產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表

1、產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一、投保人及被保險(xiǎn)人基本資料.投保人名稱及地址：.被保險(xiǎn)人名稱及地址：.被保險(xiǎn)人所屬行業(yè)類別：（請(qǐng)打勾選擇；若為“其他”，請(qǐng)注明具體營(yíng)業(yè)性質(zhì)）口化學(xué)原料和化學(xué)制品工業(yè)口醫(yī)藥制造業(yè)口橡膠制品業(yè)口塑料制品業(yè)口造紙和紙制品業(yè)口文具用品制造業(yè)口金屬冶煉和壓延加工業(yè)、金屬制品業(yè)口非金屬制造加工口普通機(jī)械制造業(yè)口專用設(shè)備制造業(yè)口交通運(yùn)輸設(shè)備制造業(yè)口電子通訊類制造業(yè)口電氣機(jī)械及器材制造業(yè)口食品加工制造業(yè) 口飲料制造業(yè)口煙草制造加工業(yè)口紡織業(yè)口服裝制造加工業(yè)口其他制造加工業(yè)口石油化學(xué)工業(yè)口石油工業(yè)口發(fā)電行業(yè)其他：.公司成立時(shí)間：.業(yè)務(wù)性質(zhì)：口生產(chǎn)商口銷售商 口貿(mào)易公司 口其它.以目前公司名

2、稱從事該行業(yè)的年數(shù)：共 年，從 年至 年.在國(guó)外包括美加地區(qū)是否有附屬機(jī)構(gòu)？口有/ 口無如有，請(qǐng)說明項(xiàng)目性質(zhì)：口獨(dú)立公司口合資公司代表處 口銷售處 其它請(qǐng)列明在美加地區(qū)的機(jī)構(gòu)地址。名稱：地址：二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息.產(chǎn)品信息以下產(chǎn)品投保本保險(xiǎn)：請(qǐng)簡(jiǎn)要說明貴司現(xiàn)有產(chǎn)品的名稱、種類、系列；請(qǐng)簡(jiǎn)要說明貴司產(chǎn)品主要用途，并提供產(chǎn)品介紹手冊(cè) 和使用說明書；簡(jiǎn)要說明各類產(chǎn)品投產(chǎn)時(shí)間和產(chǎn)品使用周期。產(chǎn)品銷售對(duì)象 口批發(fā)商口零售商口其他制造商口直接用戶貴公司是否有意在本保險(xiǎn)中追加其它新的產(chǎn)品？口是/ 口否如果是，請(qǐng)說明產(chǎn)品名稱、銷售地區(qū)和預(yù)計(jì)銷售額。請(qǐng)列出過去五年及擬投保年度內(nèi)貴公司在中華人民共和境內(nèi)（港澳臺(tái)除外）

3、的銷售額：（幣種： 單位：萬元）產(chǎn)品名稱本年預(yù)計(jì)20 年20 年20 年20 年20 年請(qǐng)列出過去五年及擬投保年度內(nèi)貴公司產(chǎn)品在美加地區(qū)的銷售額:（幣種：?jiǎn)挝唬喝f元）產(chǎn)品名稱本年預(yù)計(jì)20年20年20年20年20年請(qǐng)列出過去五年及擬投保年度貴公司在世界其他地區(qū)的銷售額:(幣種：?jiǎn)挝唬喝f元)產(chǎn)品名稱本年預(yù)計(jì)20年20年20年20年20年1.6請(qǐng)列出貴公司產(chǎn)品的銷售區(qū)域以及銷售比例:銷售區(qū)域銷 售 比 例(%)20 年20年20年20 年20 年本年預(yù)計(jì)中國(guó)境內(nèi) (港澳臺(tái) 除外)美加地區(qū)歐洲澳新地區(qū)日本其它地區(qū)貴公司的產(chǎn)品是否會(huì)被應(yīng)用于下列領(lǐng)域：A、航空器/導(dǎo)彈/航天器：口是/ 口否B、船只：口是/

4、 口否C、運(yùn)輸業(yè)和傳輸業(yè)：口是/ 口否D、急救服務(wù)用品：口是/ 口否A貴公司的產(chǎn)品是否屬于易燃易爆或有毒性的產(chǎn)品？口是/口否B貴公司的產(chǎn)品與其它材料組合之后是否會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橐兹家妆蛴卸拘缘漠a(chǎn)品？口是/口否貴公司的產(chǎn)品是否由自己設(shè)計(jì)？ 口是/ 口否如是，請(qǐng)說明如下情況：A、貴公司是否保存設(shè)計(jì)方案及設(shè)計(jì)更改的記錄？口是/ 口否B、設(shè)計(jì)是否要經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)審核、測(cè)試、認(rèn)證？口是/口否如是，請(qǐng)附詳細(xì)說明資料。C、產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、測(cè)試、標(biāo)注和制造：(1)是否達(dá)到或者超過政府和行業(yè)制定的標(biāo)準(zhǔn)：口是/ 口否如是，請(qǐng)附詳細(xì)證明資料。(2)本產(chǎn)品如被意外誤用或不合理使用是否仍具有良好的安全防護(hù)性：口是/ 口否關(guān)于產(chǎn)品包

