循環(huán)系統(tǒng)狀況評估及癥狀護(hù)理課件

1、循環(huán)系統(tǒng)狀況評估及常見癥狀體征護(hù)理趙國鳳2013.02.21循環(huán)系統(tǒng)狀況評估與護(hù)理程序評估與溝通交流護(hù)患溝通的類型：語言性溝通：書面及口頭語言溝通非語言性溝通：儀容儀表、精神狀態(tài)、身體姿勢及步態(tài)、面部表情、目光的接觸、手勢、觸摸護(hù)患溝通途徑情感溝通：真誠態(tài)度、良好職業(yè)道德、尊重、同情、關(guān)心建立良好溝通的前提診療溝通：熟練的技術(shù)操作形成順暢的溝通交流渠道語言溝通的技巧使用禮貌性語言、安慰性語言、保護(hù)性語言、鼓勵性語言、暗示性語言、指導(dǎo)性語言注意：不能直呼床號、病人詢問時(shí)不能說不知道、遇難辦的事不說不行、病人有主訴時(shí)不能說沒事不說試試看，要說我盡力、不說沒有，沒關(guān)系要說我們會及時(shí)觀察、不說等一會，

2、要說馬上來、評估與疾病癥狀的掌握、了解“感冒”評估與問診內(nèi)容的掌握“感冒”循環(huán)系統(tǒng)狀況的評估一般資料此次疾病過程 既往史 家族史 心理 社會史健康史主訴生活習(xí)慣125346住址職業(yè)工作單位姓名、性別社會醫(yī)療 保險(xiǎn)婚姻狀況出生年月家屬聯(lián)系 方法一般資料主訴病人此次就醫(yī)原因誘發(fā)因素此次疾病過程范圍持續(xù)時(shí)間強(qiáng)度緩解因素性質(zhì)以前患過的疾病手術(shù)外傷等兒童期疾病周圍血管系統(tǒng)疾病肺部疾病DM、腎病、血液心律失常、甲狀腺變態(tài)反應(yīng)性疾病藥物食物花粉、粉塵、蟲螨動物疫區(qū)接觸史生育狀況先心病瓣膜疾病冠狀動脈疾病大血管方面疾病疾病情況藥物治療手術(shù)過程并發(fā)癥特殊護(hù)理措施輔助治療手段就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱幫助病人回顧以前情況1

3、23456既往病史過去情況心血管系統(tǒng)其他疾病注意收集過敏史個(gè)人史技巧？您過去是否有心臟病，多少年了？您過去是否做過心臟外科手術(shù)？時(shí)間是什么時(shí)候？是否有醫(yī)生告訴您患有以下疾?。盒呐K病、栓塞、高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎您是否有過外傷？部位？時(shí)間？您是否做過外科手術(shù)？部位？時(shí)間？您是否有過過敏經(jīng)歷？是什么？有什么表現(xiàn)？列出您目前服用藥物的名稱、劑量家族史：您的家人是否有以下疾病？如：心絞痛、糖尿病、高血壓、高血脂、先心病經(jīng)濟(jì)狀況個(gè)人壓力及應(yīng)對方式婚姻狀況子女情況居住情況職業(yè)工作環(huán)境心理社會史吸煙吸煙史每天吸煙量種類飲酒飲酒史每天飲酒量種類飲食習(xí)慣熱量攝取鈉攝取膽固醇攝取飲食偏好對事物態(tài)度雙擊添加標(biāo)題文字

4、運(yùn)動對運(yùn)動態(tài)度運(yùn)動種類運(yùn)動量生活習(xí)慣心臟其他器官檢查身體檢查血管心臟左下部可觸及心尖搏動震顫（貓喘）-器質(zhì)性心臟病特征性體征心包摩擦感確定心臟大小、形狀及在胸腔的位置心音（四個(gè)心音，第四心音一般聽不到）、心臟雜音、心率、心律、瓣膜聽診區(qū)心臟檢查視診觸診叩診聽診正常人左側(cè)乳頭附近或上腹部有時(shí)可見心臟搏動左側(cè)第二三肋間見搏動，提示肺動脈高壓右側(cè)第二或三肋間見搏動，提示主動脈瘤擴(kuò)張肺動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)1、正常：充盈水平限于鎖骨上緣距下頜角距離的下2/3處2、頸動脈搏動不易看到，安靜狀態(tài)下看見頸動脈搏動見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血觸診脈搏的

