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1、發(fā) 熱 【概述】定義:發(fā)熱分外感和內(nèi)傷兩類。內(nèi)傷發(fā)熱是以內(nèi)傷為病因,臟腑功能失調(diào),氣、血、陰、陽失衡為基本病機(jī),以發(fā)熱為主癥的病證。特點:1.一般起病較緩,病程較長。2.熱勢輕重不一,以低熱為多,或自覺發(fā)熱而體溫并不升高?!痉秶?不是感受外邪導(dǎo)致的發(fā)熱屬內(nèi)傷發(fā)熱 慢性感染性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤、血液病、內(nèi)分泌疾病、功能性低熱及某些原因不明的發(fā)熱,參照辨證論治?!静∫虿C(jī)】病因:陰虛內(nèi)熱 情志失調(diào)、 瘀血發(fā)熱 氣虛發(fā)熱病機(jī):臟腑功能失調(diào),陰陽失衡所導(dǎo)致?!驹\查要點】一、診斷依據(jù)1.內(nèi)傷發(fā)熱起病慢,病程長,多為低熱,或自覺發(fā)熱,而體溫并不高,高熱者較少。不惡寒,或雖有怯冷,但得衣被則減。常
2、兼頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。2.一般有氣、血、陰、陽虧虛或氣郁、血瘀的病史,或有反復(fù)發(fā)熱史。3.無感受外邪所致的周身疼痛、鼻塞流涕、脈浮等癥。 1.外感發(fā)熱:由感受外邪引起,起病 較急,病程較短。 2.外感發(fā)熱:多為高熱,外邪不除則發(fā)熱不退,發(fā)熱初期常伴惡寒,其寒雖得衣被而不減。兼頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等癥。1.內(nèi)傷發(fā)熱:內(nèi)因引起,發(fā)病緩病程較長,或反復(fù)發(fā)作的病史。2.內(nèi)傷發(fā)熱:低熱者較多,或僅有自覺發(fā)熱,其熱時作時止,或發(fā)無定時,且多感手足心熱,大多發(fā)熱而不惡寒,或雖感畏寒,但得衣被則減。兼頭暈、神倦、自汗、盜汗、脈弱無力等癥。三、相關(guān)檢查慢性發(fā)熱涉及多種疾病,實驗室檢查。
3、1.血、尿、便常規(guī)檢查,血沉測定,心電圖以及X線胸部透視或攝片。2.懷疑結(jié)締組織病時作鏈球菌溶血素“O”效價測定、血中狼瘡細(xì)胞檢查以及血清免疫學(xué)檢查。3.懷疑肝臟疾病時,作常規(guī)肝功能檢查。4.懷疑甲狀腺疾病時,作基礎(chǔ)代謝檢查。5.未能解釋原因的嚴(yán)重貧血,作骨髓象檢查?!颈孀C論治】一、辨證要點辨證候虛實實證由氣郁、血瘀所致的內(nèi)傷發(fā)熱虛證由氣虛、陰虛所致的內(nèi)傷發(fā)熱二、治療原則實證治宜解郁、活血為主,適當(dāng)配伍清熱。虛證治宜甘溫益氣、滋陰養(yǎng)血,陰虛發(fā)熱可適當(dāng)配伍清退虛熱的藥物。 1.陰虛發(fā)熱證 素體陰虛;熱病或溫燥藥物傷陰 陰液虧虛,陽氣相對偏亢 。 癥狀:午后潮熱,或夜間發(fā)熱,不欲近衣,手足心熱,煩
4、躁,少寐多夢,盜汗,口干咽燥,尿少色黃。舌質(zhì)紅,或有裂紋,苔少甚無苔,脈細(xì)數(shù)。陰虛內(nèi)熱,虛火上炎。 病機(jī):陰虛陽亢,水不制火,虛火內(nèi)熾。治法:滋陰清熱。 方藥:清骨散加減。 銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽清退虛熱,鱉甲滋陰潛陽。 (1)盜汗甚,去青蒿,加牡蠣、浮小麥固表斂汗。 (2)陰虛較甚,加玄參、生地、制首烏滋陰。 (3)失眠,加酸棗仁、柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神。 2.氣虛發(fā)熱證 勞累過度;飲食失調(diào);久病失養(yǎng)。 脾胃氣虛,中氣不足,“陰火”內(nèi)生。 癥狀:發(fā)熱,熱勢或低或高,常勞累后發(fā)作或加劇,倦怠乏力,氣短懶言,自汗,易于感冒,食少便溏。 舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。 病機(jī):中氣不足,
