護理病歷書寫規(guī)范以及質(zhì)量控制

1、關(guān)于護理病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本概念1、何為病歷：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、何謂病歷書寫：是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本概念3、何謂護理病歷：是指護理人員在護理活動的過程中所形成的文字、符號等資料。4、何謂護理記錄：是病歷中所有有關(guān)護理文書資料統(tǒng)稱為護理記錄。第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本概念5

2、、護理病歷主要包括哪些內(nèi)容：主要包括：體溫單、醫(yī)囑單（長期、臨時）、護理記錄單（一般、危重）、手術(shù)護理記錄單。第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則醫(yī)療事故處理條例病歷書寫要求第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則1、護理病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、避免編造。2、書寫護理病歷，應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。3、 書寫時每項記錄字、行之間不得留有空格。4、書寫應當使用中文和規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫。第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、書寫護理病歷遵循的原則和管

3、理原則5、護理病歷書寫應當：文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。6、在書寫過程中，出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在“錯字”上，再進行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則7、書寫護理病歷，由具有護士職業(yè)資格并經(jīng)過注冊的護士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無效。8、實習、試用期的護理人員書寫的護理病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員（帶教老師）審閱、修改并簽名。第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則9、進修護士應

4、當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后才能書寫護理病歷。10、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理病歷的責任。修改時，應當注明修改日期、修改人員簽名、并保持原記錄清楚、可辨。第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則11、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)護理人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。12、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療護理活動（如特殊治療有創(chuàng)的護理操作）應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由法定代理人簽字。第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、書

5、寫護理病歷遵循的原則和管理原則13、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。14、嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則15、書寫內(nèi)容要真實，應用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語。避免使用自編縮略語，如“地米”、“氫可”、“慶大”等。16、眉欄填寫要完整，各項內(nèi)容按要求逐項填寫，不得有空項、漏項。17、日期和時間記錄：日期：公元紀年時間：北京時間24小時 如：01：00第十

6、二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則18、書寫護理病歷一律采用中華人民共和國法定計量單位及相應外文編寫：長度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（m）表示；容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（g）表示；血壓用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。19、護理病歷必須嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，應納入病案資料一并保存（歸檔）。第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制體溫單為表格式，主要由護士填寫，用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸曲線等，住院期間體溫單排列在病歷

7、最前面。第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（一）體溫單書寫內(nèi)容1、眉欄填寫：內(nèi)容包括：科別、患者姓名、年齡、性別、入院日期、床號、住院號。第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制2、頂欄填寫：（1）、住院日期：每頁第1日應填寫月、日，其余6天可以只填寫日。“住院日期”如在本頁中跨越新年度或新月份，應填寫年、月、日或月、日。（2）、住院日數(shù)：自入院日起用阿拉伯數(shù)字連續(xù)填寫至出院日。（3）、手術(shù)（產(chǎn)）后日數(shù)：以手術(shù)（產(chǎn)）后第1日，用紅墨水或紅碳素筆以阿拉伯數(shù)字連續(xù)填寫至手術(shù)（產(chǎn)）后第14日為止。 若患者術(shù)后14天內(nèi)行第二

8、次手術(shù)，如第一次手術(shù)后第7天，第二次手術(shù)后3天，填寫3/7；若術(shù)后14天內(nèi)行第三次手術(shù)，填寫1/3/7，應連續(xù)記錄至最后一次手術(shù)的第14日為止。第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制3、體溫單40-42之間填寫內(nèi)容包括 患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡等內(nèi)容，應記錄在40-42之間，時間記錄具體到分鐘，以24小時計，以中文豎寫在相應格內(nèi)，“手術(shù)”可不寫具體時間。第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制4、低欄填寫：內(nèi)容包括：體重（kg）、血壓（mmHg）、身高（cm）、大便（次）、小便（次、ml）、入量

9、（ml）、出量（ml）、頁碼等。（1）體重、血壓記錄：入院當天應有血壓、體重的記錄。并記入相應欄內(nèi)，患者入院后測量血壓和體重的頻率按醫(yī)囑要求執(zhí)行，無醫(yī)囑每周記錄1次。入院時或住院期間因病情不能測體重者，分別在體重欄內(nèi)用“平車”或“臥床”文字表示。第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（2）大便記錄：每24小時記錄一次，以阿拉伯數(shù)字表示。無大便記“0”；大便失禁或人工肛門以“”表示。三天以內(nèi)無大便者，根據(jù)醫(yī)囑進行處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸以“E”表示。如“0/E”表示灌腸1次后無排便；“1/E”表示灌腸1次后排便1次；“1-2/E”表示灌腸前有

10、1次排便，灌腸后有2次排便；“3/2E”表示灌腸2次后排便3次。第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制特殊情況需記錄大便量時，以斜線區(qū)分大便次數(shù)與大便量，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。如2/500表示大便2次，大便量500g。需要密切觀察大便量，還應將每次量記錄于患者護理記錄單內(nèi)。第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（3）小便記錄：每24h記錄1次，以阿拉伯數(shù)字表示。若導尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“*”表示。（4）輸入液量記錄根據(jù)醫(yī)囑及病情需要匯總填寫24h靜脈輸入液量。第二十一張，PPT共五十

11、二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（5）入量和出量記錄根據(jù)醫(yī)囑及病情需要匯總填寫24h總?cè)肓?、總出量?入量包括：藥物、輸液、飲食量等，以ml為單位。 按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量，并記錄在相應時段欄內(nèi)，如16日晨所統(tǒng)計的前24小時量，應記錄在15日時間欄內(nèi)。第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制5、體溫、脈搏、呼吸、曲線繪制（1）按規(guī)定每天為患者測量體溫、脈搏、呼吸12次，將測量結(jié)果繪制在相應時間格內(nèi)。（2）異常體溫測量和體溫曲線繪制 體溫在37.538.9之間者，每天4次，至正常3天后改為每天測量12次。體溫在38.9以上

12、者，每4h測量1次，至正常3天后改為每天測量12次。第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（二）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制質(zhì)量控制要求1、用藍筆繪制。符號為口溫以藍“”表示；腋溫以藍“”表示；肛溫以藍“”表示。相鄰兩次體溫之間用藍線相連。2、高熱患者物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內(nèi)，以紅“”表示，升高向上，降低向下，用紅虛線垂直相連，下一次體溫應與降溫前體溫用藍線相連。經(jīng)物理降溫處理后所測體溫不變者，應在降溫前體溫點外以紅“”表示。第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制3、患者體溫不升，低于35者，

13、用藍墨水筆在35線下頂格豎寫“不升”，前后體溫均“不升”者，兩次體溫相連。4、 患者因病情需要測量體溫24h超過6次，給予物理降溫后的體溫，應記錄在護理記錄單。5、測體溫時，如果患者不在病房或請假，應在本班時間段內(nèi)盡量補測，若確實無法補測，記錄在35以下相應時間欄內(nèi)，用藍墨水筆豎寫“病人不在”。第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制6、脈搏、心率用紅筆繪制。脈搏以紅“”表示；心率以紅“”表示；相鄰兩次脈搏或心率之間均用紅線相連。7、脈搏與體溫重疊時，先繪體溫，再將脈搏用紅“”繪于體溫外。8、 脈搏短拙心率用紅“”表示，兩次心率之間用紅線相連，在心率與脈搏

14、曲線之間用紅直線相連。第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制9、呼吸用黑筆繪制。以黑“”表示，相鄰兩次呼吸之間用黑線相連。10、體溫、脈搏、呼吸、測量繪制應該在相應時間欄。第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求醫(yī)囑：是醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學指令，是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑種類：醫(yī)囑分為：長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。長期醫(yī)囑：指有效時間在24h以上，需要定期執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生注明停止時間后，醫(yī)囑失效。臨時醫(yī)囑：指有效時間在24h以內(nèi)，即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，并在15min內(nèi)執(zhí)行，臨時備用醫(yī)囑（SOS），只執(zhí)行一次。第二十

15、八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求（一）長期醫(yī)囑單填寫內(nèi)容1、眉欄：姓名、性別、年齡、床號、住院號、醫(yī)保號、科室以及頁碼。2、 長期醫(yī)囑內(nèi)容：由醫(yī)生開據(jù)醫(yī)囑的日期、起始停止時間、內(nèi)容、醫(yī)生簽名、執(zhí)行醫(yī)囑具體時間和護士的簽名?！爸卣t(yī)囑”；“術(shù)（分娩）后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”，均為紅杠藍字。第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求3、長期醫(yī)囑單分記錄式和粘貼式兩種：長期醫(yī)囑粘貼式的使用要求：長期醫(yī)囑單也可選用粘貼式適合電腦打印的醫(yī)囑；粘貼式的長期醫(yī)囑，制單內(nèi)容同上面第2；每次醫(yī)囑執(zhí)行后應及時粘貼歸檔；執(zhí)行單按時間順序排列整齊，

16、大小一致。第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求（二）臨時醫(yī)囑單填寫內(nèi)容1、眉欄：姓名、性別、年齡、床號、住院號、醫(yī)保號、科室以及頁碼。2、醫(yī)囑內(nèi)容：由醫(yī)生開據(jù)醫(yī)囑的日期、時間、內(nèi)容、護士執(zhí)行時間、簽名。其他需要護士執(zhí)行的在時間上有具體要求的長期醫(yī)囑，應根據(jù)情況在護理記錄單上反映或另設表格進行記錄。第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求（三）執(zhí)行醫(yī)囑質(zhì)控要求1、有醫(yī)囑聯(lián)系本，護士根據(jù)醫(yī)囑聯(lián)系本提示內(nèi)容及時處置醫(yī)囑，每天班班查對有記錄（主查主、夜查主、主查夜）。2、按醫(yī)囑內(nèi)容逐項處置后，客觀記錄處置時間和簽全名，查對后，在

17、醫(yī)囑聯(lián)系本上打上“”，表示該醫(yī)囑已執(zhí)行。3、電子醫(yī)囑應由醫(yī)生直接在計算機上輸入確認。第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求4、處置醫(yī)囑的護士若在同一時間段內(nèi)處置多項醫(yī)囑，簽名方法同醫(yī)生。可在醫(yī)囑的第一行簽名，畫垂直線，箭頭向下至最后一項醫(yī)囑簽名即可。5、護士接到醫(yī)囑指令，按時執(zhí)行。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，對急、危、重患者長期醫(yī)囑處置時間不超過30分鐘，平診患者的醫(yī)囑執(zhí)行不超過1小時。第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求6、護士執(zhí)行醫(yī)囑應準確記錄執(zhí)行內(nèi)容、時間和簽全名。若對醫(yī)囑產(chǎn)生疑問時，應與醫(yī)生認真核對

18、確認后再執(zhí)行。7、護士執(zhí)行治療醫(yī)囑，應記錄于護理記錄單，護士簽名。口服藥可根據(jù)本科室的具體情況另設發(fā)藥記錄表。8、護士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復誦無誤認可后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時據(jù)實補記，執(zhí)行護士簽名。第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求9、藥物過敏試驗結(jié)果直接記錄在臨時醫(yī)囑單，試驗結(jié)果陽性用紅筆“（+）”表示，陰性結(jié)果用藍筆“（-）”表示。 藥物過敏試驗結(jié)果必須由護士二人共同查看簽名。為同一患者進行二種以上藥物過敏試驗時，護士必須分開時間進行，不能在同一時間內(nèi)記錄二種藥物過敏試驗的結(jié)果。第三十五張，PP

19、T共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求10、執(zhí)行輸血醫(yī)囑時，必須由護士2人認真核對并簽名。11、設醫(yī)囑查對記錄本。每周有總查對，有查對日期、時間、項目（患者一覽表、病歷、各項治療護理處置等醫(yī)囑內(nèi)容）以及執(zhí)行人簽名的記錄。第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、護理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求護理記錄分為：一般患者護理記錄和危重護理記錄。（一）一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護理全過程客觀的動態(tài)記錄。記錄對象：未下病危的一級護理。二級護理、三級護理患者。第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、護理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求記錄

20、內(nèi)容：1、眉欄：姓名、性別、年齡、床號、護理級別、住院病歷號、科室及頁碼。2、記錄日期、時間、執(zhí)行醫(yī)囑（治療）情況，按護理級別巡視患者的時間、病情觀察情況，實施護理措施和效果、護士簽名等。3、記錄頻次原則上根據(jù)護理級別要求記錄，患者病情發(fā)生變化時應及時記錄。第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、護理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求一般患者護理記錄質(zhì)控要求：1、根據(jù)護理級別的醫(yī)囑及時建立一般患者護理記錄。記錄客觀、準確、完整，時間具體到小時、分鐘。2、患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應內(nèi)容的記錄。3、 使用貴重藥物治療的患者，在治療結(jié)束后，有患者或患者家屬簽字認可的記錄。4、

21、病情觀察欄，要求重點記錄患者病情的客觀動態(tài)變化、護理措施、實施效果，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、護理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求5、手術(shù)患者，應有手術(shù)前護理準備和患者評估記錄，手術(shù)后應有患者返回病室時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、生命體征、創(chuàng)（傷）口局部敷料、引流以及各種引流液色、質(zhì)、量等記錄，記錄頻次根據(jù)醫(yī)囑要求和護理級別來確定。第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、護理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求6、醫(yī)囑改“特級護理”或者“一級護理病?！睍r應及時轉(zhuǎn)記到“危重患者護理記錄單”，同時在一般患者護理記錄單上注明轉(zhuǎn)單

22、記錄的原因如“特級護理或一級護理病?！薄＾D(zhuǎn)單記錄的頁碼與原記錄單的頁碼順延。7、日間、夜間均用藍黑墨水筆記錄，每次記錄后，簽全名。第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、護理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求（二）危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理全過程客觀動態(tài)的記錄。記錄的對象：特別護理、一級護理病危患者。第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、護理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求記錄內(nèi)容：1、眉欄：姓名、性別、年齡、床號、護理級別、住院病歷號、科室及頁碼。2、記錄日期和時間，時間應具體到小時、分鐘。準確記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、神志

23、、體位等。執(zhí)行醫(yī)囑（治療）的時間和執(zhí)行人簽名。3、入量：包括藥物、輸液、血量、飲食（水）量等。第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、護理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求4、出量：包括患者的排泄、嘔吐、引流、痰量等。 日間與夜間護士在交班前應進行日間出入量小結(jié)。小結(jié)時間為：08：00-18：00。后半夜與日間護士在交班前應匯總24小時的出入量。匯總時間為：08：00-08：00。日間小結(jié)和24小時的總結(jié)，應用藍黑筆雙線標識，雙線間寫上日間出入量小結(jié)，24小時出入量總結(jié)。 術(shù)后患者還應重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況、傷口與引流情況，各種引流液需記錄顏色、性質(zhì)。病情有變化隨時進

24、行記錄。第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、護理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求5、按護理級別巡視患者，并記錄時間、病情、包括患者的主訴、癥狀、體征、重要檢查數(shù)據(jù)，患者的精神、飲食、睡眠、排泄、皮膚、藥物反應以及各種管道是否通暢等，護理措施和實施效果，簽名。6記錄的頻次：原則上應根據(jù)醫(yī)囑，護理級別以及患者病情需要及時記錄。第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、護理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求危重患者護理記錄質(zhì)控要求：1、根據(jù)醫(yī)囑或護理級別，護士應該應及時建立危重患者護理記錄單，記錄的內(nèi)容客觀、準確、完整，具體到小時、分鐘。2、準確記錄患者的入量，固體食物記錄其重量，必要時折算含水量。3、準確記錄患者的出量，記錄每次排尿的時間、量，總結(jié)24h尿量記錄。4、出入量統(tǒng)計：格內(nèi)填入12h日間小結(jié)。24h總結(jié)，上下用藍黑墨水筆畫線，記錄簽名，入量