醫(yī)院質(zhì)控科工作制度崗位職責(zé)匯編

1、醫(yī)院質(zhì)控辦工作制度崗位職責(zé)匯編質(zhì)控科工作職責(zé)科室質(zhì)控小組職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會職責(zé)質(zhì)控科科長職責(zé)質(zhì)控科干事職責(zé)質(zhì)控科工作制度科室質(zhì)控小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會工作制度醫(yī)院管理和技術(shù)性文件及質(zhì)量記錄控制程序質(zhì)控科工作職責(zé)一、在主管院長和質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，對醫(yī)院實行全面質(zhì) 量管理和全程質(zhì)量控制。二、制訂全院質(zhì)量管理方案、工作計劃，并納入醫(yī)院總體工作規(guī) 劃。三、健全醫(yī)療質(zhì)量管理及考核組織，建立醫(yī)院三級質(zhì)量控制和質(zhì) 量監(jiān)督考核體系。四、組織制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)院質(zhì)量管理 規(guī)章制度和主要措施。五、組織各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥 品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量

2、進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出 干預(yù)措施。六、定期向全院反應(yīng)各種醫(yī)療質(zhì)量信息，并向主管院長或質(zhì)量管 理委員會匯報。七、負(fù)責(zé)實施醫(yī)院質(zhì)量教育和培訓(xùn)1，加強全員質(zhì)量和平安的教育。八、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反應(yīng)機制，組織IS09001體系 內(nèi)審和協(xié)助院長組織管理評審。九、建立完善激勵與約束機制，將醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)考評，作為科室 和個人的績效評價指標(biāo)。十、每月參與對全院水電節(jié)能落實情況進(jìn)行檢查考核。十一、完成上級交辦的其他工作。十二、廉潔從政，文明服務(wù)，公平公平。首接負(fù)責(zé)，工作不推諉， 不收受、不索要紅包、回扣，不搭車開藥、做檢查，不協(xié)助開虛假醫(yī) 學(xué)證明，不利用職務(wù)之便謀取私利?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)一、在

3、醫(yī)院各類質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，在科負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下, 負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量控制工作。二、開展科室全員質(zhì)量教育，不斷提高職工的質(zhì)量、平安意識, 在科室推行全面質(zhì)量管理。三、組織開展質(zhì)量改進(jìn)小組工作。四、結(jié)合本科室、本專業(yè)特點及開展趨勢制定本科室工作規(guī)范、 流程、制度，本科室疾病診療規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施。五、在相關(guān)職能科室的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制檢查工作，對檢 查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時報告科主任并提出改進(jìn)意見。六、定期分析評判本科室各階段質(zhì)量動態(tài)，包括科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù) 據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題、平安隱患等總結(jié)歸納，并對需要 改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見，報科主任批準(zhǔn)并協(xié)助科主任催促落實。七、定期向質(zhì)量管

4、理委員會反應(yīng)質(zhì)控情況。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會是醫(yī)院綜合質(zhì)量管理體系的籌劃、指導(dǎo)、監(jiān) 督、評審、改進(jìn)的決策、咨詢機構(gòu)。具體職責(zé)如下：一、宏觀管理和指導(dǎo)全院的質(zhì)量工作，研究擬定提高醫(yī)院質(zhì)量水 平的開展戰(zhàn)略，依照國家相關(guān)法律、法規(guī)、條例、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，組織 制定、修改和審定醫(yī)院質(zhì)量管理體系結(jié)構(gòu)、內(nèi)部的相互關(guān)系以及運作 方法。二、研究擬定醫(yī)院專項管理活動的系統(tǒng)質(zhì)量計劃，即：確定質(zhì)量 目標(biāo)、籌劃操作方案、明確階段要求、制定檢查標(biāo)準(zhǔn)各終末評審方法。三、審定醫(yī)院所提供的服務(wù)過程中有關(guān)質(zhì)量的各項規(guī)章制度，監(jiān) 督檢查各項質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況，監(jiān)督檢查對發(fā)現(xiàn)問題的解決情 況。四、負(fù)責(zé)組織對醫(yī)院重