5、陰火內(nèi)生。 治法:益氣健脾,甘溫除熱。 方藥:補(bǔ)中益氣湯加減。 黃芪、黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾;當(dāng)歸養(yǎng)血活血;陳皮理氣和胃;升麻、柴胡既能升舉清陽,又能透泄熱邪。 (1)自汗,加牡蠣、浮小麥固表斂汗。 (2)時冷時熱,汗出惡風(fēng),加桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)。 (3)脾虛夾濕,見胸悶脘痞,舌苔白膩者,加茯苓、蒼術(shù)、厚樸健脾燥濕。 3.肝郁發(fā)熱證 情志抑郁,惱怒過度。 氣郁化火,郁而發(fā)熱。 癥狀:發(fā)熱多為低熱或潮熱,熱勢常隨情緒波動而起伏,精神抑郁,脅肋脹滿,煩躁易怒,口干而苦,納食減少。 婦女兼月經(jīng)不調(diào),經(jīng)來腹痛,或乳房發(fā)脹。舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。 病機(jī):氣郁日久,郁而發(fā)熱。 治法:疏肝理氣,解郁瀉熱。
6、方藥:丹梔逍遙散加減。 丹皮、梔子清肝瀉熱;柴胡、薄荷疏肝解熱;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝;白術(shù)、茯苓、甘草培補(bǔ)脾土。 (1)氣郁較甚,可加香附、郁金、青皮理氣解郁; (2)熱象較甚,舌紅口干,便秘者,可去白術(shù)、加龍膽草、黃芩清肝瀉火; (3)婦女月經(jīng)不調(diào),可加澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng)。 4.血瘀發(fā)熱證 情志、勞倦、外傷、出血等產(chǎn)生瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),氣血運行不暢,郁而化熱。 癥狀:午后或夜晚發(fā)熱,或自覺身體某些部位發(fā)熱,口燥咽干不多飲,肢體或軀干固定痛處或腫塊,面色萎黃或晦暗。舌質(zhì)青紫或有瘀點、瘀斑,脈弦或澀。 病機(jī):血行瘀滯,瘀熱內(nèi)生。 治法:活血化瘀。 方藥:血府逐瘀湯加減。 當(dāng)歸、川芎、赤芍、地黃養(yǎng)血活
7、血;桃仁、紅花、牛膝活血祛瘀;柴胡、枳殼、桔梗理氣。 (1)發(fā)熱較甚,加秦艽、白薇、丹皮清熱涼血; (2)肢體腫痛,加丹參、郁金、延胡索活血散腫定痛。 證治備要: 1.內(nèi)傷發(fā)熱見于多種疾病。由于氣、血郁滯壅遏,或氣血陰陽虧損失調(diào)所致,故在發(fā)熱的同時,分別伴有氣滯、血瘀或氣虛、陰虛的癥狀,這是內(nèi)傷發(fā)熱辨治的關(guān)鍵。 2.醫(yī)學(xué)心悟?qū)⑼庑鞍l(fā)熱稱為“賊火,賊可驅(qū)而不可留”,將內(nèi)傷發(fā)熱成為“子火,子可養(yǎng)而不可害”。內(nèi)傷發(fā)熱以虛者為多,一般補(bǔ)益氣血陰陽,恢復(fù)臟腑陰陽平衡,切不可一見發(fā)熱,便用發(fā)散解表及苦寒瀉火之劑,以致耗氣傷陰或傷敗脾胃。5濕郁發(fā)熱謝謝大家5治療內(nèi)傷發(fā)熱氣虛發(fā)熱證的代表方是( )A八珍湯 B
