機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識以及基礎(chǔ)操作

1、關(guān)于機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及基礎(chǔ)操作第一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設(shè)置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4第二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸的定義呼吸是指機(jī)體與外界環(huán)境之間氣體交換的過程。呼吸由三個環(huán)節(jié)組成：外呼吸；氣體在血液中的運(yùn)輸；內(nèi)呼吸。整個呼吸過程中，呼吸機(jī)真正起作用的其實(shí)只是外呼吸部分，尤其是肺通氣部分，而對肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換影響相對較小。第三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是呼吸機(jī)？靠自身動力和控制能力來實(shí)現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器。精密的電子氣泵！第四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械

2、通氣支持機(jī)械通氣支持 Mechanically ventilatory support是指當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持。機(jī)械通氣只是一種支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。 第五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)分類體外式負(fù)壓呼吸機(jī)：如早期的鐵肺、胸盔式呼吸機(jī)等。正壓呼吸機(jī)：直接作用于氣道，現(xiàn)代呼吸機(jī)均為此種類型。第六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣目的糾正急性呼吸性酸中毒，對于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達(dá)到緩解期水平即可。 糾正

3、低氧血癥；PaO260mmHg或SaO290%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。 緩解呼吸肌疲勞；防止肺不張；為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕；穩(wěn)定胸壁。第七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣應(yīng)用指征 嚴(yán)重呼吸功能障礙時應(yīng)及時實(shí)施機(jī)械通氣。 經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次/分或68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。在通常情況下PH值的改變比PaCO2的意義更大。 第八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣的

4、相對禁忌證 氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血?dú)夤?食管瘺在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥。在應(yīng)用機(jī)械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機(jī)的可能性。 第九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)與患者的連接鼻/面罩:用于無創(chuàng)通氣?？诒敲嬲謶?yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善24小時后若還需較長時間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。 氣管插管:經(jīng)口或鼻插管氣管切開:長期行機(jī)械通氣患者；解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺；或氣管插管失敗者。無創(chuàng)與有創(chuàng)機(jī)械通氣的區(qū)別根本區(qū)別： 人機(jī)連接方式不同；呼吸機(jī)可以相同；通氣模式不能區(qū)

5、別第十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)通氣呼吸機(jī)與患者的連接經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。 經(jīng)鼻氣管，較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。除緊急搶救外，余適應(yīng)征同經(jīng)口氣管插管。 氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。預(yù)期機(jī)械通氣時間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)。 第十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設(shè)置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4第十

6、二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)的通氣模式第十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月模式基本分類根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣 定容型通氣：呼吸機(jī)以默認(rèn)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)默認(rèn)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。 定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。 第十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月模式基本分類根據(jù)開始吸氣的機(jī)制分為“控制通氣”和“輔助通氣” 控制通

7、氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。 輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。 第十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力調(diào)節(jié)容積控制PRVC壓力調(diào)節(jié)容積控制（Pressure-regulated Volume Control， PRVC）呼吸為

8、壓力呼吸，其壓力水平將自動調(diào)節(jié)以達(dá)到預(yù)設(shè)的通氣量。綜合PC和VC的優(yōu)點(diǎn)而開發(fā)出的一種新的控制通氣模式。確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量參數(shù)的基礎(chǔ)上，自動連續(xù)監(jiān)測胸肺順應(yīng)性和容積壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷。第十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力調(diào)節(jié)容積控制（PRVC）PRVC的第一次通氣為試驗(yàn)性通氣，吸氣壓力較低，吸氣過程中微電腦測算胸肺順應(yīng)性，并計算出下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓，下次通氣實(shí)際吸氣壓為上述計算值的75，經(jīng)過幾次通氣即能達(dá)到實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。PRVC是一種智能化程度較高的新型控制通氣模式，適用于無

9、自主呼吸病人。第十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助控制通氣A/C輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,A/C）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，觸發(fā)時為輔助通氣，無觸發(fā)時為控制通氣。 參數(shù)設(shè)置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率第十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助控制通氣A/C特點(diǎn)：A-C為危重病人機(jī)械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的

10、通氣安全。第十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月同步間歇指令通氣SIMV同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以默認(rèn)容量（容量控制SIMV）或默認(rèn)壓力（壓力控制SIMV）的形式來進(jìn)行。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時需設(shè)置壓力水平及吸氣時間 第二十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月同步間歇指令通氣SIMV特點(diǎn)：S

11、IMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；可用于長期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；可減輕呼吸肌萎縮；不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置導(dǎo)致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒。 第二十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力支持通氣PSV概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。特點(diǎn)：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的