5、大質(zhì)量事故的調(diào)查，會同相關(guān)科室依法進(jìn) 行處置，并在一定范圍內(nèi)公示，及時進(jìn)行質(zhì)量教育活動。五、負(fù)責(zé)組織推廣院內(nèi)外先進(jìn)的質(zhì)量管理經(jīng)驗和方法，推進(jìn)醫(yī)院 質(zhì)量管理和開展戰(zhàn)略的實施。六、負(fù)責(zé)組織和指導(dǎo)實施醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)和各項服務(wù)指標(biāo)完成情況 的收集、匯總和分析，及時向全院提供信息指導(dǎo)和咨詢服務(wù)；同時收 集、調(diào)查院外質(zhì)量信息，進(jìn)行橫向比擬，提高信息指導(dǎo)和咨詢服務(wù)質(zhì) 量。七、負(fù)責(zé)組織和指導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量文化的宣傳、教育、培訓(xùn)及相關(guān)質(zhì) 量管理工作。八、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與疏通醫(yī)院內(nèi)部溝通渠道中出現(xiàn)的任何影響醫(yī)院服 務(wù)質(zhì)量的不和諧因素。質(zhì)控科科長職責(zé)一、在主管院長和質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，擬定全院質(zhì)量管理 方案、工作計劃，經(jīng)院長

6、批準(zhǔn)后組織實施，定期向主管院長或質(zhì)量管 理委員會匯報。二、負(fù)責(zé)組織健全質(zhì)量控制體系，催促各級質(zhì)控組織開展質(zhì)量管 理工作，定期檢查，提高質(zhì)量管理水平。三、組織編制全院的質(zhì)量管理體系文件，制定全院質(zhì)量控制工作流程和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。四、負(fù)責(zé)參與制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)院質(zhì)量 管理規(guī)章制度和主要措施。五、負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理組織進(jìn)行監(jiān)督、檢查、統(tǒng)計分 析和評價工作，定期反應(yīng)各種醫(yī)療質(zhì)量信息。六、負(fù)責(zé)實施醫(yī)院質(zhì)量教育和培訓(xùn)I,加強全員質(zhì)量和平安的教育, 提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。七、負(fù)責(zé)每年組織質(zhì)量管理內(nèi)部審核-2次，協(xié)助院長組織質(zhì)量 管理評審，對IS09001

7、體系運行情況提出持續(xù)改進(jìn)報告。八、參與對醫(yī)院發(fā)生的各種醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查分析, 進(jìn)行綜合評價，提出預(yù)防方法及改進(jìn)、控制措施。九、負(fù)責(zé)每年召開一次全院醫(yī)療質(zhì)量管理例會（管理評審），每 月至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量點評。十、完成上級交辦的其他工作。質(zhì)控科干事職責(zé)一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，按照質(zhì)量管理體系的要求開展工作。二、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各科室和部門之間的質(zhì)量管理及質(zhì)量控制的相關(guān)工 作。三、負(fù)責(zé)體系文件管理。四、負(fù)責(zé)收集、整理科室質(zhì)控考核所形成的相關(guān)材料。五、負(fù)責(zé)安排醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部審核、管理評審工作。六、負(fù)責(zé)培訓(xùn)、會議的通知、記錄、統(tǒng)計、考核工作。七、編制和下發(fā)質(zhì)量信息反應(yīng)簡報。八、完成科主任交辦的其他工作。

