精神殘疾軍人集中供養(yǎng)康復(fù)綜合評(píng)估服務(wù)量表、康復(fù)檔案、精神科藥物治療告知書示例

1、（資料性）綜合評(píng)估服務(wù)量表綜合評(píng)估服務(wù)量表見表A.1。表A.1 基本日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表(Barthel指數(shù))序號(hào)項(xiàng)目填表說明評(píng)分得分1大便控制(排便)指 1周內(nèi)情況偶爾=1周 1次0=完全失控5=偶爾失控（每周1次），或需要他人提示10=可控制大便2小便控制（排尿）指 2448h 情況“偶爾”指1次/天，插尿管的患者能獨(dú)立完成尿管的放開與關(guān)閉也給10分0=完全失控，或留置導(dǎo)尿管5=偶爾失控（每天1次），或需要他人提示10=可控制小便3修飾：（指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等）指 24-48小時(shí)情況，由看護(hù)者提供工具也給5分：如擠好牙膏， 準(zhǔn)備好水等0=需他人幫助5=可自己獨(dú)立完成4如廁：（包括

2、去廁 所、解開衣褲、 擦凈、整理衣褲、沖水）應(yīng)應(yīng)能獨(dú)立完成如廁的全過程。5分指能做部分事情0=需極大幫助或完全依賴他人5=需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）10=可獨(dú)立完成5進(jìn)食：(指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程)患者應(yīng)能獨(dú)立完成進(jìn)食全過程，食物可由其他人做或端來，5分指別人加好菜后患者自己吃0=需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管5=需部分幫助（進(jìn)食需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具、夾菜、盛飯）10=可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）6移位（床椅轉(zhuǎn)移）指從床到椅子然后回來，0分=坐不穩(wěn)，需兩個(gè)人攙扶;5分=1個(gè)強(qiáng)壯的人/熟練的人/2 個(gè)人

3、幫助，能站立0=完全依賴他人，不能坐5=需極大幫助(2 人)、能坐（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）10=需部分幫助(1 人）或指導(dǎo)（需他人攙扶或使用拐杖）15=可獨(dú)立完成7平地行走（步行）拐彎或自行出門而不需幫助。10 分=1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助， 包括監(jiān)督或幫助10=需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人的攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）15=可獨(dú)立在平地上行走 45m表A.1 (續(xù))序號(hào)項(xiàng)目填表說明評(píng)分得分8穿衣：(指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶能獨(dú)立完成穿衣動(dòng)作。5分=需別人幫助系扣、拉鏈等， 但患者能獨(dú)立披上外套0=需極大幫助或完全依賴

4、他人5=需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物）10=可獨(dú)立完成(系開紐扣、拉鏈、穿鞋等)9上下樓梯10 分=可獨(dú)立借助輔助工具上下樓0=不能5=需幫助(體力或語(yǔ)言指導(dǎo))10=自理10洗澡應(yīng)能獨(dú)立完成開關(guān)水龍頭和調(diào)試水溫，涂抹浴液和沖凈等洗浴動(dòng)作0=依賴5=自理評(píng)估總得分說明評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 100 分：能力完好；65-95 分：輕度受損；45-60 分：中度受損；40 分：重度受損說明：總分為 100 分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性越小。表A.2 簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估工具（Mini-Cog）項(xiàng)目測(cè)試內(nèi)容與結(jié)果評(píng)分得分引導(dǎo)語(yǔ)A“我說三樣?xùn)|西:蘋果/手表/國(guó)旗.請(qǐng)重復(fù)一遍并記住,一會(huì)兒會(huì)問您”./B畫

5、鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出 11點(diǎn) 10分?！盋回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”回憶情況答：、（不必按順序）/結(jié)果判定畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出 3個(gè)詞3 分畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出 1-2個(gè)詞2 分畫鐘錯(cuò)誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出 1-2個(gè)詞1 分一個(gè)詞也回憶不出,已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆0 分結(jié)果： 2-3 分，無失智；1 分，可疑失智；0 分：失智表A.3 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)分一、沖動(dòng)行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、既往經(jīng)常出現(xiàn)沖動(dòng)毀物、肇事肇禍等暴力行為52、偶而發(fā)

6、生沖動(dòng)暴力行為33、既往有暴力沖動(dòng)的口頭威脅，但無行為14、有藥物、酒精濫用史15、一個(gè)月內(nèi)有明顯的與被害有關(guān)的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀。26、有明顯的社會(huì)心理刺激17、治療依從性差1得分表A.3（續(xù)）項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)分二、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（NGASR）1、絕望感32、近期負(fù)性生活事件13、被害妄想或有被害內(nèi)容的幻聽14、情緒低落/興趣喪失或愉快感缺乏35、人際和社會(huì)功能退縮16、言語(yǔ)流露自殺意圖17、計(jì)劃采取自殺行動(dòng)38、自殺家族史19、近親人死亡或重要親密關(guān)系喪失310、精神病史111、鰥夫或寡婦112、自殺未遂史313、社會(huì)-經(jīng)濟(jì)地位低下114、飲酒史或酒濫用115、罹患晚期

7、疾病1得分三、出走風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、曾有出走史52、有記憶力減退、定向障礙者23、無自知力、強(qiáng)制住院14、有明顯的幻覺、妄想15、對(duì)住院治療感到恐懼16、有尋找出走機(jī)會(huì)的表現(xiàn)2得分四、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、拒食或無法合理安排個(gè)人飲食，導(dǎo)致體重明顯下降、電解質(zhì)或代謝紊亂12、個(gè)人生活部分或完全無法自理13、受精神疾病影響，不能配合接受針對(duì)自身軀體疾病的治療14、其他：1得分結(jié)果分析項(xiàng)目一：2分低風(fēng)險(xiǎn)；3-4分中度風(fēng)險(xiǎn)；5分高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目二：5分低風(fēng)險(xiǎn)；6-8分中度風(fēng)險(xiǎn)；9-12分高風(fēng)險(xiǎn)；12分極高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目三：2分低風(fēng)險(xiǎn)；3-4分中度風(fēng)險(xiǎn)；5分高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目四：存在任意一項(xiàng)即視為存在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定結(jié)果主要存在的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估者評(píng)

8、估日期表A.4 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容權(quán)重得分評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容權(quán)重得分運(yùn)動(dòng)步態(tài)異常/假肢3跌倒史有跌倒史2行走需要輔助設(shè)施3因跌倒住院3行走需要旁人幫助3睡眠狀況新藥1精神不穩(wěn)定狀態(tài)譫妄3心血管藥物1癡呆3降壓藥1興奮/行為異常2鎮(zhèn)靜、催眠藥1神志恍惚3戒斷治療1自控能力失禁1糖尿病用藥1頻率增加1抗癲癇藥1保留導(dǎo)尿1麻醉藥1感覺障礙視覺受損1相關(guān)疾病史神經(jīng)科疾病1聽覺受損1感覺性失語(yǔ)1骨質(zhì)疏松癥1其他情況1骨折史1睡眠狀況多醒1低血壓1失眠1藥物/酒精戒斷1夜游癥1缺氧癥1年齡年齡 80 歲及以上3其他其他可能導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容1評(píng)估總得分：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 低危：1-2 分；中危：3-

9、9 分；高危：10 分及以上。（資料性）康復(fù)檔案示例精神殘疾軍人集中供養(yǎng)康復(fù)服務(wù)規(guī)范姓 名: 現(xiàn) 住 址: 戶籍地址: 聯(lián)系電話: 建檔單位: 建 檔 人: 責(zé)任醫(yī)生: 康 復(fù) 師： 建檔日期: B.1 康復(fù)檔案封面 康復(fù)治療知情同意書康復(fù)治療作為精神科重要的治療方法，促進(jìn)精神疾病導(dǎo)致的社會(huì)功能損害得以康復(fù)?？祻?fù)治療是指有組織的安排精神障礙學(xué)員參加某些工作、娛樂和體育活動(dòng)等，以調(diào)節(jié)學(xué)員的情緒、改變認(rèn)知、建立自信、增強(qiáng)體質(zhì)，提高社會(huì)交往和社會(huì)適應(yīng)能力，更好的回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量?！具m應(yīng)癥】適用于精神分裂癥、心境障礙、腦器質(zhì)性精神障礙、焦慮障礙、抑郁障礙、適應(yīng)障礙、輕度精神發(fā)育遲滯及酒精等精神活