12、大小有關(guān)。第二十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力支持通氣PSV調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2吸、呼觸發(fā)靈敏度壓力支持水平。壓力遞增時間病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換壓力限制流速L/m壓力cm H2O容量mLTime (sec)第二十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)氣道正壓CPAP持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure, CPAP）概念:氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持在同一正壓水平即為CPAP。VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。第二十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月雙

13、相正壓氣道通氣 BIPhasicBIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，設(shè)置吸氣壓較高、呼氣壓較低，VT的大小取決于吸氣壓和呼氣壓的壓差及呼吸器官的順應(yīng)性。可輔助或控制呼吸。能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡。能實(shí)現(xiàn)氣道壓力釋放通氣 。PT同步切換PHIGHPLOWTLOWTHIGH同步切換第二十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)性支持通氣Adaptive Support Ventilation適應(yīng)性支持通氣（ASV）是瑞士Galileo“伽利略”最新一代呼吸機(jī)所特有的機(jī)械通氣模式。ASV為一種正壓通氣模式，ASV模式是一種目標(biāo)選擇性通氣。如果患者有吸氣觸發(fā)，則呼吸機(jī)可與患者的每

14、一次呼吸相同步。呼吸機(jī)以下述四個步驟進(jìn)行工作：首先評價患者的肺部機(jī)能，ASV通過連續(xù)五次試驗(yàn)性通氣來測定患者的肺部動態(tài)順應(yīng)性，呼出氣時間常數(shù)；計算最佳通氣方式，潮氣量和呼吸頻率是根據(jù)最低作功的原則計算：如測得呼吸頻率高于目標(biāo)頻率，則強(qiáng)制性通氣的頻率降低，反之亦然；如測得的潮氣量大于目標(biāo)潮氣量，則降低氣道壓，反之亦然；實(shí)現(xiàn)最佳通氣方式；維持最佳通氣方式。第二十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月ASV模式時參數(shù)設(shè)置體重（BodyWt）：用于在ASV模式時計算每分鐘通氣量和潮氣量的限值；每分鐘通氣量（Minvol）：用于調(diào)節(jié)呼吸機(jī)釋出的每分鐘通氣量。成人總的目標(biāo)每分鐘通氣量，可按每公斤體重1

15、00ml計算；流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)（flow trigger/pressure trigger）；壓力斜坡（Pramp）：在壓力控制或支持通氣中可決定所釋出壓力的上升時間（默認(rèn)）；呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）：在壓力支持的自主呼吸中決定呼出氣的標(biāo)準(zhǔn)（默認(rèn)）。第二十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用模式做功圖示表CMVCPAPSIMVBilevel第二十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 模式 應(yīng)用百分比 醫(yī)生的喜好A-CV 47% 62%SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24%其他模式 7%

16、2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV呼吸機(jī)通氣的模式第二十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月模式 使用比例 醫(yī)生的喜好PSV 36% 22%SIMV 5% 7%SIMV+PSV 28% 29%間斷T管 17% 34%每日T管 4% 7%其他 9% -脫離呼吸機(jī)的模式第三十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)正壓通氣 NPPVNPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV 的禁忌癥均可試用NPPV。NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可

17、首先試用NPPV。第三十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用NPPV的禁忌癥意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等 。第三十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月Bipap設(shè)置常用參考值雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù)常用值IPAP/潮氣量1025cmH2O/715ml/kgEPAP35cmH2O（型呼吸衰竭時用412cmH2O）后備頻率（T模式）1020次/min吸氣時間0.81.2s第三十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年

18、6月 NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機(jī) 應(yīng)用NPPV12小時病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。成功應(yīng)用NPPV的特征：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降?？赡苁〉南嚓P(guān)因素：意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等。第三十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設(shè)置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4第三十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月觸發(fā)靈敏度(Trigger)病人有自主呼吸用力時的觸發(fā)有兩種方式：即壓力觸發(fā)Pressure trigger和流量觸

19、發(fā)Flow trigger。 通常設(shè)定在呼氣末壓力（基線壓力）以下2cmH2O左右。流量觸發(fā)靈敏度可在2-5L/min之間選擇。流量觸發(fā)的延遲時間比壓力觸發(fā)的延遲時間短，流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)可減少近70%的觸發(fā)功。第三十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月潮氣量（VT） 在容量控制通氣模式下，VT的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換與注意患者的舒適度，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進(jìn)行調(diào)節(jié)，避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O。 ARDS患者肺泡大量塌陷，建議潮氣量為6-8ml/kg。小潮氣量通氣必須同肺復(fù)張策略相結(jié)合。COPD機(jī)械通氣的目標(biāo)VT達(dá)到6-8ml/k

