病房腹膜透析教學(xué)課件

1、Peritoneal Dialysis,PD北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 徐紅 腹膜透析你必須認(rèn)識(shí)每一件透析用品以及它們的作用： 一次性用品，每次使用后丟棄，每日4袋 一次性用品，每次換液時(shí)更換，每日4個(gè) 每六個(gè)月更換一次 除非損壞，否則無(wú)需更換1袋雙聯(lián)系統(tǒng)透析液1個(gè)碘呋帽2個(gè)藍(lán)夾子1條連接短管腹膜透析的原理腹膜透析的適應(yīng)癥及禁忌癥置管透析處方透析充分性并發(fā)癥腹膜透析的原理溶質(zhì)的清除彌散及對(duì)流水分超濾腹膜透析的原理彌散Dolan平衡原理，溶質(zhì)由濃度高一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng)。血 液腹 透 液BUN、Cr Ua、PGluH CO3-小分子物質(zhì)尿素（80D）：2小時(shí)達(dá)到平衡肌酐（113D）：2小時(shí)達(dá)到平衡中分

2、子物質(zhì)菊粉（50005500D）：8小時(shí)僅能析出45%中分子物質(zhì)持續(xù)清除，小分子物質(zhì)一定時(shí)間后清除不再增加不同濃度的透析液，平均“凈出超量”不同不同濃度的透析液 平均凈出超液體量 (留腹4小時(shí)) 1.5%100-200毫升 2.5%300-500毫升4.25%700-800毫升PD適用于老年患者或兒科患者合并心血管疾病者合并DM合并感染者(HIV)無(wú)法耐受或無(wú)條件進(jìn)行HD的ARF/CRF者血管條件不好，無(wú)法建立血管通路愿意PD者禁忌癥腹部病變：嚴(yán)重感染性腸道疾患/腹壁皮膚廣泛感染，無(wú)法置管腹腔腫瘤、多囊腎致腹腔容積減小多發(fā)腹膜粘連、纖維化腹腔和胸腔有交通腹腔血管疾病未修補(bǔ)疝禁忌癥缺乏助手/精神

3、病患者及不合作者嚴(yán)重高分解代謝嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重高脂血癥高度腹水腹膜透析優(yōu)點(diǎn)生物相容性好內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，心血管負(fù)荷小無(wú)需血管通路及穿刺，無(wú)需使用肝素中分子物質(zhì)清除好，血壓控制穩(wěn)定緩慢平穩(wěn)透析，無(wú)透析后綜合癥腹透方式根據(jù)其操作方式可分為手工和自動(dòng)(機(jī)器)腹膜透析兩種根據(jù)透析液存留情況可分為持續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種 腹透方式持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)性環(huán)式腹膜透析（CCPD）間歇性腹膜透析(IPD)夜間間歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交換次數(shù)，n持續(xù)腹膜透析處方。A：持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)；B：持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)。IPDAR

4、FCRF做CAPD的初始階段的310天毒素水平高, 水鈉潴留嚴(yán)重而急需清除毒素,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂和超濾脫水每次腹腔保留1小時(shí),1020次/天CAPDCRF長(zhǎng)期需透析者優(yōu)點(diǎn):符合生理要求-24小時(shí)持續(xù)低流量 最廣泛用法: 2升/每次,4次/天CCPD感染機(jī)會(huì)少，方法簡(jiǎn)便夜間機(jī)器交換腹透液4-6次日間腹腔放置2升腹透液適用于：對(duì)CAPD難以適應(yīng)的患者，如日間需要工作或?qū)W習(xí)者；慢性腰背痛、反復(fù)腹透管出口處漏液、臍疝或腹股溝疝、橫隔疝、胃食道返流及痔瘡者置管標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff直管標(biāo)準(zhǔn)尾端卷曲管急性腹膜透析管以Peritocat管為代表, 置管快速簡(jiǎn)單，可床邊操作。慢性腹膜透析管包括標(biāo)準(zhǔn)Ten

5、ckhoff直管、標(biāo)準(zhǔn)尾端卷曲管、鵝頸（Swan-neck）管和Missouric管成功的關(guān)鍵因素-術(shù)前明確置管前有無(wú)腹腔感染術(shù)前用洗必泰盆浴或淋浴，必要時(shí)腹部備皮，棉簽擦拭鼻腔送培養(yǎng)術(shù)前排空膀胱，便秘患者可用清水灌腸必要時(shí)可帶預(yù)防用抗生素（如第一代頭孢菌素）至手術(shù)室 若存在腹部疝氣，需在置管時(shí)同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ) 出口處定位-避開腰帶、皮膚脂肪皺襞（腹正中線左或右，臍下2cm處，要3cm長(zhǎng) 的正中旁橫切口）成功的關(guān)鍵因素-術(shù)中透析管的插植包括手術(shù)插植法、腹腔鏡插植法和床邊插植法三種 導(dǎo)管尖端位于真骨盆內(nèi)皮下袖套至少在皮膚出口深方1cm處，可防止袖套脫出和感染術(shù)后輸入2L（每L含1000u肝素）的透析

6、液，檢查有無(wú)漏液。輸入時(shí)通暢而無(wú)疼痛，引出不少于1L的液體流出功能良好，流出速度必須達(dá)以200ml/min。X線片確認(rèn)導(dǎo)管的位置成功的關(guān)鍵因素-術(shù)中傷口換藥每周一次，直至傷口愈合用無(wú)菌繃帶固定腹透管，以免牽拉或扭轉(zhuǎn)非緊急情況，最好于腹透管置入10-15天后開始標(biāo)準(zhǔn)的CAPD 若術(shù)后立即進(jìn)行腹透，需嚴(yán)格的仰臥位，每次灌入量為500ml導(dǎo)管的通暢性能使用1L的透析液注入和引出進(jìn)行檢查，每周一次，直到行CAPD為止腹透置管術(shù)后腹透處方腹透液的組成溶質(zhì)Dianeal PD-2鈉，mEq/L132鉀，mEq/L0氯，mEq/L96鈣，mEq/L3.5鎂，mEq/L0.5D,L-乳酸40糖,g/dL1.5

7、,2.5,4.25滲透壓346,396,485pH5.2鈉氯乳酸鎂鈣腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.251.75PD2 (mmol/L)腹 膜 平 衡 試 驗(yàn) (PET)標(biāo)準(zhǔn)4小時(shí)腹膜平衡試驗(yàn)(PET)1、試驗(yàn)前過(guò)夜腹透液保留812小時(shí)；2、患者站立，引流過(guò)夜組(引流時(shí)間不超過(guò)25分鐘)；3、患者臥位，灌入2L 2.5%腹透液，每灌入400ml，囑患者左右翻身，400ml/2min在10分鐘進(jìn)全部流入；4、入液結(jié)束(0min)和結(jié)束后120min時(shí)，引流200ml腹透液，混勻取10ml樣本，同時(shí)將190ml腹透液重新注入腹腔；5、如病情允許，囑病人下

8、床活動(dòng)；6、在120min時(shí)，取血留標(biāo)本，測(cè)血Cr和GLU；7、試驗(yàn)結(jié)束時(shí)(240min)，患者于直立位引流透析液，時(shí)間不超過(guò)20min；8、量取引流量，充分混勻后，取10ml為樣本；9、測(cè)定血和透析液中肌酐和糖濃度；10、校正高葡萄糖水平時(shí)，血清和腹透液的肌酐濃度；11、計(jì)算肌酐的透析液與血漿比值(D/P)，并計(jì)算葡萄糖的Dt/D0。PET結(jié)果判斷溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性D/P肌酐值范圍 高轉(zhuǎn)運(yùn)0.81-1.03 高平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.65-0.80 低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.50-0.64 低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34-0.49北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心creatinine北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心Urea北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心Gluc

9、ose PET的臨床應(yīng)用腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分類：1、選擇腹透處方；2、監(jiān)測(cè)腹膜功能；3、診斷急性腹膜損傷；4、診斷超濾不足的原因；5、診斷溶質(zhì)清除欠佳的原因；6、估計(jì)溶質(zhì)在時(shí)間t時(shí)的D/P值；7、診斷早期超濾衰竭；8、預(yù)測(cè)透析劑量；9、檢測(cè)系統(tǒng)疾病對(duì)腹膜功能的影響。PET高轉(zhuǎn)運(yùn)D/P肌酐高平均轉(zhuǎn)運(yùn)D/P肌酐低平均轉(zhuǎn)運(yùn)D/P肌酐低轉(zhuǎn)運(yùn)D/P肌酐166816腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性的分布PET高高平均低平均低NIPDDAPDNIPDCAPD高劑量CAPD高劑量CCPD高劑量CCPD只有當(dāng)殘余腎功能存在時(shí)根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性選擇腹透處方KDOQI透析充分性標(biāo)準(zhǔn)CAPD Kt/V2.0/周肌酐清除率(CrCl)60L/周/

10、1.73m2營(yíng)養(yǎng)充分：Alb35mg/l體重穩(wěn)定nPCR1.0臨床指標(biāo)穩(wěn)定如何計(jì)算Kt/V?每天Kt/V=(Ud1D1+Ud2 D2+Ud3 D3+Ud4 D4+24hr尿BUN)/(Up V)Udn=n包透析出量中BUN濃度Dn=n包透析液出量Up=血漿BUN濃度V尿素分布容積，升每周Kt/V=每天Kt/V 7每周CrCl=(腹透CrCl+殘余腎CrCl) 7=(Crd DVd)/Crp+(Cru Vu)/Crp+(UreauVu)/Ureap/2) 7Crd=透析液肌酐濃度DVd=全天透析液流出總量Crp=血肌酐濃度Cru=尿肌酐濃度Vu=24小時(shí)尿量Ureau=尿尿素濃度Ureap=血尿

11、素濃度 如何計(jì)算CrCl?并發(fā)癥腹透管出口感染出口處可見膿性分泌物腹透管出口發(fā)紅腹透管出口處腫痛出口處可見豐富的肉芽組織出口處感染出口處感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生和拔管特別是同時(shí)伴有隧道炎的時(shí)候，后果尤為嚴(yán)重出口處感染和腹膜炎出口處感染引起的腹膜炎中，拔管者60；而非出口處感染引起的腹膜炎中，拔管者僅占20如隧道感染繼發(fā)腹膜炎，幾乎全部病例需要拔管出口感染出口拭子培養(yǎng)及革蘭氏染色經(jīng)驗(yàn)性給予口服抗生素治療，G菌用一代頭孢菌素或耐酶的青霉素；G菌用左旋氧氟沙星或諾氟沙星，或三代頭孢菌素 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌素；治療一周時(shí)檢查出口，若無(wú)效，G菌加用口服利福平 60

12、0mg/day；G菌或綠膿桿菌感染則予腹腔內(nèi)頭孢他啶負(fù)荷量500mg/L，然后維持量125mg/L。治療2周時(shí)再?gòu)?fù)查出口，如感染消失，停用抗菌素.無(wú)效時(shí)可考慮拔管 腹膜炎1.癥狀與體征2.腹透液混濁100wbc/ml; 50%N3.檢出致病菌以上三條標(biāo)準(zhǔn)中符合兩條診斷可成立 已使用抗生素者，WBC總數(shù)50個(gè)/ul，即可診斷腹膜炎 完成抗生素療程后4周內(nèi),由同一種屬的致病菌導(dǎo)致的腹膜炎再次發(fā)作 腹膜炎鑒別診斷化學(xué)性腹膜炎有腹膜炎癥狀排出液混濁未檢出細(xì)菌、霉菌，培養(yǎng)陰性多與腹透液有關(guān)嗜酸細(xì)胞增多性腹膜炎有腹膜炎癥狀排出液混濁未檢出細(xì)菌、霉菌，培養(yǎng)陰性與對(duì)腹透導(dǎo)管或腹透液中的肝素、抗生素過(guò)敏有關(guān)血中

13、、排了液中嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)增高抗生素治療無(wú)效硬化性腹膜炎腹膜病理增厚、變厚，面積減少，間皮細(xì)胞消失疤痕形成、纖維粘連、包裹小腸、分隔現(xiàn)象腹膜功能毒素清除率減少水分超濾率下降腹腔變化容量減少；腸梗阻；包塊形成；灌液后腹痛、不適 CAPD腹膜炎的臨床過(guò)程細(xì)菌腹壁繁殖24-48小時(shí)內(nèi)無(wú)癥狀進(jìn)入腹透液中腹痛+透析液混濁=腹膜炎細(xì)菌入侵腹膜 腹膜炎致病菌 %凝固酶陰性葡萄球菌30-40金黃色葡萄球菌20-25鏈球菌10-15類白喉菌1-2假單胞菌5-10腸球菌3-6克雷伯桿菌屬1-3變形桿菌屬3-6不動(dòng)桿菌屬2-5真菌2-10分支桿菌屬2-5培養(yǎng)陰性10-35 CAPD腹膜炎感染途徑途徑致病菌%管腔內(nèi)表皮葡

14、萄球菌30-40不動(dòng)桿菌屬管周表皮葡萄球菌與金葡萄20-30酵母菌腸道Gram陰性菌 25-30厭氧菌血源性鏈球菌;結(jié)核菌5-10上行性酵母菌;乳酸菌2-5 腹透相關(guān)性腹膜炎癥狀透出液混濁細(xì)胞計(jì)數(shù)革蘭氏染色培養(yǎng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始治療推薦方案選擇第一代頭孢霉素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素腹腔混同用藥，對(duì)G+菌有協(xié)同抗菌作用盡量不采用萬(wàn)古霉素作預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)治療氨基糖甙類藥物每日一次給藥方案，以求達(dá)到腹腔內(nèi)有效濃度，減少副作用新鮮透析液中加入肝素500-1000u/L，直至透析液清亮初始治療推薦方案嚴(yán)重腹痛或極混濁的腹透液，可用腹透液沖洗腹腔, 緩解腹痛癥狀，并在每袋液中加入肝素500U1000U,可預(yù)防透析

15、管阻塞,但透析清晰后即可停用肝素 抗菌素：在革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)時(shí)可經(jīng)驗(yàn)給藥：如殘余尿量小于100ml/d，首選一代頭孢菌素（頭孢唑啉）和氨基糖甙類抗生素（如慶大霉素）；如殘余尿量大于100ml/d，首選頭孢唑啉和頭孢噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣）；革蘭氏染色結(jié)果或細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)后應(yīng)根據(jù)藥敏選擇有效的抗生素 初始治療推薦方案若腹透液中存在較多纖維蛋白，加入肝素5001000U/L治療第3天評(píng)價(jià)療效，無(wú)效者重復(fù)檢查腹透液細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類，細(xì)菌培養(yǎng)藥敏，革蘭氏染色染色及霉菌，抗酸桿菌培養(yǎng)等，并轉(zhuǎn)用二線藥物或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌素治療方案抗生素的療程取決于病原菌和病人對(duì)治療的反應(yīng)。大部分細(xì)菌感染需14天；

16、假單胞菌及需要加用利福平治療的金黃色葡萄球菌感染療程應(yīng)延長(zhǎng)至2128天如有指征拔除透析管,則拔除后應(yīng)繼續(xù)抗生素治療57天特殊腹膜炎治療金葡菌感染的腹膜炎：可加用口服利福平 450-600mg，QD假單胞桿菌屬：可使用具有協(xié)同作用的兩種抗菌素腸球菌感染的腹膜炎：可以予以氨基糖甙類抗菌素合用萬(wàn)古霉素霉菌性腹膜炎：5-氟胞嘧啶口服,首劑為2000mg,維持量為1000mg/天；氟康唑150mg,腹腔內(nèi)注射,每2日一次。如經(jīng)47天治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)跡象,應(yīng)拔除透析管結(jié)核性腹膜炎：聯(lián)合使用至少3種抗菌藥物，療程912月，大部分病人不需拔管培養(yǎng)陰性抗生素治療3天無(wú)改善重新評(píng)價(jià)如培養(yǎng)陽(yáng)性適當(dāng)調(diào)整治療方案，療程14

17、天如培養(yǎng)陰性考慮拔除腹透管和/或不常見病原菌感染，繼續(xù)抗生素治療治愈標(biāo)準(zhǔn)全身癥狀及腹部體征消失排出液清亮排出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50/ul細(xì)菌或霉菌培養(yǎng)陰性導(dǎo)管拔除指征難治性腹膜炎導(dǎo)管感染所致腹膜炎霉菌性腹膜炎難治性隧道感染反復(fù)發(fā)作同種病原菌性腹膜炎糞便性腹膜炎腹膜炎所致腹透液排出不暢或排出障礙腹膜超濾功能減退型：間皮細(xì)胞表面絨毛消失，間皮與 基底膜分離，可逆。溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)完 全，水轉(zhuǎn)運(yùn)受損。型：與腹腔多發(fā)粘連與硬化有關(guān)，有 效腹膜面積減少，不可逆。溶質(zhì) 和水的轉(zhuǎn)運(yùn)均受損腹膜超濾功能減退防治1）防治腹膜炎 2）休息腹膜 如：CAPD4次/天改67/天，夜 間不保留透析液、CAPD改PD、病情允 許暫停透析3）避免使用對(duì)腹膜有刺激的腹透液 4）控制高血糖，避免高糖，高滲透析液 腹透管阻塞處理腹平片了解腹透管位置便秘患者可用清水灌腸若為纖維蛋白阻塞，予肝素5001000U/l無(wú)菌條件下，用50100ml NS沖洗管腔尿激酶6000UNS10ml注入管腔并保留過(guò)夜，然后沖洗管腔手術(shù)退出腹透原因腹膜炎透析不充分腹透治療達(dá)5-8年僅為腹透病人的2-4%學(xué)者提出，慢性腎衰病人透析療法應(yīng)以腹透為首遷，當(dāng)病人殘存腎功能喪失后，轉(zhuǎn)為血透治療，而后接受腎移植。病例一5