5、檢查，一般為橈動脈、如不能觸摸可觸及顳動脈、頸動脈、足背動脈、股動脈等淺表動脈（速率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、動脈壁的情況）聽診正常時(shí)在頸動脈及鎖骨下動脈可聽到相當(dāng)于第一心音和第二心音兩個(gè)聲音-正常動脈音股動脈處聽到”嗒嗒“音，為槍擊音，見于主動脈瓣關(guān)閉不全視診血管檢查包括視、觸、叩血管檢查頸部血管其他器官檢查皮膚和粘膜：低心排血狀態(tài)下，皮膚濕冷高心排血狀態(tài)或主動脈瓣關(guān)閉不全，皮膚溫暖、紅潤貧血-皮膚粘膜蒼白；皮膚黏膜的顏色可以反映血氧飽和度，如皮膚發(fā)紺表明缺氧皮膚黏膜還可以有結(jié)節(jié)和損傷，如風(fēng)濕小結(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑高膽固醇血癥脂質(zhì)沉積形成黃色瘤結(jié)節(jié)皮膚出血點(diǎn)、蜘蛛痣等其他器官檢查眼：眼結(jié)膜、眼底小動脈

6、和微動脈檢查、瞳孔（對光反射、輻輳反射、壓眶反射）頸部：有無異常頸動脈搏動、有無甲狀腺腫大、肝頸靜脈回流征陽性-體循環(huán)淤血、頸靜脈怒張（取30度-45度半臥位時(shí)靜脈充盈程度超過正常水平或立位及45度角以上坐位時(shí)，仍見靜脈充盈）其他器官檢查上肢：兩側(cè)肱動脈搏動是否一致，并與兩側(cè)股動 脈搏動進(jìn)行比較肺：有無胸腔積液、羅音和捻發(fā)音，尤其在肺 底，提示有肺靜脈壓力升高背部：心臟雜音可在背部聽得更清楚，如主動脈狹窄腹部：肝脾腫大及壓痛、充血性心力衰竭腹部 及踝部凹陷性水腫；感染性心內(nèi)膜炎可有肝脾腫 大和脾區(qū)摩擦音下肢：股動脈搏動消失和兩側(cè)脈搏不相等提示動脈栓塞、 主動脈夾層；足背屈時(shí)腓腸肌出現(xiàn)疼痛和壓痛

7、（Homans 征)靜脈血栓形成其他器官檢查呼吸：咳嗽、咳痰：痰量、色，是否痰中帶血?dú)獯僖归g呼吸困難、端坐呼吸呼吸時(shí)伴疼痛喘息描繪性檢查血流動力學(xué)檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖、TCD運(yùn)動試驗(yàn)肺功能肺部X線檢查心導(dǎo)管檢查心肌掃描血常規(guī)、血脂電解質(zhì)、肝功能腎功能、心肌酶中心靜脈壓肺動脈壓心排血量射血分?jǐn)?shù)輔助檢查心理社會評估目的：了解患者對周圍環(huán)境及事物的反應(yīng)以及患者的這些反應(yīng)對其行為的影響完整的心理社會評估是做好以患者和家人為中心進(jìn)行護(hù)理的關(guān)鍵人是生理-心理-社會的結(jié)合體患者既是一個(gè)個(gè)體，又是社會人際網(wǎng)中的一分子心理社會評估要素1點(diǎn)擊添加內(nèi)容文字點(diǎn)擊添加內(nèi)容文字2病人的社會心理問題、問題發(fā)生的背

8、景及原因3病人的社會心理適應(yīng)情況4病人的適應(yīng)性行為及非適應(yīng)性行為病人對周圍社會、人生、健康及疾病等方面的感受及看法分析明確描述5病人心理護(hù)理的先后次序了解判斷心理社會評估內(nèi)容患者對自我的感覺：在家庭中的地位、工作學(xué)校中的人際關(guān)系、社交活動等活動：工作、娛樂休閑的分配；嗜好及其他放松方式；完成每日工作能力文化或宗教活動職業(yè)：過去的工作、目前工作、教育背景、對以往及現(xiàn)在工作滿意度心理社會評估內(nèi)容最近生活中的變化和應(yīng)激：離婚、搬家、新工作、經(jīng)濟(jì)問題等對應(yīng)激的應(yīng)對策略：可反映出心理狀況性格、行為、情緒變化：焦慮或緊張、恐懼、抑郁（失眠、哭泣、易激惹等）、使用藥物或其他方法習(xí)慣：咖啡、茶、飲酒、吸煙、藥

9、物依賴、其他（咬指甲、多食等）經(jīng)濟(jì)狀況：經(jīng)濟(jì)來源、收入水平等心理社會評估方法主動傾聽目光交流合理使用會談技巧向患者傳遞情感避免個(gè)人的價(jià)值觀對患者行為及經(jīng)歷的感知或偏見產(chǎn)生影響 護(hù)士良好的、精確地觀察能力對評估也十分重要Barry心理社會評估量表：健康概念-健康維持、營養(yǎng)-代謝、排泄、活動-鍛煉、睡眠-休息、認(rèn)知-感知、自我概念、角色-關(guān)系、性-生殖、壓力-應(yīng)對、價(jià)值-信仰等11各方面進(jìn)行評估（戈登的11項(xiàng)功能性健康模式）常見癥狀體征護(hù)理心源性呼吸困難 心源性水腫 胸痛 心悸心源性暈厥常見癥狀體征心源性呼吸困難心源性呼吸困難是指由于各種心血管疾病引起病人呼吸時(shí)感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻

10、率、深度與節(jié)律異常常見于左心衰竭，亦可見于右心衰竭、心包積液、心臟壓塞臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難：常為右心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀運(yùn)動 回心血量 右心房壓力加重肺淤血臨床表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難：病人在夜間已入睡后突然胸悶、氣急而憋醒，被迫坐起，呼吸深快。輕者數(shù)分鐘后癥狀逐漸緩解，重者伴有咳嗽、咯白色泡沫痰、氣喘、發(fā)紺、肺部哮鳴音心源性哮喘發(fā)生機(jī)制：睡眠平臥時(shí)血液重新分配 肺血流量 ；橫膈高位，肺活量減少；夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮等。臨床表現(xiàn)端坐呼吸:被迫采取高枕臥位、半臥位或坐位是因抬高上身能減少回心血量并使橫膈下降，有利于緩解呼吸困難。護(hù)理評估病史呼吸困難發(fā)生的急緩、時(shí)間、特點(diǎn)、嚴(yán)重程度，何

11、種方法可使呼吸困難減輕，是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴隨癥狀，痰液的性質(zhì)和量。是否影響睡眠，對日常生活和活動耐力的影響病人是否存在精神緊張、焦慮不安甚至悲觀絕望護(hù)理評估身體評估：呼吸頻率、節(jié)律、深度，脈搏、血壓、意識狀況、面容與表情、體位、皮膚黏膜有無發(fā)紺兩側(cè)肺部是否可聞及濕羅音或哮鳴音，羅音分布是否隨體位改變而改變心臟有無擴(kuò)大，心率、心律、心音的改變，有無奔馬律護(hù)理評估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：評估血氧飽和度、血?dú)夥治?，判斷病人缺氧程度及酸堿平衡狀況胸部X線檢查有助于判斷肺淤血、肺水腫或肺部感染的嚴(yán)重程度，有無胸腔積液或心包積液常用護(hù)理診斷氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫或伴有肺部感染有關(guān)活動無耐力：與呼

12、吸苦難所致能量消耗和機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)心源性水腫常見病因是右心衰竭發(fā)生機(jī)制：有效循環(huán)血量不足 腎血流量 腎小球?yàn)V過率 水鈉潴留；同時(shí)體靜脈壓 毛細(xì)血管靜水壓 組織液回吸收心源性水腫特點(diǎn)首先出現(xiàn)在身體最低垂部位，如臥床病人的背骶部會陰或陰囊部，非臥床病人足踝部、脛前指壓水腫部位，局部呈現(xiàn)凹陷壓陷性水腫，重者可遍及全身，出現(xiàn)胸水、腹水。此外伴有尿量減少，及其體重增加護(hù)理評估病史：水腫部位、時(shí)間、特點(diǎn)、程度，水腫與飲食、體位及活動的關(guān)系評估導(dǎo)致水腫原因，飲水量、攝鹽量、尿量等病人目前休息狀況，用藥名稱、劑量、時(shí)間、方法及療效是否因水腫引起軀體不適和形象改變而心情煩躁，或因病情反復(fù)而失去信心護(hù)理評估身體

13、評估檢查水腫部位、范圍、程度，壓之是否凹陷，水腫部位皮膚是否完整 觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度注意有無胸水征、腹水征 護(hù)理評估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查有無低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂常用護(hù)理診斷體液過多：與低蛋白血癥、水鈉潴留有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫所致組織細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)胸痛常見原因：各種類型的心絞痛、急性心肌梗賽、梗阻性肥厚型心肌病、急性主動脈夾層、急性心包炎、心血管神經(jīng)癥等多位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，體力活動或精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后多緩解 疼痛多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，伴心律、血壓改變，含服硝酸甘油多不能緩解可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射 疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈刺痛，持續(xù)時(shí)間較長 可出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣疼痛，部位不固定，與體力勞動無關(guān)且多在休息時(shí)發(fā)生，伴有神經(jīng)衰弱癥狀幾種常見胸痛特點(diǎn)比較心絞痛急性心肌梗塞急性主動脈夾層急性心包炎心血管神經(jīng)癥心悸心悸是一種自覺心臟跳動的不適感。常見原因有：心律失常、二尖瓣及主動脈瓣關(guān)閉不全、心血管神經(jīng)癥、甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖反應(yīng)、生理因素（精神緊張、過量吸煙、飲酒、飲濃茶、咖啡）、應(yīng)用某些藥物（腎上腺素、阿托品、氨茶堿等使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)而致心悸）心源性暈厥定義 ：是由于心排血量驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓而