醫(yī)療與護(hù)理文件記錄課件

1、第十七章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理醫(yī)療與護(hù)理文件包括門診病歷、住院病歷及其他有關(guān)醫(yī)療護(hù)理記錄。其中病歷屬于長久性保存的醫(yī)療文件。病歷中，住院病歷的記錄，出、入液量記錄單的記錄，病室交班報告書寫等均與護(hù)士關(guān)系密切。一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義（一）有利于信息交流醫(yī)療護(hù)理文件是關(guān)于病人病情變化、診斷、治療、護(hù)理以及病情歸轉(zhuǎn)的全過程的客觀全面、及時、動態(tài)的記錄，是醫(yī)護(hù)人員了解病人病情進(jìn)展、進(jìn)行明確診斷、決定治療方案、制訂護(hù)理措施的重要參考依據(jù)。下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（二）提供教學(xué)資料標(biāo)

2、準(zhǔn)、完整的醫(yī)療護(hù)理記錄能夠系統(tǒng)地反映出某個病例的全貌，體現(xiàn)出理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是臨床教學(xué)的資料。一些特殊病例還可以作為個案，成為教學(xué)分析與討論的良好素材。（三）提供科研、管理的資料完整的醫(yī)療護(hù)理記錄也是科研的重要資料，對科學(xué)研究具有重要的參考價值，它能促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。同時，它也為流行病學(xué)研究、傳染病管理、疾病調(diào)查等提供了統(tǒng)計學(xué)方面的資料，成為衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定和調(diào)整政策的重要依據(jù)。 上一頁下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（四）提供評價依據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄是醫(yī)院管理中的重要信息資料，在一定程度上反映出醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療水平、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院學(xué)術(shù)及技術(shù)水平，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工

3、作，進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)，是對醫(yī)院進(jìn)行評審及對護(hù)理人員進(jìn)行考核的參考資料，是醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)活動數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計的可靠依據(jù)。通過對各種指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，方便衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院工作進(jìn)行評價和監(jiān)督。上一頁下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（五）提供法律依據(jù)醫(yī)療與護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，是法律認(rèn)可的證據(jù)。因其提供了病人在住院期間接受治療與護(hù)理的原始證據(jù)，法律上可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險索賠、犯罪刑事案件及遺囑查驗(yàn)的證明。凡涉及以上訴訟案件，調(diào)查處理時都要以醫(yī)療護(hù)理病歷的原始記錄為依據(jù)，以明確醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員有無法律責(zé)任。 二、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則醫(yī)療文件書寫的基本原則是醫(yī)務(wù)人員書寫病歷

4、的基本要求，也是評價醫(yī)療護(hù)理文書質(zhì)量的依據(jù)。上一頁下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（一）客觀、準(zhǔn)確醫(yī)療護(hù)理文件對病人情況進(jìn)行客觀的記錄。必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行原始、真實(shí)、客觀地描述，不應(yīng)帶有護(hù)理人員的主觀解釋和偏見。記錄者必須是執(zhí)行者。記錄的時間應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時間。醫(yī)療護(hù)理記錄一般要求書寫不出錯誤，出現(xiàn)錯誤時，常要求重新書寫。如不得重新書寫，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上面，重新書寫正確的內(nèi)容，并在上面簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法去除錯誤，應(yīng)保證原記錄清晰可辨。 （二）真實(shí)、簡捷醫(yī)療護(hù)理文件是醫(yī)生、護(hù)士詢問病史、檢查病人后，對病人

5、有意義的癥狀、體征的分析結(jié)果的記錄，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語表達(dá)出來。上一頁下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（三）及時及時指醫(yī)護(hù)人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成醫(yī)療護(hù)理文件內(nèi)容的書寫。醫(yī)療與護(hù)理記錄不得拖延或提早，更不能漏記錯記，以保證記錄的時效性。當(dāng)因搶救急、危、重癥病人而未能及時記錄時，可在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。（四）完整醫(yī)療護(hù)理病歷中的所有資料不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞。各項(xiàng)記錄中所有內(nèi)容必須填寫完整（如眉欄、頁碼），避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白。每項(xiàng)記錄后簽全名，以示負(fù)責(zé)。上一頁下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理

6、醫(yī)療與護(hù)理文件是醫(yī)院重要的檔案資料，醫(yī)院必須建立嚴(yán)格的病案管理制度，并要求各級醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守。病案由門診病歷和住院病歷兩部分組成。門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單，病人住院時放在住院病歷后面放入病歷夾中保存，出院時交病人自己保管；住院病歷無論是在病人住院期間還是出院后均應(yīng)由醫(yī)院保管。（一）醫(yī)療與護(hù)理文件的管理要求（1）住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，各種醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置。上一頁下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。記錄和使用后必須放回保管處。（3）必須保持醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、整齊、完

