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文檔簡介

1、關(guān)于新生兒呼吸機的應(yīng)用第一張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月機械通氣指證(一) 絕對指征: 嚴重呼吸暫停對面罩及復(fù)蘇皮囊無迅速反應(yīng)者 相對指征: 1妊娠周齡28周呼吸費力者 2反復(fù)發(fā)作呼吸暫停對CPAP及茶鹼類藥物無反應(yīng)者 3呼吸狀態(tài)變化時 妊娠周齡32 FiO2達0.6 PaO250mmHg 妊娠周齡32 FiO2達0.8 PaO250mmHg 妊娠周齡32 pH7.25 PCO250mmHg 妊娠周齡32 pH7.2 PCO260mmHg 4缺氧性腦病中樞性呼吸衰竭者第二張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月機械通氣指證(二)臨床指征:實驗室指征:呼吸窘迫:嚴重高碳酸血癥: 嚴

2、重吸氣性凹陷(肋間、肋骨下、胸骨上)RDS早期PaCO260mmHg 氣促(呼吸頻率6070次/分)RDS緩解期PaCO27080mmHg伴pH7.2中央性紫紺:嚴重低氧血癥 用頭罩或CPAP,當(dāng)FiO20.60.7時 血氧飽和度仍30cmH2O第二十八張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月肺過度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機械通氣中壓力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病 PIP不應(yīng)超過20-25cmH2O更改吸氣壓力應(yīng)以2 cmH2O 為一個臺階。壓力波型的調(diào)節(jié):方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打開,又要減少大流速氣流對肺強烈沖擊第二十九張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月無呼吸

3、系統(tǒng)病變 2-3 cmH20呼吸系統(tǒng)病變 4-6 cmH20 PEEP就是基線壓大于大氣壓的壓力水平,PEEP不是指整個呼氣相壓力均維持在該水平,而是在呼吸末那一時點的壓力水平.呼氣未正壓(PEEP) 第三十張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月更改PEEP每次以1-2 cmH2O為宜。拔管前PEEP推薦最低為2 cmH2O, 新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10 cmH2O)第三十一張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月對循環(huán)無不良影響最大的肺順應(yīng)性,最小的肺內(nèi)分流最高的氧運輸最低的FIO2時的最小PEEP最佳PEEP第三十二張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 平均氣道壓

4、(MAP)此代表在整個呼吸周期中影響肺的平均壓力. 平均氣道壓是決定氧合作用的因素。平均氣道壓由呼吸機參數(shù)如吸氣流速,吸氣峰壓,I/E比和PEEP所決定。MAP約在5-10 cmH2O之間.MAP應(yīng)盡可能地低以減少氣壓傷的危險。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te第三十三張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月平均氣道壓過高 5cmH20 健康兒 20cmH20 嚴重肺疾病 15cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫 一般應(yīng)保持在 15cmH20, 如需更高MAP則應(yīng)插入肺動脈導(dǎo)管 行心輸出量監(jiān)測第三十四張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月同步觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)壓:020 c

5、mH2O 1-2cmH2O 流量觸發(fā):1-10LPM 2LPM 間隔0.5LPM第三十五張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月壓力觸發(fā)第三十六張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月壓力觸發(fā)管道內(nèi)存水,管道漏氣影響觸發(fā)。需關(guān)閉呼氣和吸氣閥,需額外做功。觸發(fā)后按需閥的開放及反應(yīng)時間影響人機協(xié)調(diào)性第三十七張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月流量觸發(fā)第三十八張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月流量觸發(fā)持續(xù)流量主要是為了減少觸發(fā)后的反應(yīng)時間。持續(xù)流量的流量增大,觸發(fā)靈敏度降低。有的呼吸機壓力和流量觸發(fā)同時選用,哪種敏感選哪種。第三十九張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月時間參數(shù)

6、通氣頻率(Rate):每分鐘機械通氣的次數(shù),應(yīng)接近正常呼吸頻率 一般新生兒 30-40次/分 嬰兒及小兒 20-30次/分 年長兒 16-20次/分更改頻率以3-5次/分為一臺階.呼吸周期:一次機械通氣所需時間呼吸周期=1/頻率60秒第四十張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月吸氣時間(IT): 一般:新生兒 0.4-0.6秒 嬰幼兒 0.7-0.8秒 年長兒 1.0-1.2秒吸/ 呼時間比是指一次自主呼吸或機械通氣時,吸氣和呼氣時間比.呼吸機一般只調(diào)節(jié)吸氣時間(ET)吸/ 呼時間比:通常1 : 1.5-1 : 2左右第四十一張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月吸氣時間在0.4-1.

