肝膽胰脾CT、MRI診斷

1、肝膽胰脾CT、MRI診斷1肝臟2肝臟檢查方法CT檢查前空腹56h檢查前30min口服2%泛影葡胺500ml體位：仰臥，屏氣范圍：膈頂至肝下角動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描MRIT1WI，T2WI，脂肪抑制技術(shù)MRCP3造影劑總量80100ml，速率3ml/s。根據(jù)肝臟的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線將其分為3期：動(dòng)脈期、門脈期、平衡期。動(dòng)脈期：腹主動(dòng)脈的強(qiáng)化已到峰值，肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化尚未開始或輕微，脾臟的強(qiáng)化開始，呈不均勻斑點(diǎn)或斑片狀，標(biāo)志著動(dòng)脈期的開始。起始時(shí)間約為注射造影劑后的2025s，持續(xù)時(shí)間約1525s，故動(dòng)脈期的中止時(shí)間是4045s。門脈期：肝實(shí)質(zhì)的峰值期相當(dāng)于門脈期，這期間大量含造影劑的血液從脾臟和消化道臟器經(jīng)門靜脈系

2、統(tǒng)進(jìn)入肝臟，肝實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化。起始時(shí)間6065s，持續(xù)時(shí)間約60s。平衡期：造影劑在肝內(nèi)外分布達(dá)到平衡，肝內(nèi)血管影消失，出現(xiàn)時(shí)間約為100120s。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)應(yīng)視為肝臟特別是肝癌檢查的常規(guī)方法肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)4密度均勻，實(shí)質(zhì)性，輪廓光滑、整齊CT值5060Hu，高于脾、胰、腎肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈呈低密度條狀或圓形影，增強(qiáng)后成高密度影。肝動(dòng)脈及肝內(nèi)膽管一般不顯示正常肝臟CT表現(xiàn)5肝動(dòng)脈期（圖a圖c）掃描：肝動(dòng)脈明顯強(qiáng)化而肝實(shí)質(zhì)無強(qiáng)化，脾不均勻斑片狀強(qiáng)化門靜脈期（圖d圖f）掃描：可見肝右、中、左靜脈匯入下腔靜脈（圖d），門靜脈表現(xiàn)為高密度分支影（圖e），肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，脾呈均一強(qiáng)化 6正常肝臟M

3、R表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)T1WI、T2WI均為中等信號(hào)T1WI 肝信號(hào)高于脾，T2WI肝信號(hào)低于脾肝靜脈、門脈顯示率達(dá)90100%， T1WI、T2WI均表現(xiàn)為無信號(hào)血管影肝動(dòng)脈顯示不清擴(kuò)張膽管T1WI與靜脈血管不易區(qū)分，T2WI呈高信號(hào)7脂肪抑制T1WI脂肪抑制T2WI8肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR表現(xiàn)動(dòng)脈期靜脈期9肝臟常見疾病CT、MR診斷 肝臟彌漫性病變肝硬化脂肪肝肝囊腫肝臟炎性病變肝膿腫肝臟腫瘤肝臟海綿狀血管瘤肝細(xì)胞肝癌肝臟轉(zhuǎn)移瘤10肝硬化 肝臟大小改變?cè)缙诟闻K可增大中晚期肝葉增大和萎縮，肝各葉大小比例失調(diào)尾葉、左葉外側(cè)段增大，右葉、方葉萎縮部分也表現(xiàn)右葉增大，左葉或尾葉萎縮肝臟形態(tài)輪廓的改變 肝邊緣顯示凹凸

4、不平（結(jié)節(jié)再生和纖維化收縮）部分肝段正常形態(tài)消失：右葉下段前后緣膨隆11肝硬化肝密度改變 脂肪變性、纖維化使肝彌漫性或不均勻密度降低較大而多發(fā)的再生結(jié)節(jié)可為散在高密度結(jié)節(jié)增強(qiáng)：再生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低密度區(qū)肝裂增寬，膽囊外移12肝硬化繼發(fā)性改變脾大，脾梗塞門靜脈擴(kuò)張，血栓形成側(cè)支循環(huán)形成：脾門脾周、胰周、賁門胃底、食管下段及腰旁靜脈血管增粗扭曲腹水1314肝裂增寬、膽囊外移；門靜脈增寬、血栓形成15賁門、胃底靜脈曲張16肝硬化，大量腹水17肝硬化結(jié)節(jié)：T2WI低信號(hào)，T1WI高信號(hào)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶無強(qiáng)化18脂肪肝CT平掃：肝實(shí)質(zhì)密度減低彌漫性脂肪浸潤(rùn)：全肝密度降低，襯托之下肝內(nèi)血管密度相對(duì)增高而清楚

