j440 重癥監(jiān)護(hù)病房患者的皮膚管理

1、重癥監(jiān)護(hù)病房患者的皮膚管理摘要：皮膚病問題通常與重癥醫(yī)學(xué)無關(guān)，因為它們被認(rèn)為對危重患者的開展影響很小。盡管 如此，皮膚病學(xué)表現(xiàn)（DM）在危重患者中相對頻繁。在極少數(shù)情況下，DM將是主要診斷， 并且由于急性皮膚衰竭需要強化治療。相比之下，DM可以反映潛在的全身性疾病，它們 的識別可能是其診斷的關(guān)鍵。在其他情況下，DM是在危重患者的演變過程中出現(xiàn)的病變， 是由于住院或強化治療的因素造成的。最后，DM可以陪伴患者，在綜合病理管理中必須 考慮在內(nèi)。處理DM時必須考慮幾個因素：一方面，出現(xiàn)的時刻，形態(tài)、位置和相關(guān)治療， 另一方面，皮膚病變的病因和分類。繼發(fā)于危重患者管理的DM,考慮主要是感染性或過 敏性

2、起源的進(jìn)化過程中出現(xiàn)的皮膚表現(xiàn)；和DM以前存在于患者體內(nèi)，與關(guān)鍵過程無關(guān)。 本綜述提供了 ICU患者中DM的特征，以建立更好的識別和分類，并了解它們與危重疾 病的相互關(guān)系。繼發(fā)于危重患者管理的DM,考慮主要是感染性或過敏性起源的進(jìn)化過程 中出現(xiàn)的皮膚表現(xiàn)；和DM以前存在于患者體內(nèi)，與關(guān)鍵過程無關(guān)。本綜述提供了 ICU患 者中DM的特征，以建立更好的識別和分類，并了解它們與危重疾病的相互關(guān)系。一、簡介皮膚病問題在重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域受到的關(guān)注有限，這可能是因為它們被認(rèn)為屬于具有大量門 診患者的專科，并且很少是嚴(yán)重的，并且因為它們對危重患者的預(yù)后影響有限。不到0.5% 的患者因原發(fā)性皮膚病而需要入住重

3、癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）1。然而，更普遍的是，危重患者 的皮膚病學(xué)表現(xiàn)（DM）相對頻繁，并且可能是皮膚外病變的標(biāo)志物。在之前的一項研究中， 我們觀察到入住ICU的患者中有10.4%患有某種類型的DM2,而Agrawal的一項 研究觀察到多達(dá)42.2%的危重患者有DM 3。識別這些表現(xiàn)可能是識別潛在疾病的關(guān)鍵。 例子包括腦膜炎球菌敗血癥的皮膚表現(xiàn)，作為播散性念珠菌病表現(xiàn)的皮膚，或銅綠假單胞菌 感染中的壞疽朦瘡4,5。其他時候，DM反映了藥物或設(shè)備的次要影響6、7、源自 程序的問題8,或者僅僅是患者的危急情況9、10。DM可以以多種多樣的方式呈現(xiàn), 而明確的診斷通常需要皮膚科醫(yī)生的合作。本綜述的目的是

4、描述在危重患者中發(fā)現(xiàn)的最常見的DMo不包括構(gòu)成分化實體的熱損傷和 壞死性筋膜炎。這篇綜述由幾個局部組成：我們將分析危重患者中DM的鑒別特征和分類, 回顧已發(fā)表的系列文章，示意性地描述不同類型的DM,最后得出結(jié)論1.1o危重患者皮膚病學(xué)表現(xiàn)的鑒別特征危重患者的管理需要多學(xué)科評估和管理，作為其治療的基本組成局部。很少有患者因皮膚病 入院；然而，在患者進(jìn)化過程中出現(xiàn)并需要治療的DM相對頻繁11 。長時間固定、營 養(yǎng)支持缺乏、組織灌注受損、體溫變化、衛(wèi)生挑戰(zhàn)、多種藥物的使用和侵入性過程可能會促 進(jìn)ICU患者DM的開展12。在這些情況下，我們必須加上由于使用鎮(zhèn)靜藥物或神經(jīng)功 能障礙導(dǎo)致的意識狀態(tài)改變而導(dǎo)