20、g即可，避免PaCO2下降過快。第三十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣頻率通氣頻率需與VT配合以保證基本的分鐘通氣量，成人通常設(shè)置為12-20次/分。輔助-控制通氣時，備用通氣頻率應(yīng)低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸減慢時造成低通氣。SIMV通氣頻率應(yīng)根據(jù)患者的耐受情況，開始頻率稍高而后逐漸減少。在COPD患者，一般以10-15次/分即可。ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣。第三十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月潮氣量與呼吸頻率低潮氣量： 58ml/kg 適當(dāng)Sign通氣？中等潮氣量： 812ml/kg問題一：150kg患者潮氣量

21、設(shè)多少呢？問題二：肺分鐘通氣量相等，以下設(shè)置有區(qū)別么？Vt RfA:潮氣量600ml 頻率10次/分B:潮氣量300ml 頻率20次/分第三十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月潮氣量與呼吸頻率肺泡通氣量不一樣！Vt Rf = Ve潮氣量600ml 頻率10次/分=6000ml/min潮氣量300ml 頻率20次/分= 6000ml/min肺泡通氣量（潮氣量600ml -150ml） 頻率10次/分=4500ml/min（潮氣量300ml-150ml） 頻率20次/分= 3000ml/min所以：一名患者PaCO2 90mmHg增加潮氣量？還是呼吸頻率？第四十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2

22、022年6月吸氣流速理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速可設(shè)置在30-80L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整。壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。COPD患者一般選擇較高的吸氣流速，以延長呼氣時間，同時滿足患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。流速波形在臨床常用減速波或方波。第四十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月吸氣時間與吸呼比吸呼比適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機(jī)同步性。通常設(shè)置吸氣時間為0.8-1.2s，或吸呼比為1.0：1.5-2.0。COPD患者可適當(dāng)延長呼氣時間。 反比通氣（IRV）是

23、指吸氣比呼氣時間1的一種特殊機(jī)械通氣模式，有關(guān)IRV能否改善肺氧合及臨床結(jié)果，尚存在爭議。沒有資料顯示IRV可提高ARDS患者的生存率。第四十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月吸氣壓力 常見的定壓型通氣模式有P-ACV、P-SIMV、PSV等，設(shè)置及調(diào)節(jié)壓力應(yīng)監(jiān)測潮氣量并保證適當(dāng)?shù)某睔饬?。一般設(shè)置壓力水平為20-30cmH2O，PSV模式下壓力支持水平為5-30cmH2O。5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離。氣道峰壓不超過35-40cmH2O和平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷的發(fā)生。氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，在實(shí)施

24、肺保護(hù)性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。第四十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼氣末正壓 PEEPPEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張，改善氧合，同時影響回心血量，及克服PEEPi引起的呼吸功增加。PEEP一般先從低水平的2-5cmH2O開始，每次調(diào)節(jié)升高2-3cmH2O，穩(wěn)定15-30分鐘后判斷是否合適，基本目標(biāo)是在FiO250%的前提下，使PaO260mmHg。PEEP一般不超過20cmH2O，過高很容易導(dǎo)致壓力傷的發(fā)生，并對血流動力學(xué)造成不良影響。第四十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月PEEP好處：1）增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使DA-aO2減少，改善Qs

25、/Qt增加氧合；2）對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；3）使萎陷的肺泡復(fù)張，并在呼氣末保持肺泡開放；4）增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。PEEP不利影響：1）減少回心血量和心輸出量，從而減少重要臟器的血液灌流；2）增加中心靜脈壓和顱內(nèi)壓。第四十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入氣氧濃度 FiO2機(jī)械通氣初始階段可給予高FiO2（1.00）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)PaO2、PEEP等，酌情降低FiO2至0.50以下，并設(shè)法維持血氧飽和度（SaO2）0.90。一般在常壓下，F(xiàn)iO2為100%者不宜超過6-8小時，F(xiàn)iO2為80%者不宜超過20小時，F(xiàn)iO2為60%者不宜超過70小