10、性物質(zhì)所致的精神障礙等疾病所致的社會(huì)功能缺陷?！窘砂Y】1、有嚴(yán)重的自殺風(fēng)險(xiǎn)未緩解者：嚴(yán)重的自殺觀念、情緒極端低落、自殺行為等。2、有嚴(yán)重的沖動(dòng)行為未緩解者：有較高的興奮度、有傷人毀物行為、癥狀豐富且受癥狀支配、情緒不穩(wěn)易激惹者。3、有外走風(fēng)險(xiǎn)者：對(duì)住院治療有明顯抵觸情緒、自知力不完善、有外走企圖或行為者。4、有嚴(yán)重軀體疾病者：年老體弱、行動(dòng)不便、有嚴(yán)重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病或明顯的藥物反應(yīng)未緩解者。5、精神疾病癥狀未得到控制的一級(jí)護(hù)理患者?！局委煶绦颉?、由主管醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估，適合參加康復(fù)治療者，開具醫(yī)囑，填寫住院康復(fù)病歷，并注明當(dāng)前的病情。2、病員本人和/或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。3

11、、由病區(qū)工作人員將病員送交康復(fù)科工作人員，完成交接程序。4、康復(fù)治療師或康復(fù)指導(dǎo)人員根據(jù)病員病情及病員興趣愛好制定康復(fù)計(jì)劃，選擇適宜的康復(fù)項(xiàng)目。5、康復(fù)治療完成后，康復(fù)科工作人員與病區(qū)完成交接程序。6、在康復(fù)治療前、康復(fù)治療過程中以及康復(fù)治療結(jié)束時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行康復(fù)效果評(píng)估，并記錄。一般8-12周為一康復(fù)治療療程。7、如各種原因中斷康復(fù)治療的，病區(qū)與康復(fù)科及時(shí)溝通，終止康復(fù)治療。8、康復(fù)項(xiàng)目有：認(rèn)知訓(xùn)練、音樂訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)、閱讀及書畫、社交技能訓(xùn)練；職業(yè)康復(fù)：水吧服務(wù)、超市售貨、手工畫制作、手工烘焙、洗車服務(wù)、幫廚及院外康復(fù)等。本人知曉以上內(nèi)容并同意以下事項(xiàng)：1、在康復(fù)治療期間，我/

12、我的監(jiān)護(hù)人自愿參加院內(nèi)、外康復(fù)治療活動(dòng)，遵從康復(fù)小組的管理、對(duì)開展的康復(fù)活動(dòng)支持與理解。同意活動(dòng)期間對(duì)我/監(jiān)護(hù)人肖像權(quán)的使用如：錄音、錄像或拍照等。如公開發(fā)表如：報(bào)章、新聞媒體、活動(dòng)宣傳等，簽字同意后無需再通知我和/或監(jiān)護(hù)人。3、自愿承擔(dān)參加院內(nèi)、外康復(fù)活動(dòng)時(shí)可能發(fā)生的各類風(fēng)險(xiǎn)，如：跌倒、燙傷、私自離院、病情突然出現(xiàn)波動(dòng)甚至猝死以及其它無法詳盡的不良后果?？祻?fù)過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，醫(yī)院將嚴(yán)格按照法律法規(guī)等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行協(xié)商、處理。病員本人和/或監(jiān)護(hù)人簽字： 主管醫(yī)生簽字：時(shí)間： 年 月 日 B.2 康復(fù)治療知情同意書B.3 住院康復(fù)病歷患者個(gè)人基本信息姓名性別年齡住院號(hào)文化程度職業(yè)民族病區(qū)婚姻興趣愛