5、顯示局灶性脂肪浸潤(rùn)：肝葉或肝段局部密度降低CT值測(cè)量低于正常：正常肝臟密度高于脾，如肝與脾CT值之比小于0.85，可診斷脂肪肝增強(qiáng)掃描：肝臟強(qiáng)化程度低于脾，肝內(nèi)血管在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示特別清晰、無受壓表現(xiàn)19彌漫性脂肪浸潤(rùn)局灶性脂肪浸潤(rùn)20肝囊腫CT表現(xiàn)：平掃：類圓形水樣低密度影，邊緣清楚，密度均勻增強(qiáng)掃描：病灶無強(qiáng)化MR表現(xiàn)： T1為單發(fā)或多發(fā)低信號(hào)病灶，信號(hào)均勻，輪廓清晰T2為明顯高信號(hào)，看不出囊壁增強(qiáng)掃描：病灶無強(qiáng)化212223肝膿腫病理：炎癥壞死、液化膿腔CT表現(xiàn)平掃：類圓形或不規(guī)則形低密度區(qū)，邊緣模糊對(duì)比增強(qiáng)：典型膿腫由內(nèi)向外分， 內(nèi) 壞死區(qū)：低密度，不強(qiáng)化 膿腫壁及分隔：環(huán)形強(qiáng)化及蜂房狀

6、強(qiáng)化 水腫帶：低密度 外 周圍反應(yīng)帶：動(dòng)脈期一過性強(qiáng)化24MRI表現(xiàn)T1WI：圓形，境界清楚的低信號(hào)區(qū)，有暈圈（肉芽組織）T2WI：膿腔顯著高信號(hào)，稍低信號(hào)暈圈暈圈可被強(qiáng)化肝膿腫252627肝膿腫，間隔強(qiáng)化，呈蜂房狀28肝臟海綿狀血管瘤CT平掃：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)境界清楚、圓形或類圓形低密度腫塊動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：典型表現(xiàn)：早期腫塊周邊出現(xiàn)斑狀、結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)灶，隨時(shí)間延續(xù)互相融合，向中心擴(kuò)展且密度逐漸下降；延遲掃描，整個(gè)腫瘤密度均勻，高于或等于正常肝實(shí)質(zhì)密度，概括為“快進(jìn)晚出” 較小海綿狀血管瘤：早期均勻強(qiáng)化，小于2cm較大海綿狀血管瘤：延時(shí)掃描時(shí)中心可有無強(qiáng)化的不規(guī)則低密度區(qū)，代表纖維化或血栓化29MR表現(xiàn)T

7、1WI：均勻低信號(hào)區(qū)，中央可有不均勻更低信號(hào)區(qū)T2WI：信號(hào)很高動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：血管瘤比肝癌信號(hào)增高更快、更高，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)肝臟海綿狀血管瘤3031肝臟多發(fā)血管瘤32肝臟巨大血管瘤33肝臟血管瘤34肝細(xì)胞肝癌CT平掃：絕大多數(shù)為低密度灶，少數(shù)為混合密度灶（低、等、高）大者中央密度更低，可有出血、壞死、囊變腫瘤邊界多不清，少數(shù)可有包膜動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：病灶動(dòng)脈期均勻或不均勻強(qiáng)化，呈高密度改變；靜脈期造影劑迅速廓清，病灶呈低密度，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”；延遲期，病灶繼續(xù)呈低密度，假包膜可有強(qiáng)化35此外，還有：癌瘤處體積增大，輪廓呈局限性隆凸腫瘤壓迫肝門或肝裂，使之變形或移位門靜脈癌栓：增粗，密度不均，充盈缺損鄰近