26、時，以防止發(fā)生氧中毒。AECOPD若需要更高水平的氧濃度來維持基本的氧合，提示可能存在并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。第四十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月吸氣平臺時間吸氣平臺又稱吸氣末停頓，吸氣平臺時間的設(shè)置利于氣體在肺內(nèi)的再分布。吸氣平臺時間為吸氣時間的一部分，一般不要超過吸氣時間的15%，延長吸氣平臺時間可增加平臺壓，引起氣壓傷。第四十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力上升時間與呼氣靈敏度壓力上升時間（Rise Time Factor） 一般的推薦是：25-50ms的壓力上升時間范圍內(nèi)，吸氣初始流速增加，作功較少，人機(jī)協(xié)調(diào)性較好；當(dāng)調(diào)整至150ms時，

27、開始出現(xiàn)呼吸增快，煩躁明顯，人機(jī)不協(xié)調(diào)。呼氣靈敏度（ETS） 一般ETS固定為25%，即當(dāng)吸氣流速減少到吸氣峰流速的25%時呼氣開始。ARDS患者有較大的通氣需要和快速呼氣時間，設(shè)置低于25%的ETS，患者可能更舒適；相反，COPD患者，由于吸氣峰流速較低，ETS可能需要大于25%才能與通氣機(jī)協(xié)調(diào)。 第四十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月報警參數(shù)的設(shè)置 報警參數(shù)的設(shè)置非常重要，按照既要安全，又要安靜的原則調(diào)節(jié)。 最常用的報警參數(shù)有高壓低壓和高分鐘通氣量低分鐘通氣量報警。高壓低壓報警通常設(shè)置在當(dāng)時吸氣峰壓力和呼氣相壓力水平之上或之下510cmH2O；分鐘通氣量高限應(yīng)高于當(dāng)時分鐘通氣量2

28、030，分鐘通氣量低限應(yīng)保證病人的最低通氣需求，一般不應(yīng)低于46Lmin。 第四十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月參數(shù)調(diào)節(jié)參考設(shè)置參數(shù)的同時，應(yīng)該給病人查一次動脈血?dú)夥治?。血?dú)夥治鍪俏覀冋{(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)最具指導(dǎo)意義的檢查。病人開始通氣20-30分鐘后應(yīng)再查一次血?dú)夥治觥?病人開始通氣后應(yīng)在病人床旁觀察5-10分鐘，直至病人平穩(wěn)。主要觀察項(xiàng)目：病人的生命體征，機(jī)械通氣的各項(xiàng)監(jiān)測參數(shù)以及脈搏血氧飽和度。 第五十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo) 準(zhǔn)說 明客觀的測量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO260mmHg且FiO20.4；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/

29、FiO2150-300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素810 g/dL足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽第五十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設(shè)置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4第五十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道高壓high airway pressure（1）原因：病人氣道不通暢（呼吸對抗）、氣管插

30、管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）（2）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。 第五十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道低壓Low airway pressure原因：管道漏氣（注意球囊情況）、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當(dāng)

31、調(diào)整報警設(shè)置。 第五十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月低潮氣量Low tidal volume（1）原因*低吸氣潮氣量：潮氣量設(shè)置過低、報警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。*低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。（2）處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報警范圍；用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況；用潮氣量表監(jiān)測送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器是否準(zhǔn)確。 第五十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月低潮氣量Low tidal volume第五十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月

32、低潮氣量Low tidal volume第五十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月低分鐘通氣量Low minute volume（1）原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。（2）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報警范圍。 第五十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月高分鐘通氣量High minute volume（1）原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。（2）處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人

33、的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。 第五十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月窒息Apnea （1）原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。（2）處理：提高觸發(fā)靈敏度；增加通氣頻率；改A/C或SIMV模式；檢查氣道漏氣情況。 第六十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)工作異常處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過渡；用模肺檢查呼吸機(jī)送氣情況，可關(guān)閉機(jī)器再打開，觀察故障是否依然存在；可做機(jī)器自檢以判斷故障原因；原則上可能有故障的呼吸機(jī)不能給病人使用；通知維修工程師。 第六十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月人機(jī)對抗表現(xiàn)及意義表現(xiàn)和監(jiān)測：患者躁動不安，呼吸困難，呼吸節(jié)律和呼吸動度不規(guī)則，心率和血壓波動，氧飽和度下降，呼吸力學(xué)波形形態(tài)不穩(wěn)定，呼吸機(jī)報警。臨床意義：建立人工氣道和機(jī)械通氣本身造成的患者痛苦和或存在危及病人生命的情況。對于危及病人生命的情況，需要立即對其進(jìn)行識別并給予適當(dāng)?shù)奶幚?。第六十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月人機(jī)對抗原因處理 積