13、好擬參加項(xiàng)目患者本人意愿1.本人自愿 2.家屬要求 3.醫(yī)生推薦 (可多選)患者主要疾病信息疾病診斷病期1.好轉(zhuǎn)期 2.相對(duì)穩(wěn)定期 3.慢性遷延期 4.慢性衰退期藥物不良反應(yīng)1.無 2.有（簡(jiǎn)要描述） 伴發(fā)的軀體疾病（包括傳染病及攜帶者）1.無 2.有（具體診斷） 目前病情簡(jiǎn)介（包括：主訴、目前癥狀、軀體疾病情況、生活自理能力、學(xué)習(xí)、工作等社會(huì)功能情況）其它評(píng)估住院精神病人社會(huì)功能（缺陷）評(píng)定缺陷等級(jí)目前危害安全行為評(píng)估（A攻擊、B自殺自傷、C出走、D其它危險(xiǎn)行為）1.常有（ ）2.偶有（ ）3.未見（ ）評(píng)估醫(yī)生： 年 月 日以上信息由主管醫(yī)生填寫 B.4 康復(fù)治療計(jì)劃和完成情況姓名性別年齡

14、住院號(hào)開始時(shí)間項(xiàng)目名稱計(jì)劃次數(shù)完成次數(shù)結(jié)束時(shí)間質(zhì)量評(píng)估評(píng)估人員優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差總計(jì)次數(shù)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：“優(yōu)”“良”“差”三個(gè)等級(jí)。1.優(yōu)：在小組能獨(dú)立完成訓(xùn)練。2.良：在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下能完成訓(xùn)練.3.差：在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下完成質(zhì)量不高或不能完成訓(xùn)練。B.5 康復(fù)治療總體效果評(píng)估表姓名性別年齡住院號(hào)分類評(píng)估時(shí)間評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估時(shí)間評(píng)估結(jié)果評(píng)估人員病情觀察攻擊行為0周常有偶爾未見4周常有偶爾未見8周常有偶爾未見12周常有偶爾未見自殺自傷行為0周常有偶爾未見4周常有偶爾未見8

15、周常有偶爾未見12周常有偶爾未見總體病情評(píng)定0周穩(wěn)定不穩(wěn)定：4周穩(wěn)定不穩(wěn)定：8周穩(wěn)定不穩(wěn)定：12周穩(wěn)定不穩(wěn)定：自知力0周缺乏不完全完全4周缺乏不完全完全8周缺乏不完全完全12周缺乏不完全完全服藥依從性0周差較差好4周差較差好8周差較差好12周差較差好社會(huì)功能住院精神病人社會(huì)功能評(píng)定量表評(píng)估 0周4周8周12周康復(fù)人員簽字：精神科藥物治療告知書尊敬的患者及家屬：歡迎你到我院就診，感謝你對(duì)我們的信任，我們將竭誠(chéng)為你提供優(yōu)質(zhì)滿意的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)生根據(jù)你的病情做出診斷，并開具治療藥物，如抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥和抗焦慮藥等精神科藥物后，我們溫馨提示你注意如下事項(xiàng)：1.請(qǐng)按照醫(yī)生的醫(yī)囑用藥。2.請(qǐng)

16、仔細(xì)閱讀所服用藥物的藥品說明書。3.不同的精神藥物，其藥物的不良反應(yīng)和治療效果因人而異，因病情而異，有可能好轉(zhuǎn)，但也有可能無效。4.在用藥期間可能出現(xiàn)難以避免的不良反應(yīng)，如體位性低血壓、錐體外系反應(yīng)、粒細(xì)胞減少或缺乏、肝功能損害、腎功能損害、心臟功能損害、閉經(jīng)、溢乳、體重增加（發(fā)胖）、色素沉著、口干、便秘、無力、嗜睡、抽搐（癲癇發(fā)作）、噎食等；少數(shù)還可有嚴(yán)重不可逆反應(yīng)：如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等；甚至出現(xiàn)罕見的“猝死”。5.以上不良反應(yīng)請(qǐng)你隨時(shí)留意觀察，尤其是在服藥的初期，如有出現(xiàn)請(qǐng)及時(shí)與我們聯(lián)系，或復(fù)診，以明確原因，及時(shí)采取措施。6.為預(yù)防以上不良反應(yīng)，需定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，大約每36月有必要進(jìn)行肝功、腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)、三大常規(guī)、腦電圖等監(jiān)測(cè)，每12月進(jìn)