胸腺腫瘤合并重癥肌無力護(hù)理課件

1、胸腺腫瘤合并重癥肌無力護(hù)理病例介紹 18床 施桂英 女 63歲患者于14年12月份因咳嗽至醫(yī)院就診，行胸部影像學(xué)檢查提示“上縱膈占位，胸腺瘤可能”，當(dāng)時(shí)無眼瞼下垂，無咀嚼乏力，無呼吸困難，未特殊治療。一月前患者出現(xiàn)眼瞼下垂，以右側(cè)為重，至醫(yī)院就診，予溴吡斯的明60mg TID 口服，癥狀改善，為進(jìn)一步治療，至我科就診，擬“胸腺瘤,重癥肌無力”收治入院。入院后給予患者溴比斯的明60mg TID口服,并積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備胸腺 胸腺是造血器官，能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞參與細(xì)胞免疫生長(zhǎng)激素和甲狀腺素能刺激胸腺生長(zhǎng)，而性激素則促使胸腺退化。胸腺瘤 起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞在整個(gè)縱隔腫瘤中排次第13位胸腺瘤大

2、多發(fā)生于成人，好發(fā)于40-50歲之間早期一般無特殊癥狀、隨著腫瘤增大壓迫支氣管，喉返神經(jīng)，或腫瘤外浸可出現(xiàn)咳嗽、氣急、胸痛、聲嘶晚期可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈壓迫綜合癥及胸腔積液約1/3患者可以并發(fā)重癥肌無力，血紅細(xì)胞增殖不良等癥狀。部分病人是在常規(guī)體檢時(shí)胸部X線片發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn) 小的胸腺瘤多無臨床主訴，也不易被發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適某些病人在體查胸透或攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影梗阻綜合征劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)切骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。 胸腺瘤的合并癥 重癥肌無

3、力（MG） 單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）腎病綜合征腎炎 免疫缺陷綜合癥膠原性疾病和自身免疫性疾病皮膚病內(nèi)分泌疾病重癥肌無力（MG）重癥肌無力: (myasthenia gravis)是一種神經(jīng)-肌肉接頭部位因乙酰膽堿受體減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病。臨床主要特征：活動(dòng)時(shí)易于疲勞無力,經(jīng)休息或用抗膽堿酯酶藥物后可以緩解，肌無力現(xiàn)象呈晨輕暮重，活動(dòng)后加重，休息后可部分恢復(fù)重癥肌無力臨床上可分為3型：眼肌型、軀干型 、延髓型 并發(fā)癥：肌無力危象，膽堿能危象并發(fā)癥-肌無力危象 通常由于抗膽堿酯酶藥物用量不足所致。主要表現(xiàn)為全身肌肉極度無力，呼吸困難、咳嗽無力、缺氧、煩躁甚至呼吸衰竭等癥狀

4、 。并發(fā)癥-膽堿能危象 由于服用抗膽堿酯酶藥物過量所致。表現(xiàn)為瞳孔縮小、全身肌束顫動(dòng)、腹痛、腸嗚音亢進(jìn)、分泌物增多等癥狀。此時(shí)，應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥物，待藥物排出后重新調(diào)整用量。密切觀察，及時(shí)清理呼吸道分泌物，以防窒息 輔助檢查胸腺瘤 X線檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷縱隔腫瘤的重要方法 胸部CT輔助檢查重癥肌無力 疲勞試驗(yàn) ACHR-Ab檢測(cè) 低頻衰減試驗(yàn)縱隔的放射學(xué)檢查ChEI試驗(yàn)局部箭毒試驗(yàn)患者檢查報(bào)告 外院胸部CT：上縱膈腫瘤，胸腺瘤可能肌電圖報(bào)告：重癥肌無力可能MG標(biāo)記物：乙酰膽堿受體抗體0.202 突出前膜受體抗體 0.214對(duì)胸腺瘤合并MG的對(duì)策外科手術(shù) 手術(shù)徹底切除全胸腺切除+前縱隔脂肪清掃術(shù)

5、是迄今公認(rèn)的外科治療MG較為有效的方法手術(shù)有效率達(dá)7O% ，減少M(fèi)G危象發(fā)生率、病死率的重要措施對(duì)胸腺瘤合并MG的對(duì)策免疫抑制療法免疫抑制療法：根據(jù)免疫功能情況分別應(yīng)用口服強(qiáng)的松45-80mg次/日,持續(xù)3-5個(gè)月靜滴環(huán)磷酰胺200mg,與VitB6 100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中,1次/2日,10次為一療程；或50mg口服每日2-3次硫唑嘌呤25-50mg口服,2-3次/日,并可長(zhǎng)期與強(qiáng)的松聯(lián)合應(yīng)用此外，也可用環(huán)孢菌素(6mg/kg/天)進(jìn)行治療。 術(shù)前護(hù)理問題恐懼：與患者對(duì)手術(shù)和疾病的認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良（低于機(jī)體需要）：患者體重公斤知識(shí)的缺乏（疾病相關(guān)的知識(shí)）護(hù)理措施