8、圣愈湯 C補(bǔ)中益氣湯D大建中湯 E大補(bǔ)黃芪湯6治療內(nèi)傷發(fā)熱血瘀發(fā)熱證的代表方是( )A通竅活血湯 B膈下逐瘀湯 C血府逐瘀湯D桃紅四物湯 E補(bǔ)陽還五湯1午后或夜間發(fā)熱,不欲近衣,手足心熱,煩躁,少寐多夢,盜汗,口干咽燥,舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)數(shù)。辨證應(yīng)屬( )A陰虛發(fā)熱證 B氣虛發(fā)熱證 C血虛發(fā)熱證D血瘀發(fā)熱證 E氣郁發(fā)熱證2低熱,熱勢隨情緒而起伏,精神抑郁,脅肋脹滿,煩躁易怒,口干而苦,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)。辨證應(yīng)屬( )A陰虛發(fā)熱證 B氣虛發(fā)熱證 C血虛發(fā)熱證D血瘀發(fā)熱證 E氣郁發(fā)熱證胸 痹 中西醫(yī)臨床教研室 楊潔3發(fā)熱,熱勢不高,常在勞累后加劇,身倦乏力,氣短懶言,自汗,易于感冒,食少便溏,
9、舌質(zhì)淡,苔白薄,脈細(xì)弱。辨證應(yīng)屬( )A陰虛發(fā)熱證 B氣虛發(fā)熱證 C血虛發(fā)熱證D血瘀發(fā)熱 E氣郁發(fā)熱4治療內(nèi)傷發(fā)熱陰虛發(fā)熱證的代表方是( )A知柏地黃丸 B左歸丸 C清骨散D大補(bǔ)陰丸 E玉女煎【概 述】 1、胸痹定義:陰寒、痰濁、瘀血阻遏胸陽,或心肝脾腎虧虛,心脈失養(yǎng)導(dǎo)致的以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶,重者胸痛,嚴(yán)重者心痛徹背,背痛徹心(中醫(yī)謂之真心痛)。 2、范圍:冠心病(心絞痛、心肌梗死);心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌病;慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等。 3、特點 主癥:胸悶、胸痛放射感誘因性質(zhì):悶痛、隱痛、窒息感等程度:輕-胸悶、短氣、
10、隱痛; 中-明顯胸痛; 重-心痛徹背、背痛徹心。時間:陣發(fā)性、短暫、反復(fù)發(fā)作。向左肩背、左上臂內(nèi)側(cè)放射 勞累飽餐受寒激動 1、寒邪內(nèi)侵素體陽虛,胸陽不振陰寒之邪侵襲 寒凝氣滯、胸陽不展血行不暢、心脈痹阻【病因病機(jī)】胸痹 病因病機(jī)2、飲食失調(diào)痰濁久留脾失健運上犯心胸 聚濕生痰痰瘀交阻3、情志失常憂思傷脾 郁怒傷肝 脾虛失司 心脈痹阻肝郁化火 津聚成痰 灼津成痰 痰瘀交阻 氣滯痰阻 胸痹 病因病機(jī)4、勞倦內(nèi)傷 勞倦傷脾 脾失轉(zhuǎn)輸 心脈痹阻心腎陽虛 氣血乏源 胸陽不展 心脈失養(yǎng) 陰寒內(nèi)侵 血行滯澀 胸痹 病因病機(jī)5、年邁體虛 腎陽虛鼓動無力 腎陰虛不能滋養(yǎng) 心氣不足 心脈痹阻心陰虧虛 血脈鼓動無力
11、心陽不振 心火偏旺 灼聚成痰 胸痹 病因病機(jī)寒凝氣滯,血瘀痰濁 心脈閉塞,氣血中斷 閉阻心脈上犯心胸 胸痹 真心痛(心肌梗死) 胸痹 病因病機(jī)心氣不足 心血虧虛 運血無力 心動悸,脈結(jié)代(心律失常)氣血運行不利 心脈瘀阻 胸痹 病因病機(jī)心腎陽虛 水邪泛濫 心悸、水腫、喘促(心力衰竭) 凌心射肺 胸痹 病因病機(jī)陰陽俱脫 陰陽離決 心源性休克亡陰厥脫 亡陽厥脫 胸痹 病因病機(jī)診 斷 依 據(jù)主要癥狀:胸部疼痛誘發(fā)因素:操勞過度、抑郁惱怒、 多飲暴食、感受寒冷等發(fā)病年齡:中年以上部 位:膻中及心前區(qū), 并向左肩臂放射性 質(zhì):悶痛、隱痛、刺痛、窒息感持續(xù)時間:陣發(fā)性、時間短、反復(fù)發(fā)作兼 癥:心悸、氣短、