8、器官（胃、胰、腎）受壓移位附近淋巴結(jié)腫大，腹水，腹腔轉(zhuǎn)移肝硬化肝細(xì)胞肝癌36MRI表現(xiàn)T1WI：肝癌呈低信號(hào)，境界常不清，癌瘤中央常有更低信號(hào)區(qū)T2WI：信號(hào)高于肝，常不均勻腫瘤邊緣有時(shí)有一低信號(hào)包膜增強(qiáng)方式同CT，表現(xiàn)出“快進(jìn)快出”的特征門靜脈癌栓：高信號(hào)塊影肝細(xì)胞肝癌37肝癌：快進(jìn)快出，假包膜延時(shí)強(qiáng)化38肝癌：快進(jìn)快出，假包膜延時(shí)強(qiáng)化39肝癌伴門脈右支及主干內(nèi)癌栓形成40肝癌：T2WI稍高信號(hào)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)示快進(jìn)快出，假包膜延時(shí)強(qiáng)化41肝臟轉(zhuǎn)移瘤CT平掃多發(fā)或單發(fā)，邊界清或不清，多為類圓形密度低于肝實(shí)質(zhì)，中心更低密度（牛眼征）常見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移可有鈣化灶，見于粘液結(jié)腸癌囊性病變、薄壁，見于卵

9、巢、胰腺囊腺癌CT增強(qiáng)大多數(shù)為乏血供性，表現(xiàn)為不規(guī)則邊緣強(qiáng)化， “牛眼征”如為富血供轉(zhuǎn)移瘤，類似肝癌“快進(jìn)快出”表現(xiàn)42MR表現(xiàn)T1WI多為低信號(hào)，中心為更低信號(hào)影T2WI為中等高信號(hào)，中心可見更高信號(hào)影，為“牛眼征”或“靶征”某些完全液化壞死、囊變或富血供的腫瘤可以表現(xiàn)為T2WI上極高信號(hào)，與血管瘤不易鑒別，增強(qiáng)掃描可進(jìn)一步目前診斷增強(qiáng)掃描：同CT肝臟轉(zhuǎn)移瘤4344肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤45肝多發(fā)多血供轉(zhuǎn)移瘤46膽道47膽道檢查方法CT檢查掃描前準(zhǔn)備 與肝CT掃描相同掃描范圍；肝門至胰頭部層厚、層間隔 35mm必要時(shí)增強(qiáng)掃描MR檢查T1WI，T2WI，脂肪抑制MRCP必要時(shí)增強(qiáng)掃描48膽道正常CT、M

10、R表現(xiàn)CT表現(xiàn)膽囊：卵圓或茄形，在肝的左內(nèi)段和右前段之間，45cm，膽汁密度均勻，CT值略高于水，壁厚12mm肝外膽管：1/3顯示，6mm，肝內(nèi)膽管一般不顯示MR表現(xiàn)膽囊：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)膽管：T1WI不易顯示，T2WI高信號(hào)49膽囊炎和膽囊結(jié)石急性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊結(jié)石膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽系腫瘤膽囊癌膽管癌膽道常見疾病的CT、MR診斷 50急性膽囊炎膽囊增大，直徑大于5cm膽囊壁彌漫性增厚超過3mm可見增厚的膽囊壁有明顯均勻增強(qiáng)膽囊周圍水腫形成膽囊周圍環(huán)形低密度膽囊周圍可有液體滲出膽囊壞死、穿孔，膽囊窩可見包含有液平面的膿腫5152急性膽囊炎，膽囊周圍有液體滲出

11、，合并肝膿腫53慢性膽囊炎膽囊變小膽囊壁增厚膽囊壁鈣化合并結(jié)石增強(qiáng)掃描：膽囊壁強(qiáng)化54慢性膽囊炎：膽囊縮小，膽囊壁增厚55膽囊結(jié)石CT表現(xiàn)高密度結(jié)石：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)、圓形、多邊形或泥沙狀高密度影等、低密度結(jié)石：常規(guī)CT掃描不易分辨MRCP示高信號(hào)膽汁內(nèi)見低信號(hào)充盈缺損56膽囊結(jié)石57膽囊結(jié)石58膽囊結(jié)石59膽囊結(jié)石：MRCP示膽囊內(nèi)充盈缺損60膽管結(jié)石CT表現(xiàn)高密度結(jié)石多見肝內(nèi)膽管結(jié)石：點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀，與肝管走向一致，常伴有周圍膽道擴(kuò)張膽外膽管結(jié)石：上端膽管擴(kuò)張，至結(jié)石層面，于充滿低密度膽汁的擴(kuò)張膽管中央或后部可見高密度的結(jié)石，形成“環(huán)靶”征或“半月”征MRCP示高信號(hào)膽汁內(nèi)見低信號(hào)充盈缺