5、致的病癥缺失，這使得與患者的溝通變得困難。很少有文獻(xiàn) 專門針對危重患者背景下的DM,并且沒有可用的同質(zhì)分類。.重癥醫(yī)學(xué)中皮膚病學(xué)表現(xiàn)的分類危及生命的皮膚病學(xué)表現(xiàn)這些DM需要進(jìn)入ICUo它們很少見但嚴(yán)重且與高死亡率相關(guān)。它們導(dǎo)致皮膚功能喪失或 惡化，導(dǎo)致皮膚屏障失衡和失效，定義為急性皮膚衰竭21。角質(zhì)層（表皮的最外層）的 破壞會導(dǎo)致體液、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)的流失、免疫功能障礙以及隨之而來的感染風(fēng)險、體溫調(diào) 節(jié)障礙和過度分解代謝狀態(tài)。副腫瘤性天皰瘡（PNP）是一種具有不同特征的天皰瘡。PNP 是一種自身免疫性水皰綜合征，可累及皮膚以外的多個器官，與良性或惡性腫瘤特別是淋巴 瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤密切相關(guān)

6、。PNP患者可能會開展為威脅生命的限制性閉塞性細(xì)支氣 管炎，這是不可逆的，肺移植是唯一可能的選擇。PNP治療應(yīng)側(cè)重于根除相關(guān)的腫瘤過程。 皮膚表現(xiàn)通常對治療反響不佳，優(yōu)于與良性過程相關(guān)的表現(xiàn)，如胸腺瘤或Castleman病 22 o水皰性自身免疫性疾病的天皰瘡組的特征是皮膚粘膜水皰很容易破裂并變成糜爛。經(jīng)檢查，典型的Nikolsky征陽性（在安甑附近對皮膚施加側(cè)向壓力時皮膚脫離），通過皮 膚活檢作出診斷。治療應(yīng)將皮膚護(hù)理與抗炎和免疫抑制病因治療相結(jié)合，使用皮質(zhì)類固醇、 免疫球蛋白以及近年來的霉酚酸酯;添加了利妥昔單抗等生物療法并取得了令人滿意的結(jié)果 13。血管炎的皮膚表現(xiàn)并不局限于影響小血管的

7、表現(xiàn)。即使受影響的血管不在皮膚中，中型和大 型血管炎也可能顯示DM 13。在大動脈炎和巨細(xì)胞動脈炎等大血管炎中，雷諾現(xiàn)象、指 壞疽或單側(cè)指杵狀指是典型的，但在歐洲和北美更常表現(xiàn)為急性炎性結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性紅斑樣病 變.兩種主要類型的中型血管炎是川崎病和結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）。川崎病的特征是皮膚粘 膜淋巴結(jié)和多形性皮疹，從黃斑到斑丘疹或麻疹樣不等。PAN最常見的DM按頻率順序 依次為紫瘢、青斑和結(jié)節(jié)，遠(yuǎn)端壞疽較少見。PAN的全身形式最為嚴(yán)重，28%至60%伴 有皮膚表現(xiàn)。PAN的皮膚形式較少見，可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)（74-80%）,結(jié)締組織疾病特發(fā)性炎 性肌病組中的硬皮病、紅斑狼瘡和皮肌炎等結(jié)締組織疾病是起

8、源不明的自身免疫性疾病，可 影響不同器官并具有特征性DMo這3種病理可能需要入住ICU,因為它們對重要器官的 影響或免疫抑制治療引起的并發(fā)癥然而，一些患者可能會提出一種以上特定結(jié)締組織病的 診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如混合性結(jié)締組織?。∕CTD）,這使得具體診斷變得困難。硬皮病的特征是由于真皮、皮下組織和一些器官中膠原蛋白的產(chǎn)生增加，導(dǎo)致皮膚和下層組 織纖維化，導(dǎo)致外皮增厚和粘連。存在局部或硬斑病形式，全身形式可包括器官受累。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）可影響身體的任何器官和組織。在皮膚水平，最典型的表現(xiàn)是頷骨 皮疹或蝶形皮疹,其特征是額骨水平沿鼻唇溝隆起的紅斑病變,可因日曬而沉淀,不留疤痕。 此外，皮膚損傷可

9、能是表皮萎縮的斑塊，可在陽光照射和防曬區(qū)域留下色素減退區(qū)域55。 皮肌炎的主要表現(xiàn)是皮膚病和骨骼肌無力。最典型的病變之一是Gottron丘疹，在超過70% 的病例中存在，其形式為輕微凸起的病變，呈紫色，出現(xiàn)在掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的反面。Gottron征的另一個特征是位于關(guān)節(jié)后部（如肘部或膝蓋）的斑塊或紅斑。其他常見的皮損 有紫羅蘭色或眶周紅斑、甲周毛細(xì)血管擴張和對稱的紫羅蘭色紅斑，出現(xiàn)在暴露區(qū)域，如上 軀干、手臂或面部的前部和后部。由于超過30%的病例與腫瘤、間質(zhì)性肺纖維化和心 臟病相關(guān)，因此對這些DM的識別具有特殊意義。特發(fā)性炎癥性肌病研究中的自身抗體將 幫助我們識別不同的臨床亞組7,8。.繼

10、發(fā)于危重病人情況和處理的皮膚病學(xué)表現(xiàn)大多數(shù)DM在入住ICU期間出現(xiàn),是由于危重患者周圍的因素造成的。在ICU逗留期間， 制動、營養(yǎng)不良、組織灌注受損、免疫功能障礙、體溫波動或難以保持衛(wèi)生是影響皮膚屏障 并有利于皮膚病變出現(xiàn)的因素20o我們包括感染源的損傷，來自藥物反響或繼發(fā)于使用 設(shè)備。傳染源性皮膚病繼發(fā)于感染因子的病變是重癥監(jiān)護(hù)室中最常見的DM,并出現(xiàn)在危 重病的演變過程中1 o被褥、潮濕、肥胖等有利于大皮膚皺裳出現(xiàn)炎癥性皮炎，角質(zhì)層 損傷有利于白色念珠菌或小溶血性鏈球菌等細(xì)菌的進(jìn)入。由念珠菌引起的淺部真菌病是最常見的問題。它從褶皺的底部開始，是一塊濕潤的、鮮紅色 的、界限清楚的紅斑斑塊。皺

11、裳的開溝和紅斑外的丘疹膿皰病變（衛(wèi)星病變）是特征性的（圖 4） o診斷通常是臨床的，可以通過刮除病變，然后用氫氧化鉀染色或培養(yǎng)進(jìn)行直接顯微鏡 檢查來確診。除了通過常規(guī)使用皮膚保護(hù)劑來保持皮膚清潔、干燥和水潤來建立預(yù)防措施外， 使用抗真菌劑進(jìn)行局部治療通常就足夠了，繼發(fā)于器械的皮膚病入住ICU的患者需要先進(jìn) 的監(jiān)測和治療，需要使用各種設(shè)備，包括侵入性和非侵入性，這可能導(dǎo)致不同程度的DMo 使用設(shè)備的并發(fā)癥通常與其產(chǎn)生感染的能力有關(guān)64或與其放置有關(guān)的問題65,66。 用于監(jiān)測或治療危重患者的侵入性程序或某些設(shè)備可能會導(dǎo)致醫(yī)源性損傷或?qū)е陆佑|性皮 炎的炎癥反響8。例如，在植入導(dǎo)管或進(jìn)行氣管切開術(shù)時