12、自汗,甚喘促相 關(guān) 檢 查心電圖(ECG)心 臟 超 聲心 臟 X 線冠 脈 造 影明確病變部位及程度。靜息ECG、發(fā)作ECG、負(fù)荷試驗、動態(tài)監(jiān)測。胸痹與真心痛程度 持續(xù)時間緩解情況 兼證相關(guān)檢查胸痹 較輕微 短暫;15min休息或服藥后可緩解氣短乏力,自汗心悸ECG:缺血性ST- T段變化;心肌酶正常真心痛 劇烈壓榨感持續(xù);30min難以緩解面色蒼白,汗出肢冷,唇甲青紫ECG:多為心肌梗死圖型;心肌酶異常辨 治 要 點 辨標(biāo)本虛實 標(biāo)實:寒凝、血瘀、氣滯、痰濁。 本虛:陰、陽、氣、血虧虛。標(biāo)實當(dāng)瀉-不通則痛 寒凝當(dāng)辛溫通陽、血瘀當(dāng)活血化瘀、 氣滯當(dāng)疏理氣機(jī)、痰濁當(dāng)泄?jié)峄硖?;本虛宜補(bǔ)-不榮則通
13、 益氣通脈,滋陰益腎,益氣溫陽。 (一)陰寒凝滯證 主癥:胸悶胸痛徹背,感寒痛甚寒凝氣滯,氣機(jī)閉阻氣短心悸,喘息不能平臥胸陽不振,氣機(jī)受阻四肢厥冷、苔白,脈沉細(xì)陰寒凝滯,陽氣不運病機(jī):陰寒凝滯,氣機(jī)閉阻,不通則痛。治法:通陽散寒,辛溫宣痹。方藥:瓜蔞薤白白酒湯加桂枝、丹參。 (枳實、附子、檀香) 桂枝、附子、薤白辛溫通陽,開痹散寒。 瓜簍、枳實化痰散結(jié)、泄?jié)M降逆。 藿香理氣溫中;丹參活血通絡(luò)。(二)氣滯血瘀證 主證:胸部刺痛固定,入夜為甚瘀血內(nèi)阻,絡(luò)脈不通;血屬陰;時感心悸不寧瘀血阻滯,心失所養(yǎng)。舌質(zhì)紫暗,脈象沉澀瘀血之象病機(jī):心血瘀阻,脈絡(luò)不通治法:活血化瘀,通絡(luò)止痛方藥:血府逐瘀湯。 當(dāng)歸
14、、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀 柴胡、枳殼:疏肝理氣,調(diào)整氣機(jī)。 藿香、郁金、延胡索,活血理氣止痛;丹參飲。 氣滯脹痛,隨情緒變化加重,可用柴胡疏肝散。(三)痰濁阻遏證 主證:胸痛滿悶或痛引肩背痰濁居胸,清陽失展。氣短喘促,肢體沉重,肥胖,咳嗽痰多,苔白膩脈滑痰濁內(nèi)停,氣機(jī)不暢,脾濕不化;痰濁壅盛之象。病機(jī):痰濁內(nèi)阻,胸陽不振;治法:通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)。方藥:瓜蔞薤白半夏湯+枳實桂枝厚樸湯+苓桂術(shù)甘湯 瓜蔞開胸中痰結(jié);薤白辛溫通陽,豁痰下氣。 半夏化痰降逆。 老中醫(yī)鄧鐵濤以滌痰湯、黃連溫膽湯治療。 。 痰瘀并見,通陽豁痰,活血化瘀法一起使用。(四)氣陰兩虛證 胸悶隱痛、時作時止心陰虧虛,心陽
15、不振。氣血運行不暢,時而氣滯血瘀,胸痛時作。心悸氣短、頭昏乏力心失所養(yǎng)、氣虛不溫。咽干舌燥陰氣偏虛,陰虛陽亢。舌嫩紅少苔,或齒痕,脈細(xì)弱無力氣陰不足。病機(jī):胸痹日久,氣陰兩虛。治法:益氣養(yǎng)陰,活血痛絡(luò)。方藥:生脈散合人參養(yǎng)營湯。 人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣 麥冬、地黃、當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血 遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神 丹參、三七、坤草、郁金、五靈脂活血通絡(luò)(五)心腎陰虛證 證候:胸悶且痛,心悸盜汗,頭暈耳鳴,虛煩不寐,腰酸膝軟,舌紅少津或紫斑,苔薄或剝,舌紅脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。病機(jī):心腎陰虛,水不濟(jì)火, 虛熱內(nèi)灼,血脈不暢。治法:滋陰益腎,活血通絡(luò)。方藥:左歸飲加減。(六)陽氣虛衰證 證候:胸悶氣
16、短,胸痛徹背,心悸汗出,畏寒肢冷; 面色唇甲淡白或青紫;舌淡胖或齒痕,苔白膩或紫暗,脈沉微欲絕。病機(jī):陽氣虛衰,氣機(jī)痹阻,血行瘀滯,心陽欲脫。 治法:溫補(bǔ)陽氣,溫振心陽,活血通絡(luò)。方藥:參附湯合右歸飲加減。人參、附子、肉桂、炙 甘草、熟地、山萸肉、仙靈脾、補(bǔ)骨脂。心陽欲脫:心悸喘促,不能平臥,小便短少,浮腫; 病機(jī):陽虛水泛,水氣凌心。 真武湯加防己、黃芪、茯苓、車前子。 臨 證 備 要1-4:分型癥狀標(biāo)實寒凝心脈胸痛如絞,遇寒則發(fā)或加劇,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脈細(xì)。心脈瘀滯刺痛不移,夜間多發(fā),舌暗有瘀斑,脈澀。氣滯悶重痛輕,兼脅脹,善太息,脈弦。痰濁窒悶而痛,伴唾吐痰涎,苔膩,脈弦滑。本虛心
17、陽不振 絞痛,兼四肢厥冷,神倦自汗,脈沉細(xì)。氣陰兩虛 隱痛時作時止,口干,少苔,脈沉細(xì)數(shù)。 1、以通為補(bǔ),通補(bǔ)結(jié)合。 通法-芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀 補(bǔ)法-補(bǔ)氣血法、溫腎陽、補(bǔ)腎陰 2、活血化瘀法的應(yīng)用。 選用養(yǎng)血活血藥,破血攻伐之品,易傷及正氣, 宜慎用;活血化瘀伍以益氣養(yǎng)陰、化痰理氣藥。 3、芳香溫通藥的應(yīng)用。 芳香走竄、溫通行氣類中藥;芳香溫通藥物宜 配合溫補(bǔ)陽氣之劑;芳香溫通藥物辛散走竄,中病 即止,以防傷陽。 4、注意益氣化痰。 溫膽湯為基本方;祛痰加用健脾益氣;但補(bǔ)氣之 品用量不宜太大。病案1: 男,65,發(fā)作性胸悶胸痛8年,加重1天。胸悶胸痛,心悸氣短,倦怠乏力,頭暈?zāi)垦?,?/p>
18、干,面色不華,舌偏紅少苔,脈細(xì)弱無力。T36.5度,P82次/分,R19次/分,BP125/80mmHg,,心電圖:2、3、Avf導(dǎo)聯(lián)S-T段水平下移為0.1mV。 分析:胸痹日久氣陰兩虛,心血不暢,痹阻不通。診斷:中醫(yī)氣陰兩虛胸痹, 西醫(yī) 冠心病,心絞痛。治法:益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)。方藥:生脈散合天王補(bǔ)心丹加減。 黨參15g 黃芪15g 麥冬10g 五味子10g 天冬10g 白術(shù)15g 茯苓15g 當(dāng)歸15g 白芍15g 丹參15g 川芎15g 炙甘草10g 水煎服,日1劑,每次150ml,每日2次。病案2 女,55,胸部悶痛反復(fù)發(fā)作半年,加劇2天。范圍如拳頭大小,胸痛夜間發(fā)作較甚,疼痛位置固定不移,時有心悸不寧,唇暗舌紫暗,脈沉澀。T36.8,P78次/分,R20次/分,BP130/85mmHg,心電圖竇性心律,1、
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