12、損61肝內(nèi)膽管結(jié)石62膽總管下端結(jié)石63膽總管下端結(jié)石64膽總管多發(fā)結(jié)石：軸位T2WI示膽總管內(nèi)類圓形低信號(hào)影（箭示），MRCP示膽總管內(nèi)多發(fā)類圓形充盈缺損65膽總管下端結(jié)石：MRCP示膽總管內(nèi)充盈缺損66膽囊癌平掃：膽囊壁增厚型：膽囊壁不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚腔內(nèi)型：膽囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊腫塊型：多見，膽囊腔被軟組織腫塊占據(jù)增強(qiáng)：腫瘤及其局部膽囊壁明顯強(qiáng)化膽管受壓、不規(guī)則狹窄和近端擴(kuò)張轉(zhuǎn)移：肝門、十二指腸韌帶及胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可伴有膽囊結(jié)石67增強(qiáng)早期可見膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚，并有多發(fā)乳頭狀腫塊突入膽囊腔內(nèi)（圖a，箭頭所示）；腫塊持續(xù)強(qiáng)化，增強(qiáng)晚期病灶顯示更加清楚（圖b） ；門腔間隙內(nèi)淋巴結(jié)

13、轉(zhuǎn)移68膽管癌上段膽管癌：包括左、右肝管、匯合部、肝總管的腫瘤，也稱肝門部癌中段膽管癌：指肝總管膽囊管匯合部以下至膽總管中段的腫瘤下段膽管癌：為膽總管下段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段的腫瘤上段膽管癌占肝外膽管癌50%69膽管癌平掃：上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽總管突然變小或中斷處即為腫瘤部位，可見局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊增強(qiáng)：腫塊早期增強(qiáng)不明顯，而延遲掃描腫塊密度增高為膽管細(xì)胞癌特征轉(zhuǎn)移：肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移70上段膽管癌：肝門部腫塊，延遲掃描呈高密度71膽總管下端腫瘤，雙管征72肝總管下段癌73胰腺74胰腺檢查方法CT檢查前空腹56h

14、檢查前30min口服2%泛影葡胺500ml，上床前即刻口服500ml取仰臥位35mm的層厚和層間距（薄層）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描MRIT1WI，T2WI，脂肪抑制技術(shù)MRCP75CT表現(xiàn)帶狀，橫跨于腰1、2前，胰尾位置高，胰頭鉤突最低由頭向尾變細(xì)，頭、體、尾垂直徑線為3、2.5和2cm實(shí)質(zhì)密度均勻，增強(qiáng)掃描后密度均勻增高前方腸系膜上動(dòng)、靜脈，外側(cè)十二指腸降段，下方為十二指腸水平段脾靜脈沿胰腺體尾部后緣走行，是識(shí)別胰腺的標(biāo)志胰管位于胰腺前部，不顯示或表現(xiàn)為細(xì)線狀低密度影 正常胰腺CT、MR表現(xiàn)76MR表現(xiàn)T1WI和T2WI，均勻較低信號(hào)，與肝類似脾靜脈無信號(hào)勾畫胰腺背側(cè)緣腹膜后脂肪高信號(hào)，勾畫胰腺前緣正常

15、胰腺CT、MR表現(xiàn)77正常胰腺與胰腺脂肪浸潤(rùn)78脂肪抑制T1WI脂肪抑制T2WI79胰腺腫瘤胰腺癌胰腺炎急性單純性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺常見疾病的CT、MRI診斷80胰腺癌CT表現(xiàn)：CT為首選檢查方法直接征象局部增大，軟組織腫塊形成，邊緣不整內(nèi)部密度不均勻，出血壞死囊變等間接征象膽胰管擴(kuò)張周圍組織、臟器浸潤(rùn)胰周淋巴結(jié)腫大肝轉(zhuǎn)移灶增強(qiáng)掃描：少血供，血管侵襲。動(dòng)脈期腫瘤呈均勻或不均勻的低密度影，與明顯強(qiáng)化的正常胰腺形成鮮明對(duì)比實(shí)質(zhì)期掃描呈低密度或等密度（必須強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈期掃描的重要性）81胰腺癌胰腺癌MR表現(xiàn)：腫塊T1低T2稍高信號(hào)腫瘤強(qiáng)化不明顯胰管、膽管擴(kuò)張胰周浸潤(rùn)血管受累淋巴結(jié)腫

16、大肝轉(zhuǎn)移灶82胰頭癌：胰膽管阻塞擴(kuò)張83胰腺癌：包繞周圍血管并肝轉(zhuǎn)移84胰腺癌肝轉(zhuǎn)移85胰腺癌：門靜脈海綿樣變8687胰頭癌：胰頭腫塊伴胰管、膽總管擴(kuò)張88胰頭癌：胰頭腫塊伴胰管、膽總管擴(kuò)張89胰頭癌MRCP：膽總管梗阻端呈截?cái)酄?0胰頭癌MRCP：膽總管梗阻端呈錐形，主胰管明顯擴(kuò)張并在腫塊處中斷91CT表現(xiàn)輕型病人，CT可無陽性表現(xiàn)多數(shù)胰腺體積不同程度彌漫性增大胰腺密度正?；蜉p度不均勻下降胰腺輪廓模糊，左側(cè)腎前筋膜常增厚增強(qiáng)胰腺均勻增強(qiáng)，無壞死區(qū)域急性單純性胰腺炎92急性單純性胰腺炎MR表現(xiàn)水腫使弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，T1WI信號(hào)減低 ，T2WI信號(hào)增高液體潴留或囊性壞死 ，T2WI信號(hào)顯著增高，T

17、1WI信號(hào)減低出血使T2延長(zhǎng)，T1縮短，T1WI、T2WI均為高信號(hào)93 平掃： 外形增大、輪廓 清楚、少量滲出 增強(qiáng)： 密度均勻 無壞死區(qū)胰管輕度擴(kuò)張94體積彌漫性增大密度不均：密度減低，壞死區(qū)更低密度，出血高密度胰周脂肪間隙消失，出現(xiàn)明顯脂肪壞死增強(qiáng)后：壞死區(qū)無強(qiáng)化，對(duì)比明顯胰周或胰腺外積液：小網(wǎng)膜囊及左前腎旁間隙積液常見胰腺蜂窩組織炎及胰腺膿腫：胰腺外形模糊，與周圍大片不規(guī)則低密度軟組織影融合，其內(nèi)密度不均勻；合并感染時(shí)可見氣體影急性出血壞死性胰腺炎 9596胰腺水腫、密度降低邊界模糊、小片壞死 胰尾部大片壞死，增強(qiáng)后不顯影；胰周大量積液97 急性出血壞死性胰腺炎：正常時(shí)不能顯示的胰腺包

18、膜，炎癥水腫可見增厚，包膜下積液引起包膜掀起。98 小網(wǎng)膜囊內(nèi)大量積液 肝外緣少量腹水胰周積液99 蜂窩組織炎癥廣泛： 胰周、肝緣內(nèi)側(cè)及 左腎前旁間隙蜂窩組織炎 累及小網(wǎng)膜囊100急性壞死性胰腺炎小網(wǎng)膜囊膿腫，產(chǎn)氣桿菌感染101慢性胰腺炎CT表現(xiàn)胰腺萎縮：節(jié)段性或彌漫性胰腺正常或增大：炎癥導(dǎo)致胰腺體積增大，大多彌漫性，少數(shù)成炎性腫塊，通常局限于胰頭胰管擴(kuò)張：可累及整個(gè)胰管，也可局限胰管結(jié)石和胰腺實(shí)質(zhì)鈣化假性囊腫：位于胰腺內(nèi)，胰頭區(qū)較常見，多發(fā)，囊壁較厚可伴鈣化，注射對(duì)比劑后壁有強(qiáng)化102MR表現(xiàn)胰腺胰腺增大，信號(hào)改變不明顯假性囊腫為重要診斷依據(jù)。T1WI：局限囊性低信號(hào)，增強(qiáng)后清晰；T2WI：囊性高信號(hào)鈣化，無信號(hào)，難識(shí)別慢性胰腺炎103慢性胰腺炎，胰腺實(shí)質(zhì)鈣化104慢性胰腺炎，胰腺實(shí)質(zhì)鈣化105胰腺假性囊腫106胰腺假性囊腫107脾臟108脾臟正常CT表現(xiàn)CT圖像上脾臟上部和下部層面呈新月形，中部（脾門）呈內(nèi)緣凹陷的半圓形或橢圓形其長(zhǎng)軸35個(gè)肋單位脾臟下緣超過肝臟下緣，或脾臟前緣和后緣超過中線均是判斷脾臟增大的指標(biāo)脾的CT值為49Hu增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化趨于均勻109110脾梗塞脾損傷脾臟常見疾病的CT診斷 111脾梗塞平掃：脾內(nèi)三角形低密度影