6、建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任。心理護(hù)理：不良情緒是加重肌無力癥狀的因素，甚至可誘發(fā)肌無力危象。針對(duì)患者的心態(tài)，術(shù)前耐心地做好患者心理疏導(dǎo)，解除患者術(shù)前焦慮情緒。效果評(píng)價(jià)：患者不良情緒的到緩解 。護(hù)理措施患者長(zhǎng)期食欲低下者術(shù)前按醫(yī)囑給予患者高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?；颊唛L(zhǎng)期食欲低下，應(yīng)給予患者患者合理安排飲食的內(nèi)容，提高食欲。同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)以糾正營(yíng)養(yǎng)不良。效果評(píng)價(jià)：患者的體重未進(jìn)一步下降，能夠耐受手術(shù)。護(hù)理措施做好患者術(shù)前的各項(xiàng)健康教育，使患者了解手術(shù)的基本知識(shí)，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)有一定的了解，提高依從性。術(shù)前戒煙：嚴(yán)格戒煙2周。肺功能鍛煉：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽和

7、深呼吸。用藥指導(dǎo)：嚴(yán)密觀察患者服藥效果及其病情變化效果評(píng)價(jià)：患者在手術(shù)前了解疾病的相關(guān)知識(shí)。用藥禁忌 抗菌素類：氨基糖苷類等。 心血管藥：利多卡因、奎尼盯普魯卡因酰胺、心得安、心得平、美多心安等。 抗癲癇藥：苯妥英鈉、乙琥胺、三甲雙酮等。 抗風(fēng)濕藥：青霉胺、氯奎。 抗精神病藥：碳酸鋰、苯乙肼、丙嗪、氯丙嗪、氯硝安定、安定（特別是注射劑）。 麻醉藥：?jiǎn)岱取⒙确?、箭毒、乙醚?若因手術(shù)必須用麻醉藥時(shí)可用氟烷、氧化亞氮（笑氣）、環(huán)丙烷、琥珀膽堿等。 其他：奎寧、氯化膽堿、肉堿 患者在于12月23日行胸腺瘤切除術(shù)，術(shù)后予患者呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后第三天停用呼吸機(jī)。 術(shù)后護(hù)理問題緊張、恐懼：與患者術(shù)后有關(guān)

8、。 疼痛 ：與手術(shù)傷口有關(guān)。 清理呼吸道無效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：肌無力危象、膽堿能危象。 護(hù)理措施做好疾病知識(shí)的宣教，讓患者對(duì)疾病有所了解。做好患者的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者參與疾病治療。作好家屬的健康宣教工作，建議其多陪伴在患者身邊，增加患者的社會(huì)支持。效果評(píng)價(jià)：患者的緊張焦慮情緒得到改善。 護(hù)理措施評(píng)估患者疼痛指數(shù)。根據(jù)患者疼痛程度，遵醫(yī)囑予以止痛藥物治療。給與患者舒適的體位(半臥位)。指導(dǎo)患者使用緩解疼痛的方法(如聽音樂,與家人交流分散注意力)。效果評(píng)價(jià)：患者疼痛緩解 護(hù)理措施觀察患者的咳嗽咳痰及生命體征，及早發(fā)現(xiàn)呼吸道阻塞的征兆。教會(huì)患者正確咳嗽咳痰的方法。做好患者的肺部物理治療（翻身拍背，必要時(shí)給予霧化吸入）。效果評(píng)價(jià)：患者能自行咳出痰液 護(hù)理措施自主呼吸的觀察 麻醉、手術(shù)、藥物等因素可加重肌無力。心理護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法機(jī)械通氣的護(hù)理 效果評(píng)價(jià)：患者術(shù)后未發(fā)生肌無力危象、膽堿能危象 機(jī)械通氣的護(hù)理保持呼吸道通暢 呼吸道濕化盡早脫機(jī) ：當(dāng)患者自主呼吸頻率16次/min，能咳嗽排痰，手握力好，口唇紅潤(rùn)，生命體征平穩(wěn)即可考慮脫機(jī)。脫機(jī)后護(hù)理 ：脫機(jī)后仍需備呼吸機(jī)于床旁，以備再發(fā)生呼吸肌無力時(shí)使用出院指導(dǎo) 囑患者適量活動(dòng)，注意保暖，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入高蛋白、高熱量、高維生素食物，遵醫(yī)囑長(zhǎng)期按時(shí)服藥，定期復(fù)查?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于2015年1月1