7、整，防止污染、破損、拆散、丟失。（4）除涉及對病人實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該病人的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷，需經(jīng)病人就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露病人隱私。上一頁下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（5）病人及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療與護(hù)理文件，不得擅自將護(hù)理文件帶出病區(qū)。因醫(yī)療活動等需要復(fù)印、復(fù)制住院病歷時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。住院病歷使用后立即送回保管處。（6）根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，病人有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢

8、查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。上一頁下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（7）醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。各種記錄保存期限為： 住院病歷，病人出院后送病案室長期保存（最少30年）。門診病歷檔案的保存時間自病人最后一次就診之日起不少于15年。（8）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在病人或者其代理人在場的情況下封存病歷。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人

9、員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。（二）病歷的排列順序1. 住院期間病歷排序上一頁下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（1）體溫單（按時間先后倒排）。（2）醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單均按時間先后倒排）。（3）住院病歷（大病歷）。（4）入院記錄（或再入院記錄）。（5）病程記錄（含查房記錄、病情記錄等）。（6）病歷討論記錄。（7）會診記錄（按時間先后倒排）。（8）手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)護(hù)理記錄。（9）麻醉記錄、麻醉同意書。上一頁下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（10）特殊治療（檢查）記錄單及同意書。（11）其他知情同意書。（12）化驗(yàn)粘貼單（按時間先后倒排）。（13）其他

10、輔助檢查單。（14）護(hù)理病歷。（15）護(hù)理記錄（按時間先后倒排）。（16）出院記錄。（17）住院病歷首頁。2. 出院病歷排序（1）住院病歷首頁。上一頁下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（2）出院記錄或死亡記錄。（3）入院記錄（或再入院記錄，入、出院記錄）。（4）住院病歷（俗稱大病歷）。（5）病程記錄（按時間先后順排）。（6）病歷討論記錄（按時間先后順排）。（7）會診記錄（按時間先后順排）。（8）手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)護(hù)理記錄。（9）麻醉記錄、麻醉同意書。（10）特殊治療（檢查）記錄單及同意書。（11）其他知情同意書。上一頁下一頁返回第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（12）化驗(yàn)粘

11、貼單。（13）其他輔助檢查單。（14）護(hù)理病歷。（15）醫(yī)囑單（按時間先后順排）。（16）體溫單（按時間先后順排）。（17）護(hù)理記錄（按時間先后順排）。門診病歷出院時交由病人自行保管。上一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單體溫單在住院病歷的首頁，可以清楚地反映病人的一般情況和醫(yī)療文件書寫的情況， 是醫(yī)療護(hù)理工作的最直接反映，也是護(hù)理管理工作的具體體現(xiàn)（如附錄17-1）。（一）填寫內(nèi)容眉欄項(xiàng)目、住院日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)以及病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出、入院及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，出、入液量，血壓，體重，頁碼等，住院期間排在病歷首頁。下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件

12、的書寫（二）填寫體溫單的用物體溫本（記錄病人的體溫）、體溫單、筆（藍(lán)黑鋼筆、紅、藍(lán)筆）、尺子、相關(guān)護(hù)理記錄單（出、入液量記錄單）。（三）填寫方法及要求【用紅、藍(lán)筆填寫的內(nèi)容】1. 用藍(lán)鋼筆填寫眉欄（姓名、科別、病室、床號、住院號），住院日期，住院天數(shù)，手術(shù)（分娩）的天數(shù)及體溫在35 以下等內(nèi)容。要求各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫2. 用紅筆填寫入院時間、物理降溫、脈搏、過敏藥物符號?！揪唧w填寫方法】1. 填寫眉欄用藍(lán)鋼筆填寫，把所有的項(xiàng)目填全，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。如有年齡，應(yīng)填實(shí)足年齡。2. 填寫住院日期（日期）用藍(lán)鋼筆填寫，把所有

13、的欄目填全，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。每張體溫單是七天的日期，第一天的日期應(yīng)填全年、月、日，以后各天只填寫不相同的內(nèi)容。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫3. 填寫住院天數(shù)欄用藍(lán)鋼筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，從病人入院當(dāng)天為第1天開始填寫，直至出院。每張新的體溫單都應(yīng)填滿7天。 4. 填寫手術(shù)（分娩）后日數(shù)欄用藍(lán)鋼筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，以手術(shù)（分娩）次日為第1天，依次填寫至第1014天。若在第10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作分子填寫或用括號進(jìn)行填寫。5. 填寫相關(guān)時間 （1）填寫內(nèi)容：在入院（新入、轉(zhuǎn)入）、手術(shù)、分娩、出院（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）時填寫。上一頁下一頁返回第二