5、裝(1)包裝設(shè)計(jì)者：(2)包裝材料提供者： (3)出售時(shí)如何包裝：(4)是否有滅菌包裝？口是/ 口否是/ 否是/ 否是/ 否口買方的設(shè)計(jì)要求是/ 否是/ 否是/ 否是/ 否（5）貴公司是否為其它人提供包裝服務(wù)？（6）包裝是否是使用貿(mào)易方（如買方）名稱而不是使用自己的名稱？產(chǎn)品是否以其它公司的品牌或商標(biāo)出售？A、如是，請(qǐng)列出貴公司使用的其他品牌或商標(biāo)、銷售的產(chǎn)品占全部銷售額的比例B、這些產(chǎn)品的制造是根據(jù)：口您的設(shè)計(jì)要求貴公司的產(chǎn)品是否有按照客戶的要求而生產(chǎn)的情況？如有，他們是否按照貴公司提供的說明測(cè)試產(chǎn)品？貴公司是否從您的客戶那里收到收貨回執(zhí)書？貴公司的產(chǎn)品或部件是否由其他人生產(chǎn)或提供？A、如果

6、是，請(qǐng)指出生產(chǎn)商和供應(yīng)商現(xiàn)在實(shí)施的質(zhì)量控制程序B、貴公司是否和生產(chǎn)商/供應(yīng)商訂有書面合同？是/ 口否如是，合同中是否有對(duì)投保人有利的免責(zé)條款？口是/ 口否C、供應(yīng)商是否有自己的產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)？口是/ 口否如果是，請(qǐng)?zhí)峁┮韵滦畔ⅲ?保單責(zé)任限額：貴公司是否作為附加被保險(xiǎn)人列明在保單中？口是/口否請(qǐng)?zhí)峁┯行У谋ｋU(xiǎn)憑證。.銷售商責(zé)任是否有人要求貴公司投保產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)？口是/ 口否如是，請(qǐng)明確是誰并附上他們的書面請(qǐng)求。貴公司是否與經(jīng)銷商訂立損害免責(zé)協(xié)議或類似契約協(xié)議？口是/ 口否如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。貴公司是否需要將經(jīng)銷商列為附加被保險(xiǎn)人？口是/ 口否如是，請(qǐng)列出經(jīng)銷商的名稱和地址。.產(chǎn)品質(zhì)量管理狀況（請(qǐng)附質(zhì)

7、量證書的復(fù)印件、產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告）貴公司是否有書面的質(zhì)量控制措施？口是/ 口否所有的產(chǎn)品是否有保存記錄？口是/ 口否請(qǐng)說明貴公司的產(chǎn)品應(yīng)遵循的法定或強(qiáng)制的標(biāo)準(zhǔn)，或已取得的行業(yè)權(quán)威試驗(yàn)室測(cè)試報(bào)告：（如，CPSC、ASTM、CSA、CE、UL、DOT,等，請(qǐng)同時(shí)提供這些證書的復(fù)印件）關(guān)于供貨商提供給您的部件和元器件是否所有的供貨商都提供質(zhì)量保證？是/ 口否貴公司產(chǎn)品的質(zhì)量監(jiān)測(cè)情況1）銷售之前抽樣檢驗(yàn)的比率是多少？ %2）質(zhì)量監(jiān)控測(cè)試的報(bào)告是否存檔？口是/ 口否3）多長(zhǎng)時(shí)間做一次質(zhì)量監(jiān)控測(cè)試報(bào)告？口是/ 口否參考已有的產(chǎn)品銷售記錄，你是否能確定：1）所有產(chǎn)品的生產(chǎn)日期：口是/ 口否2）銷售對(duì)象及銷售日期

8、：口是/ 口否3）零部件供應(yīng)商：口是/ 口否口是/ 口否4）與最終產(chǎn)品配套的部件?請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明貴公司產(chǎn)品不同于其他同類產(chǎn)品的特別之處:貴公司是否保存有產(chǎn)品以前的說明書、操作手冊(cè)、廣告宣傳資料？口是/ 口否.產(chǎn)品事故防范情況是否有已在實(shí)施中的產(chǎn)品回收計(jì)劃？口是/ 口否如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明（內(nèi)容包括多少時(shí)間更新和測(cè)試產(chǎn)品等）A此前是否曾經(jīng)因?yàn)楫a(chǎn)品存有潛在的安全性風(fēng)險(xiǎn)而將產(chǎn)品回收過？口是/ 口否如有，請(qǐng)附詳細(xì)情況說明并注明回收產(chǎn)品的數(shù)量：比例為：%。B貴公司的產(chǎn)品是否曾經(jīng)受到政府主管機(jī)構(gòu)就產(chǎn)品安全性而進(jìn)行的質(zhì)詢或調(diào)查？ 口是/ 口否如有，請(qǐng)附詳細(xì)情況說明。C是否有產(chǎn)品安全使用說明書，且注明要指定專人操作本

