族史： 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。

10、家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。第三十二張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫有鑒別意義的陽性或陰性體征都應(yīng)詳細(xì)描述。 部分病歷記錄的過于簡單，如肺炎的患者，不能籠統(tǒng)地寫“雙肺可聞及干濕性啰音”，應(yīng)該對啰音的部位、時相等做詳細(xì)描述。第三十三張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號及檢查時間第三十四張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 初步診斷：上級醫(yī)師審

11、簽（我院要求高職/科主任）修正診斷：主治醫(yī)師以上資質(zhì)醫(yī)師書寫補(bǔ)充診斷：主治醫(yī)師以上資質(zhì)醫(yī)師書寫出院診斷：上級醫(yī)師親自書寫（我院要求高職/科主任）第三十五張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 首頁、出院志、入院記錄的出院診斷要一致。比如個別病歷中分別使用了“創(chuàng)傷性腦出血”、“腦出血”、“腦出血術(shù)后”，前后不統(tǒng)一第三十六張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因患同一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄 新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。第三十七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于20

12、22年6月入院不足24小時 不足24小時出院的，應(yīng)書寫“24小時內(nèi)入出院記錄”專頁不足24小時死亡的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄”專頁 不能以“首次病程記錄”代替第三十八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義分析（包括收到的“危急值報告”結(jié)果，收到后的分析記錄）上級醫(yī)師查房意見會診意見醫(yī)師分析討論意見第三十九張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月所采取的診療措施及效果輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型、數(shù)量、輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)，不同輸血方式的選擇與記錄，輸注效果評價。醫(yī)囑更改及理由（醫(yī)囑變化在病歷中要有體現(xiàn)

13、）向患者及其監(jiān)護(hù)人告知的重要事項等。第四十張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月重要檢查一定要做到“醫(yī)囑、病程記錄、報告單”一致第四十一張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月什么時候做病情評估？首次病程記錄危重患者病情發(fā)生變化時手術(shù)前、后：術(shù)前及術(shù)后3天內(nèi)各1次出院前應(yīng)做病情評估： 自動離院患者要記錄其不符合出院的情況并留簽字，不能寫上級醫(yī)師“同意”患者出院，否則應(yīng)視為遵醫(yī)囑出院；下達(dá)醫(yī)囑寫“自動出院”，不寫“今日出院”入、出ICU的患者監(jiān)測和治療前后應(yīng)有危重程度評分第四十二張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病情評估的形式病情評估如不涉及醫(yī)患溝通內(nèi)容，可以采取病程記錄形式書寫，

14、不用患者簽字。如遇到病重、病危及其他情況時，需下達(dá)病危/重通知書或其他告知書，體現(xiàn)醫(yī)患溝通內(nèi)容，需要患者或代理人簽字第四十三張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄。首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修醫(yī)師均不能書寫。首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。第四十四張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄病例特點：不能照搬現(xiàn)病史內(nèi)容，應(yīng)對病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果分析、歸納、整理，寫出病例特點，包括陽性發(fā)現(xiàn)和有鑒別意義的陰性癥狀和體征。初步診斷

15、：本次住院診療的主要疾病診斷。第四十五張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷依據(jù)： 1、不能簡單說“根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果診斷為 ”； 2、第一診斷需要單列，有充足的診斷依據(jù)；其他診斷如診斷依據(jù)相同或相似，可以一并列出。 第四十六張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷：如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復(fù)住院患者，如癌癥術(shù)后化療、燒傷、唇裂、腭裂）等，可以寫為：“根據(jù)病史，進(jìn)行治療，病理診斷為,因此診斷明確 ”，不能書寫“診斷明確，無需鑒別”診療計劃：根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施；內(nèi)容包括護(hù)理等級、飲食情況等，入院后需進(jìn)行的主要檢查

16、檢驗名稱、目的，治療的主要藥物的種類名稱及目的等。第四十七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月上級醫(yī)師查房記錄 格式：XXX / XXX 如果暫時無主治醫(yī)師時，副高以上職稱醫(yī)師應(yīng)代替主治醫(yī)師首次查房同一份病歷中三級醫(yī)師的身份不能反復(fù)串換 記錄可以自己寫，也可以是下級醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。第四十八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)補(bǔ)充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改、病情觀察的內(nèi)容等 三級醫(yī)師查房內(nèi)容不能雷同，要體現(xiàn)出三級醫(yī)師水平的高低。第四十九張，PPT共八十

17、七頁，創(chuàng)作于2022年6月日常病程記錄 資質(zhì)：進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期本院醫(yī)師書寫的，由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改、簽名。第五十張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月記錄時間及次數(shù)1、病?；颊咧辽倜刻煊涗?次，病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。2、病重但病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。3、對普通患者且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次病程記錄。第五十一張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4、手術(shù)患者記錄次數(shù)在術(shù)前1天有手術(shù)醫(yī)師查房記錄術(shù)后當(dāng)日有參加手術(shù)醫(yī)師完成的查房記錄術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄第五十二張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5、所有