7、0秒之間,在此基礎(chǔ)上增加吸氣時間會發(fā)生高氣壓傷的機會為避免意外的“氣體阻滯”(內(nèi)源性PEEP),此是呼氣不完全的結(jié)果,最小的呼氣時間不應(yīng)小于0.25秒。如吸呼時間叫反比通氣,兒科病兒很少應(yīng)用第四十二張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月吸氣溫度室溫: 20 C濕度: 60%在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭:濕化罐: 35 C供氣管道末端:37 C吸氣溫度:30-35 C (呼吸機濕化器)第四十三張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月嘆氣功能嘆息(Sigh)在IMV期間, 每隔一定的IMV或時間, 供給一個1.5-2倍的潮氣量。 目的在于預(yù)防長期IMV時肺胞不張。實際上是模仿人體在正常安

8、靜呼吸一段時間后有1-3次深吸氣設(shè)計的。 兒童由于為避免肺容量傷,故嘆氣功能常不需要。第四十四張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月設(shè)定報警參數(shù)壓力報警參數(shù):1.壓力限制(Pressure control)壓力超過,形成壓力平臺,多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換小于25cmH202.壓力報警線(upper pressure limit)壓力超過, 立刻吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換定壓型呼吸機:PIP士3-5cmH20 PEEP+1-2cmH20定容性呼吸機:PIP10cmH2O第四十五張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月3.安全減壓閥(POP-OFF) 第二道安全防線,一般可定在80-100cm

9、H2O。 壓力超過, 多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換第四十六張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月這些參數(shù)的設(shè)置沒有預(yù)定的水平,當(dāng)設(shè)置報警值來表明病人情況的變化時,操作者必須運用他們的判斷。報警不能設(shè)置的太敏感以至于它們被連續(xù)觸發(fā),建議如下:低呼氣潮氣量低于設(shè)置潮氣量的10%-15%。低分鐘分鐘通氣量:低于平均分鐘通氣量的10%-15%。氧濃度:低于或高于設(shè)置氧濃度的5-10%。低潮氣量,低/高分鐘通氣量,低/高呼吸頻率報警 第四十七張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月窒息報警用來監(jiān)控強制性和或自主呼吸。呼吸機停機或病人無呼吸時報警,窒息報警(APNEA)多設(shè)定大于15秒,在許多

10、情形下,窒息報警設(shè)置,病人不會漏掉兩次連續(xù)的機械通氣,當(dāng)窒息發(fā)生時,窒息設(shè)置為病人提供了完全的通氣支持 窒息報警(APNEA):第四十八張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月在呼吸機使用完畢前,要用21%空氣通氣5-10分鐘表現(xiàn)高濃度氧指示報警偏低,通常6-12個月更換氧電極的保護第四十九張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月呼吸機用來使用時必須進行最終檢查,主要包括以下幾步:檢查呼吸機及通路功能,以保證它們能正常工作,而沒有漏氣。濕化器加滿蒸餾水,設(shè)置濕化的溫度以保證到達氣道的氣體溫度大約在31-35間,或者在循環(huán)中放置HME。檢查氧氣和空氣源檢查報警值保證心電監(jiān)護已連接檢查和固定好

11、氣管插管,以防病人氣道移動或損傷提供吸痰裝置呼吸機設(shè)置的最后注意事項第五十張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月呼吸機參數(shù)的調(diào)整1、動脈血和靜脈PaCO2只差6mmHg,所以靜脈和毛細血管血PaCO2可以做動脈血PaCO2參考。2、動脈血和靜脈血PaO2,SaO2相差很大,動脈血和靜脈血PaO2相差50mmHg, 所以靜脈和毛細血管血PaO2,SaO2不可以做動脈血參考。3、經(jīng)皮血氧飽和度(TcSo2,),在末梢循環(huán)正常,沒有涂抹染指情況下,TcSo2,幾乎和SaO2數(shù)值一致。4、絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡第五十一張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月已有CO2潴留, MV不夠

12、 糾正高碳酸血癥:分鐘通氣量MV = VTRR 增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。 增加通氣頻率(用較低頻率時) 增加潮氣量(定容型呼吸機使用較高頻率時) 增加PIP(定壓型呼吸機) PaCO2增高的處理第五十二張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月 原理:降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥 降低通氣頻率:同步/外控通氣時病兒無呼吸用較高頻率時,逐漸降低設(shè)定的外控頻率,直致病人呼吸出現(xiàn),如PaCO2仍低,則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中樞興奮性。 降低VT(定容型呼吸機用較大潮氣量時) 降低PIP(定壓型呼吸機) 絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡PaCO2低的處理第五十三張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2

13、022年6月 維持正常HGB:血紅蛋白是決定CTO2 的最重要因素,血氧99%由HGB運輸, 輸RBC或全血。 提高FiO2:PaO260mmHg時 SaO2可90% 調(diào)節(jié)VT,氣體流量使其足夠。 提高PEEP:當(dāng)FiO2己高或非心源性肺 水腫時PEEP可達515cmH2O或更高。 糾正酸鹼失衡和改善組織血供。 機械通與自主呼吸的協(xié)調(diào)。PaO2降低的處理第五十四張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月插管前加壓給氧(壓力20cmH2o)插管前用阿托品兩人配合,觀察患兒面色、ECG、SPO2插管時間不宜過長,出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢,應(yīng)加壓給氧,情況改善后再插。聲門關(guān)閉時,胸骨下1/3處按壓,促

14、使聲門開放。導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧,邊判斷導(dǎo)管位置。氣管插管時的注意事項第五十五張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月喉損傷:最為常見,多為喉水腫。原因:粗暴、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管材料、留置時間、躁動、感染癥狀:聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難處理:地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d,靜滴1-3天。局部霧化:地塞米松1mg+慶大霉素2萬u+注射用水20ml,q4-6h,每次20min,直至癥狀消失。嚴重喉梗阻者插管(小一號),爭取24-48h拔管。常見并發(fā)癥及處理(1)第五十六張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月氣管損傷:原因:導(dǎo)管過粗、插入過深、氣囊

15、充氣過度、吸痰管過硬、負壓過大預(yù)后:局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔:縱隔氣腫、氣胸死亡原因:初學(xué)者動作粗糙診斷:皮下氣腫、hamman征處理:胸腔閉式引流,頸部、縱隔切開引流常見并發(fā)癥及處理(2)第五十七張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月堵管:原因:痰、導(dǎo)管扭曲打折、導(dǎo)管被咬、套囊脫落。癥狀:呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失。處理:完全堵管及套囊脫落時,及時拔管,更換導(dǎo)管。預(yù)防:吸入氣濕化、定時拍背、吸痰管過導(dǎo)管。常見并發(fā)癥及處理(3)第五十八張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月脫管原因:固定不牢,患兒躁動。處理:視情況重新插管或先按拔管處理,密切觀察。繼發(fā)

16、下呼吸道感染:原因:加溫、加濕、“凈化”作用消失,纖毛運動減弱,無菌操作不嚴格,消毒不徹底。處理:抗菌素常見并發(fā)癥及處理(4)第五十九張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月肺不張:原因:分泌物堵塞,導(dǎo)管插入過深。處理:吸引。預(yù)防:拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。其它:鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛壞死;損傷牙齒、咽、喉,引起出血;插管時引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等。常見并發(fā)癥及處理(5)第六十張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月拔管指征:上呼吸道梗阻解除或基本解除。分泌物充分引流、沖洗,痰液量明顯減少,感染控制,咳嗽有力。自主呼吸規(guī)則,通氣量足夠,斷氧無明顯呼吸困難。循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定。滿足其它撤離呼吸機條件。氣管拔管(1)第六十一張,PPT共六十四頁,創(chuàng)作于2022年6月拔管前處理:拔管前禁食4小時,并抽出胃內(nèi)容物。拔管前1-2小時靜注地塞米松0

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