9、產(chǎn)品？口是/ 口否如有，請(qǐng)附復(fù)印件或者簡(jiǎn)要說明。貴公司是否有產(chǎn)品責(zé)任事故防范計(jì)劃書？口是/ 口否產(chǎn)品的安全標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)1）產(chǎn)品是否符合國(guó)家安全標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)是否符合那些生產(chǎn)、銷售、推廣或進(jìn)出口國(guó)的要求？ 口是/ 口否2）貴方是否雇請(qǐng)檢驗(yàn)中心進(jìn)行產(chǎn)品測(cè)試？口是/ 口否如對(duì)上述問題回答是，則請(qǐng)?zhí)峁┰敿?xì)情況和檢驗(yàn)證書。意外事故的處理1）是否有針對(duì)產(chǎn)品投訴、產(chǎn)品引起的意外傷害等事故而設(shè)計(jì)的事故處理預(yù)案？口是/ 口否2）是否要求分銷商關(guān)注市場(chǎng)上對(duì)于產(chǎn)品投訴、產(chǎn)品引起的意外事故和傷害所作的處理？口是/ 口否3）貴方制定的處理程序是否包括檢查產(chǎn)品和保存所有據(jù)以應(yīng)付申訴的權(quán)威性的產(chǎn)品檢查記錄的規(guī)定？口是/ 口否

10、4）處理結(jié)果是否被運(yùn)用在提高產(chǎn)品質(zhì)量、改進(jìn)產(chǎn)品制作工藝上？口是/ 口否.關(guān)于產(chǎn)品說明書、安全性警告、廣告、質(zhì)量保證請(qǐng)隨同本投保單提供貴公司附印在產(chǎn)品上或隨產(chǎn)品售出的印刷品上的所有產(chǎn)品警告、質(zhì)量保證或者 廣告宣傳的詳細(xì)資料。貴公司是通過以下什么方式向最終用戶提供有關(guān)最終產(chǎn)品中可能存在的固有危險(xiǎn)，或針對(duì)可預(yù)見的產(chǎn)品被誤用、不合理使用情況的警告：（可多項(xiàng)選擇）1）在產(chǎn)品有危險(xiǎn)處貼上警示標(biāo)簽；口是/ 口否2）書面說明書；口是/ 口否3）其它方式（請(qǐng)附詳情）?？谑? 口否警告或者說明書使用哪國(guó)文字？ 中文/ 口英文/ 口其它（）4）說明書、警告、標(biāo)簽和廣告詞是經(jīng) 人士詳細(xì)審核，以確保其完整性和通俗易懂，

11、并避免在安全性方面夸大其詞或在危險(xiǎn)性方面有所遺漏：（可多項(xiàng)選擇）法律顧問高層管理人員其它（詳附說明）。A貴公司是否聲明過對(duì)此產(chǎn)品不作質(zhì)量擔(dān)?；蛘呦拗茡?dān)保？口是/ 口否B是否所有的擔(dān)?；蛘卟蛔鲹?dān)保聲明的措詞都經(jīng)律師審閱過？口是/ 口否A貴公司是否對(duì)最終用戶就如何正確使用本產(chǎn)品提供專業(yè)培訓(xùn)或講解？口是/ 口否如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。B貴公司的產(chǎn)品是否可能會(huì)被運(yùn)用在一種原設(shè)計(jì)當(dāng)中未考慮到的使用場(chǎng)合，這種情況下，貴公司的銷售員和分銷商是否會(huì)及時(shí)向你告知？口是/ 口否.貴公司是否曾經(jīng)買過此類保險(xiǎn)？如有，請(qǐng)告知保險(xiǎn)公司名稱保險(xiǎn)期間年 月 日- 年 月 日保單主要條件：（1）保單形式：口期內(nèi)發(fā)生制（報(bào)告期： ） 口期內(nèi)索賠制（追溯期： ）（2）賠償限額：每次事故 ,累計(jì) （3）每次事故免賠額： ,保費(fèi)： 請(qǐng)?zhí)峁┍螐?fù)印件以供分析.承保區(qū)域:.司法管轄:4.承保基礎(chǔ):口期內(nèi)索賠制，追溯期口期內(nèi)發(fā)生制，報(bào)告期月，自月，自年 月 日起至年 月 日起至年月 日止年 月 日止.賠償限額：保單總賠償限額：（幣種：賠償限額明細(xì)：（單位：萬元）