8、醫(yī)院管理和技術(shù)性文件及質(zhì)量記錄控制程序1、目的對與醫(yī)院管理體系有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、流程、診療、護(hù)理常 規(guī)、操作規(guī)范等管理性和技術(shù)性文件及質(zhì)量記錄等資料進(jìn)行控制，確保醫(yī)院各部 門使用有效的文件和資料。2、適用范圍適用于醫(yī)院管理和技術(shù)性文件及質(zhì)量記錄的管理和控制。3、職責(zé)：院長負(fù)責(zé)批準(zhǔn)發(fā)布管理和技術(shù)性文件及質(zhì)量記錄。分管院長負(fù)責(zé)審核相關(guān)行政職能科室上報的管理和技術(shù)性文件及質(zhì)量 記錄。各相關(guān)質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)審核經(jīng)分管院長審核同意后的管理和技術(shù) 性文件及質(zhì)量記錄。各相關(guān)的行政職能部門負(fù)責(zé)審核分管科室上報的管理和技術(shù)性文件及 質(zhì)量記錄。各相關(guān)的行政職能部門和科室負(fù)責(zé)制定相關(guān)管理和技術(shù)性文件

9、及質(zhì)量 記錄。質(zhì)控科負(fù)責(zé)對所有文件的媒、整理和歸檔，對失效或作廢文件的銷毀。質(zhì)控科是本程序的歸口部門，負(fù)責(zé)對所有文件進(jìn)行管理、控制。4、工作程序編制、修改、廢止文件流程圖:職能各科室行政職能部門分管院長相關(guān)質(zhì)量管理委員會院長質(zhì)控科文件分類與編碼按文件的性質(zhì)分為法規(guī)、制度、職責(zé)、流程、常規(guī)、質(zhì)量記錄。編碼規(guī)定：各類文件由質(zhì)控科統(tǒng)一編碼，各項編碼不得重復(fù)；用大寫 漢語拼音字母表示，2個拼音字母為一組形成一個代碼；文件編號第1組為醫(yī)院 名稱代碼（NJ）,第2組為按文件性質(zhì)的名稱代碼：法規(guī)（FG） 制度（ZD） 職責(zé)（ZZ） 流程（LC）,常規(guī)（CG）、質(zhì)量記錄（ZJ） .第3組為職能部門 代碼（見各

10、部門代碼一覽表）；每組代碼間用“/”分隔，最后一組代碼可加流水 號。如：院辦質(zhì)量記錄表格編碼：/DB 01 流水號醫(yī)院名稱質(zhì)量記錄黨辦醫(yī)院各部門代碼一覽表：院辦YB黨辦、工會DB紀(jì)檢監(jiān)察室JJ人事科RS醫(yī)務(wù)部YL護(hù)理部HL科教科KJ院感科YG公衛(wèi)科GW醫(yī)保科YB社醫(yī)科SY客管辦KG質(zhì)控科ZK藥管科YJ財務(wù)科CW審計科SJ總務(wù)科ZW保衛(wèi)科BW信息科XX工程辦XM醫(yī)調(diào)辦YT外來文件編碼以原始文號為標(biāo)識。版本編號按26個英文字母順序依次循增，狀態(tài)通過大寫英文字母（A、 B、C-）表示。版本修改狀態(tài)按阿拉伯?dāng)?shù)字順序依次循增，狀態(tài)通過阿拉伯?dāng)?shù) 字（0、1、2、3-）表示。每篇文件從A版0次開始，每修改一

11、次，修改狀態(tài) 隨之變更一次，當(dāng)修改狀態(tài)到“10”時，應(yīng)將A版改為B版，以此類推。文件的編制、更改、廢止、審批、發(fā)布流程各科室對需要增加、完善和補充、廢止的法規(guī)、制度、職責(zé)、流程、 常規(guī)、質(zhì)量記錄，按要求填寫文件（質(zhì)量記錄）制定、更改、廢止申請單報 職能科室審核。各行政職能部門對需要增加、完善和補充、廢止的法規(guī)、制度、職責(zé)、 流程、常規(guī)、質(zhì)量記錄的申請進(jìn)行審核，在文件（質(zhì)量記錄）制定、更改、廢 止申請單簽署意見，同意申請的，經(jīng)分管院長同意后組織質(zhì)量管理委員會進(jìn)行 審核，不同意的退回申請科室，有修改意見的，承辦的職能科室組織修改。各行政職能部門需要增加、完善和補充、廢止的法規(guī)、制度、職責(zé)、 流程、