12、，皮膚屏障被破壞，這可能導(dǎo) 致永久性傷害；有時傷害是難以發(fā)覺的，但有時會留下難看的損傷。接觸性皮炎是一種濕疹 性疾病，是由于皮膚對外部試劑（如防腐劑、自粘電極或其他設(shè)備）的炎癥反響67o皮 膚病相關(guān)的壓力性損傷重癥患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險很高。與這些潰瘍發(fā)生相關(guān)的因素包括長時 間停留、不能活動、深度鎮(zhèn)靜、使用血管活性藥物、低血壓、全身水腫、器官功能障礙和營 養(yǎng)不良8。有多種策略旨在預(yù)防潰瘍的出現(xiàn)，例如使用壓力再分配設(shè)備、強烈的物理治 療、保護(hù)性敷料，以及嘗試到達(dá)最正確的一般健康狀態(tài)。然而，盡管使用了最正確實踐措施，但 仍可能發(fā)生壓瘡，并且它們的識別和早期治療對于它們的良好開展至關(guān)重要9。血管加壓藥物

13、引起的皮膚病皮膚壞死可能是輸注血管加壓藥物的并發(fā)癥。經(jīng)典地，它與使用 高劑量的多巴胺和去甲腎上腺素有關(guān)。彌漫性血管內(nèi)凝血和心循環(huán)休克的存在是缺血性皮膚 病變開展的危險因素，可進(jìn)展為與血管加壓藥相關(guān)的對稱性外周壞疽。70。加壓素可用于 治療耐兒茶酚胺的血管舒張性休克，由于其對小動脈水平的血管收縮作用，它也可能引起皮 膚缺血。缺血性皮損通常位于四肢和軀干的遠(yuǎn)端區(qū)域。當(dāng)血管加壓素通過外周靜脈給藥時, 如果它滲入皮下組織，可能會引起局部皮膚缺血。為防止?jié)撛诘娜毖圆∽?，?yīng)通過中心靜 脈導(dǎo)管給予加壓素，并應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測四肢以發(fā)現(xiàn)缺血性變化。早期識別和及時治療，系統(tǒng)性、 局部性。.結(jié)論本綜述包括可能出現(xiàn)在重癥

14、監(jiān)護(hù)環(huán)境中的DM。在許多情況下，由于鎮(zhèn)靜或神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 患者無法表現(xiàn)出臨床病癥（疼痛、瘙癢等），從而難以診斷。各種各樣的皮膚問題凸顯了在 ICU護(hù)理程序中對皮膚進(jìn)行系統(tǒng)檢查的重要性3。我們使用的分類定義了不同的皮膚病 變組。危及生命的DM并不常見，但必須迅速識別，早期開始特定的治療和維持至關(guān)重要。 與全身性疾病相關(guān)的DM提供了在皮膚檢查中添加皮膚病學(xué)體征的可能性，有助于診斷潛 在疾病。此外，必須在日?；颊咦o(hù)理期間預(yù)測和診斷危重患者管理期間發(fā)生的DMo危重 患者的復(fù)雜性需要不同衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)作。重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)人員應(yīng)咨詢皮膚科醫(yī)生。我們必 須提供涵蓋任何醫(yī)學(xué)和外科病理學(xué)的全面護(hù)理；因此，應(yīng)將不同

15、皮膚問題的檢測和控制納入 日常質(zhì)量護(hù)理4。Gallinagh R, Slevin E , McCormack B. Side rails as physical restraints in the care of older people:a management issueJ. J Nurs Manag, 2002,10(5):299-306.2韓艷，魏麗麗.ICU患者非計劃性拔管危險因素及防范措施研究進(jìn)展J,中華護(hù)理雜志, 2015,50(5):598-602.Han Y, Wei LL . Reseach progress on the risk factors and preventi

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