壓瘡風險管理課件

1、壓瘡風險管理2壓瘡發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為1025。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。一般醫(yī)院的發(fā)生率為314?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題。壓瘡管理的重要性一 壓瘡的定義、分期二 壓瘡常見的病因、高危因素三預防壓瘡的新理念和方法四壓瘡的管理一壓瘡的定義、分期 1950年褥瘡bedsores壓瘡或壓力性潰瘍Pressure Sore（一）名稱的演變國內外壓瘡的形式從過去到現(xiàn)在9.3kpa（69mmHg）壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷 9.3KP（二）壓瘡的定義國內外壓瘡的形式A、由于身體局部組織長期受壓

2、，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。B、指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。2007年NPUAP(美國壓瘡顧問小組)壓瘡的新定義：B從過去到現(xiàn)在國外護理的觀點認為壓瘡部分是可以預防的, 但并非全部, 有些患者禁止翻身,否則有生命危險.護理不當確實能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。（三）國內、外對壓瘡護理的認識 國內以前的觀點認為：壓瘡是完全可以預防的，提出壓瘡的標準為0，帶入院者不準擴大。從過去到現(xiàn)在 9.3KP（四）壓瘡的分期改變國內外壓瘡的形式NPUAP1998壓瘡分期分四期（期、期、期、期）

3、NPUAP2007壓瘡分期分六期從過去到現(xiàn)在907/08/2022Coloplast Academy-Wound Management皮膚的結構表皮層真皮層皮下脂肪層下層為筋膜、肌肉組織及骨頭分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期一期 瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常。 表皮二期 炎性浸潤期臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。皮下三期 淺表潰瘍期臨床表現(xiàn)水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。肌肉臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿

4、性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。 四期 壞死潰瘍期15National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)國際壓瘡分級可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有血皰，伴有硬結、疼痛 期(Stage ):皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.期(Stage ):皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等) 期(Stage ):傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)期(Stage ):傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期(不能分期)：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋從過去到現(xiàn)在NPUAP2007壓瘡

5、分期垂直壓力造成皮膚損害的特點1. 與持續(xù)時間、壓力強度有關表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時間不得大于2小時。 手術病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2. 機體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；17可疑深部組織損傷期深度未知 局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快

6、速發(fā)展成為深層組織的破潰。Stage 指壓不變白的紅腫18 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。Stage 真皮層部分缺損19 真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。Stage 全皮層缺損2007/08/2022Coloplast Academy-Wound Care 全皮層缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此I

7、II期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。Stage 組織全層缺損21 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。22不可分期：全皮層缺損或組織全層缺損深度未知 全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。根據(jù)傷口的顏色將壓瘡的愈合過程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口二

8、壓瘡常見的病因、高危因素壓瘡發(fā)生的原因內源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的內源性因素感覺 感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍 組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡-外源性因素 目前公認的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕2807/08/2022Coloplast Aca

9、demy-Wound Care壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、 足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）常見壓瘡高危因素來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告要點：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中鎖定高危人群1、老年人或肥胖者；2、瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；3、意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；4、截癱或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；5、大小便失禁患者；6、因醫(yī)療護理措施而活動受限者（如制動、 行石膏固定、手術、牽引等）。預防壓瘡的新理念和方法三3207/08/2022Coloplast Acade

10、my-Wound Care現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結合提高護理效率 、護理質量著重效果、節(jié)省成本預防勝于治療目前臨床主要存在下列問題：對評估不夠重視；新發(fā)壓瘡存在漏報情況；在壓瘡預防和治療方面無論醫(yī)務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄巍?翻身-減壓900300注意預防壓力的誤區(qū) 對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈預防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。當用于1期PU的

11、部位，局部血供減少10-15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。38壓力的預防間歇充氣床墊泡沫敷料減壓貼靠墊預防剪切力的困惑 應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！（ 30， 30） 蕎麥墊海綿墊自制水墊1.頻繁、過度清潔皮膚 預防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法4207/08/2022Coloplast Academy-Wound Care預防潮濕的誤區(qū) 使用烤燈等使皮膚干燥組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。 涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑無透氣性，亦

12、無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。4307/08/2022Coloplast Academy-Wound Care潮濕的預防防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護膜；不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？4407/08/2022Coloplast Academy-Wound Care尿疹和臀紅的治療溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護膜。有了壓瘡怎辦?評估局部全身4607/08/2022Coloplast Academy-Wound Care壓瘡的治療原則1、

13、創(chuàng)面局部處理改善局部血液供應狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）2、全身支持治療J潛在性疾病的治療J 營養(yǎng)的補充J抗感染措施3、外科手術治療v手術清創(chuàng)v 手術植皮或者皮瓣 翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！4707/08/2022Coloplast Academy-Wound Care各級壓瘡的局部處理方法48I期壓瘡-壓紅特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進血運，

14、改善壓紅和淤血4907/08/2022Coloplast Academy-Wound CareII期壓瘡-水皰：特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結更加明顯。處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。-期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。

15、滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口5107/08/2022Coloplast Academy-Wound Care黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料潰瘍糊潰瘍粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼外層敷料內層敷料壓瘡傷口護理壓瘡的管理四壓瘡的局部評估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出

16、液的量6. 感染？7.疼痛？ 記錄壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄Bergstrom et al 1994; JBI 1997Braden 量表最高23分，最低6分；1518分，輕度危險；1314分，中度危險；1012分，高度危險；9分以下，極度危險Norton Scale評分表（1962年）項目4分3分2分1分身體狀況良好尚好虛弱非常差精神狀況靈活的冷漠的混亂的麻木的活動力自由活動需協(xié)助以來輪椅臥床不起移動力完全自主有些限制非常限制難以移動失禁無偶爾經(jīng)常（尿）雙重失禁分數(shù)：5-20分，中度危險：12-14分；高度危險：12