12、常規(guī)、質(zhì)量記錄，按要求填寫文件（質(zhì)量記錄）制定、更改、廢止申請 單經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)同意后報相關(guān)質(zhì)量管理委員會審核。相關(guān)質(zhì)量管理委員會未涵蓋的職能部門申報管理和技術(shù)性文件及質(zhì) 量記錄按要求填寫文件（質(zhì)量記錄）制定、更改、廢止申請單經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審 核后報院長批準(zhǔn)。經(jīng)審核不同意的申請單將退回職能科室，經(jīng)修改完善后按程序 報批。相關(guān)質(zhì)量管理委員會對需要增加、完善和補充、廢止的管理和技術(shù)性 文件及質(zhì)量記錄的申請進(jìn)行審核，并在文件（質(zhì)量記錄）制定、更改、廢止申 請單簽署意見，同意的由相關(guān)承辦的行政職能部門報院長批準(zhǔn)，不同意的退回 相關(guān)職能科室，經(jīng)修改完善后按程序報批。文件的發(fā)放和回收相關(guān)管理和技術(shù)性文件及質(zhì)量記錄

13、經(jīng)院長批準(zhǔn)后由相關(guān)承辦職能部 門交質(zhì)控科，質(zhì)控科按文件編碼規(guī)定編定文件編號、版本、版次、執(zhí)行時間、批 準(zhǔn)發(fā)布人，進(jìn)行歸檔及復(fù)制，同時在文件封面上加蓋“受控文件字樣的專用印章, 并注明分發(fā)號和發(fā)布日期，每份文件只能有一個對應(yīng)的分發(fā)號。質(zhì)控科對照文件 發(fā)放范圍進(jìn)行發(fā)放，填寫文件（質(zhì)量記錄）發(fā)放、回收記錄表，或者在醫(yī)院 0A系統(tǒng)上發(fā)布，確保所有部門和科室使用的醫(yī)院管理體系文件是最新的有效版 本。廢止的管理和技術(shù)性文件及質(zhì)量記錄經(jīng)核準(zhǔn)后交質(zhì)控科，質(zhì)控科依據(jù) 分發(fā)記錄進(jìn)行回收，填寫文件發(fā)放、回收記錄表，同時加蓋“作廢文件”印章。 對廢止的文件由質(zhì)控科填寫文件銷毀申請單，報院長批準(zhǔn)銷毀。或者從醫(yī)院 0A系

14、統(tǒng)上撤出相關(guān)管理和技術(shù)性文件及質(zhì)量記錄。文件的管理醫(yī)院管理和技術(shù)性文件及質(zhì)量記錄正本連同制定/更改/廢止的原始稿 件由質(zhì)控科統(tǒng)一保存，各部門保管分發(fā)文件的副本，同時質(zhì)控科編制管理和技 術(shù)性文件及質(zhì)量記錄一覽表。需臨時查閱、借閱文件時，經(jīng)質(zhì)控科負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，填寫文件查閱、 借閱申請單后方可執(zhí)行。外來文件的控制各部門接收的外來文件分別交院辦、黨辦、監(jiān)察室，由院辦、黨辦、 監(jiān)察室負(fù)責(zé)將外來文件呈送院長、書記批閱。將外來文件中涉及需要進(jìn)入醫(yī)院管 理體系進(jìn)行控制的法規(guī)、制度、職責(zé)、流程、常規(guī)、質(zhì)量記錄的內(nèi)容，一般情況 下，三個月之內(nèi)進(jìn)行報批歸檔，急需進(jìn)入醫(yī)院管理體系進(jìn)行控制的文件，限定一 個月之內(nèi)報批歸

15、檔，質(zhì)控科按時限要求，提醒相關(guān)法規(guī)、制度、職責(zé)、流程、常 規(guī)、質(zhì)量記錄的及時歸檔。公開文件的控制公開文件是包括醫(yī)院對外公示的文件，如病友須知、醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)、 醫(yī)院特色介紹、對外宣傳資料、廣告等。對內(nèi)公示的文件，如“三重一大”等。公開文件由業(yè)務(wù)部門編制，分管院長審批發(fā)布。每份公開文件均應(yīng)注明版本號和生效日期，由院辦負(fù)責(zé)編號，并記錄 于公開文件記錄本。由相關(guān)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)分發(fā)。公開文件的內(nèi)容每更改一次，版本號和生效日期就隨之更改一次。公 開文件的內(nèi)容需更改時，由相關(guān)業(yè)務(wù)部門填寫文件（質(zhì)量記錄）制定、更改、 廢止申請單，經(jīng)分管院長審批更改。由院辦將更改情況記錄于公開文件記錄本，并保存好更改樣本及文件（

16、質(zhì)量記錄）制定、更改、廢止申請單。文件的有效性評價所有通過批準(zhǔn)發(fā)布后的文件實行3個月的試運行期，期滿相關(guān)行政職能部門 組織相關(guān)質(zhì)量委員會及使用科室進(jìn)行可行性評價，評價可行方可正式實施，反之 執(zhí)行432。文件的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)新增或變更后的法規(guī)、制度、職責(zé)、流程、常規(guī)、質(zhì)量記錄發(fā)放后，相關(guān)行 政職能部門應(yīng)當(dāng)及時通知相關(guān)科室與人員在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí) 行。過程的監(jiān)視和測量及有效性評價和改進(jìn)文件控制作為一個過程應(yīng)設(shè)立監(jiān)視和測量點，主要目的是確保使用科室均具 有適用的有效版本，沒有作廢和失效的文件，并對文件的修訂狀態(tài)進(jìn)行識別，使 文件得到控制及有效的貫徹實施，把文件編、審、批、發(fā)放、更改作為監(jiān)視

17、點, 通過對文件（質(zhì)量記錄）發(fā)放、回收記錄表和文件實際使用情況的監(jiān)視檢查 考核作為文件控制的測量點，質(zhì)控科每月按照服務(wù)過程的監(jiān)視和測量控制程序 要求對文件控制的有效性進(jìn)行評價。支持性文件服務(wù)過程的監(jiān)視和測量控制程序 NJ/CX 22質(zhì)量記錄文件查閱、借閱申請表 NJ/ZJ/DB 04文件（質(zhì)量記錄）制定、更改、廢止申請單 NJ/ZJ/DB 05文件銷毀申請單 NJ/ZJ/DB 11管理和技術(shù)性文件及質(zhì)量記錄一覽表 NJ/ZJ/DB 47公開文件記錄本 NJ/ZJ/DB 06文件（質(zhì)量記錄）發(fā)放、回收記錄表質(zhì)控科工作制度一、按照國家和衛(wèi)生行政管理部門的各項法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī) 范，對醫(yī)院實行全面

18、醫(yī)療質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。二、負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析 和評價。三、制定全院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度 和主要措施，促進(jìn)醫(yī)院工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。四、經(jīng)常深入科室開展質(zhì)量管理工作，催促全院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù) 理、后勤質(zhì)量管理與考評。五、負(fù)責(zé)對全院各級人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)。六、積極探索現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方法，提高質(zhì)量控制技術(shù)。七、每月匯總醫(yī)院質(zhì)控資料，并定期向院長和質(zhì)量管理委員會匯 報?？剖屹|(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下對全科的質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指 導(dǎo)、檢查，根據(jù)質(zhì)控計劃，開展每日質(zhì)控或每月質(zhì)控。二、科室質(zhì)控小組臨床由科室主任，護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士 等相關(guān)人員4-8人組成，醫(yī)技、后勤科室由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控員等相 關(guān)人員3人以上組成，科室負(fù)責(zé)人是科室質(zhì)量第一責(zé)任人。三、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月開展一次，每次分析評判本科 室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好 質(zhì)控活動記錄。四、對科室質(zhì)量活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，提出整改措施 并落實。五、整改措施包括：通過具體的診療示范操作培訓(xùn)，流程改進(jìn),組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)制度、規(guī)范、常規(guī)，強化質(zhì)量和平安意識。