18、患者（自動離院者除外）出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房（并簽字）的病程記錄，內(nèi)容包括：（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。（4）對患者出院后應(yīng)注意事項和復(fù)診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時讓患者或家屬簽字。第五十三張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月6、自動出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄。如果記錄了上級醫(yī)師“同意出院”，應(yīng)視為“遵醫(yī)囑出院”；自動出院應(yīng)在談話記錄中做病情評估并由患者或授權(quán)人簽字。第五十四張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6

19、月病程記錄的重點內(nèi)容癥狀、體征變化分析；輔助檢查結(jié)果及分析；用藥指證分析，特別是抗菌藥物、激素類藥物等使用指證分析。治療措施更改及原因；輸血及血液制品的目的、品種、數(shù)量及有無輸血反應(yīng)等情況；持續(xù)檢查的指征或原因；第五十五張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷完善；上級醫(yī)師的診斷和處理意見；病情發(fā)展變化的評估情況；向家屬交代病情及家屬意見；其他事宜。第五十六張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疑難病例討論記錄 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 第五十七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月交(接)班

20、記錄患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。第五十八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄 階段小結(jié)：住院時間超過一個月時書寫，不能代替當(dāng)天的病程記錄。第五十九張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)尵扔涗浻涗洆尵葧r間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有搶救醫(yī)囑。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施（體現(xiàn)搶救價值）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。第六十張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022

21、年6月有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。第六十一張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月會診記錄申請會診時間填寫要完整、準(zhǔn)確，具體到分鐘申請醫(yī)師應(yīng)為本院具有獨立執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診醫(yī)師資質(zhì)：最低為主治醫(yī)師。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時記錄會診意見（內(nèi)容要與會診記錄一致）執(zhí)行情況 。第六十二張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)患者 由

22、經(jīng)治醫(yī)師填寫“術(shù)前小結(jié)”專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽。術(shù)前討論記錄：經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審簽。第六十三張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉術(shù)前訪視記錄：屬于風(fēng)險評估的記錄，包括患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視記錄：患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第六十四張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)記錄一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但應(yīng)有手術(shù)者審查簽名。麻醉記錄：

23、術(shù)后首次病程記錄，是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄 第六十五張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月出院記錄在患者出院前24小時內(nèi)完成 ；因患方原因當(dāng)日或緊急出院時應(yīng)予出院后24小時內(nèi)完成 入院情況。應(yīng)包括主訴、查體、有價值的輔助檢查資料、有意義的既往史 。診治經(jīng)過：入院診斷(上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷)、診斷依據(jù)、重要手術(shù)操作、治療原則、重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。出院診斷：出院診斷要和病案首頁上的診斷疾病名稱相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依次列出打“？”號。第六十六張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月出院醫(yī)囑：包括出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要

24、注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時間，定期復(fù)診的具體內(nèi)容，如拔除留置管等 第六十七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。診療經(jīng)過重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡時間在病歷中應(yīng)一致。第六十八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。死亡病例討論記錄必須有主持人審簽。內(nèi)容要有邏輯性。第六十九張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑書寫要求及內(nèi)容 由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師下達(dá)實習(xí)、研究

25、生可以書寫醫(yī)囑，但必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師簽名。每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。 1、臨時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。格式為： 取消并簽名 。 2、長期醫(yī)囑不能取消。第七十張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物醫(yī)囑順序：1、口服藥物；2、肌肉注射藥物3、最后寫靜脈輸注藥物 醫(yī)囑應(yīng)頂格正楷書寫。一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格。 普 食 第七十一張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月重整醫(yī)囑在分娩、手術(shù)、或轉(zhuǎn)科后需要重整醫(yī)囑應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑或碳素墨水筆（沒要求用紅筆）標(biāo)明“重整醫(yī)囑”。在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時

26、間（重整醫(yī)囑時間）。重整醫(yī)囑應(yīng)正確抄寫有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。第七十二張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物使用相關(guān)規(guī)定治療性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用第七十三張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則基本原則 ：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 選用原則：盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可綜合分析推斷最可能的病原菌，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 第七十四張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月療程

27、：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。 聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥（略）。第七十五張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科：通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物 第七十六張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月清潔手術(shù)：手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物 。下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉

28、及重要臟器，異物植入手術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群。 清潔-污染手術(shù) 、污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第七十七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月給藥方法接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至4

29、8小時 第七十八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理要求1.嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。第七十九張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月適用范圍1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：2.風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。?。3.呼吸系統(tǒng)疾病: 主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。4.血液系統(tǒng)疾?。褐饕獮閮煞N情況：一是治療自身