14、節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（2）填寫方法：用紅（藍(lán)）鋼筆縱行在體溫欄內(nèi)42 40 之間相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫， 時間采用12或24小時制，用中文數(shù)字，要求具體到時和分。一個中文字占一個小格，破折號占兩個小格，如“入院十時二十一分（應(yīng)上下縱行填在相應(yīng)時間欄內(nèi)）”。6. 體溫的繪制（如附錄17-1） （1）符號： 體溫符號：口溫以藍(lán)點(diǎn)“”表示，腋溫以藍(lán)叉“”表示，肛溫以藍(lán)圈“”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。物理或藥物降溫半小時后，應(yīng)測量體溫，測量的體溫以紅圈“”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下次測得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書

15、寫（2）繪制： 體溫單縱坐標(biāo)表示體溫的數(shù)值，體溫單上每小格代表0.2 。橫坐標(biāo)代表時間。將實(shí)際測量的度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35 42 之間的相應(yīng)時間格內(nèi)。若病人體溫與上次體溫差異較大或與病情不符，應(yīng)重新測量，重測相符者在原體溫符號上方用紅筆打“”。體溫在39 以上時要有降溫表示。體溫驟然上升（1.5 以上）或突然下降（2 以下），都應(yīng)重測體溫，原體溫暫時不在體溫單上表示，重測的體溫繪制后在體溫右上角用紅鉛筆畫復(fù)試符號“”。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫體溫在35 （含35 ）以下者，可在35 橫線下用藍(lán)色筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫相連。病人如有特殊情況必須外出，須經(jīng)

16、醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在護(hù)理記錄單上。然后在體溫單42 40 橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。 如需每小時測一次體溫，應(yīng)記錄在專用護(hù)理記錄單上。如高熱病人經(jīng)多次采取降溫措施后，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單上。7. 脈搏、心率曲線的繪制（如附錄17-1） （1）符號： 脈搏以紅“”表示，相鄰的脈搏用紅線連接。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫脈搏如與體溫相遇，體溫符號先畫在內(nèi)，符號不變，脈搏符號變?yōu)榧t圈“”畫在體溫符號外，如“”。各自與相遇前、后的符號相連。短搏絀脈，心率以紅圈“”表示，脈搏不變，以紅“”表示，各自分別以紅線將“

17、”與“”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。治愈后心率脈率一致應(yīng)有所表示。心率紅點(diǎn)在內(nèi)，脈率紅圈在外合為一處，即“”。（2）繪制：體溫單縱坐標(biāo)代表脈搏（心率）的數(shù)值，每小格表示4次，橫坐標(biāo)同體溫。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫8. 呼吸的記錄（如附錄17-1） 呼吸是用藍(lán)鋼筆記錄，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)鋼筆上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時間縱列內(nèi)。每頁首記呼吸從方格上或下開始寫。在國內(nèi)也有醫(yī)院將呼吸繪制在體溫單上。9. 大便的記錄（如附錄17-1） （1）用藍(lán)鋼筆記錄，阿拉伯?dāng)?shù)字，每24 h為1天，記錄一天的總次數(shù)，不可空格，如未解大便記“0”。

18、（2）大便失禁或人工肛門者，用“*”表示。（3）灌腸以“E”表示，用分?jǐn)?shù)式書寫，例如，“1/E”表示灌腸后排便一次；“ 1 E1”表 示自行排便一次，灌腸后又排便一次。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫10. 出量、入量記錄用藍(lán)鋼筆、阿拉伯?dāng)?shù)字記錄填寫，單位在欄題內(nèi)已注明，免寫計量單位，在總結(jié)病人24 h總攝入量和總出量后分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。11. 體重體重以kg為單位填入。新入院病人應(yīng)記錄體重，住院病人每周測量體重1次并有記錄； 病情危重或臥床不能測量體重的病人，分別用“平車”或“臥床”表示。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫12. 血壓的記錄以mmHg為單位填入。新入院

19、病人當(dāng)天應(yīng)記錄血壓，住院病人每周至少應(yīng)記錄1次。一日內(nèi)連續(xù)測量血壓時，上午血壓寫在前半格內(nèi)，下午血壓寫在后半格內(nèi)；術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。其余按需要記錄在護(hù)理病歷中。13. 其他其他欄作為機(jī)動，根據(jù)病情需要填寫，如特殊用藥、腹圍、藥物過敏等。14. 頁碼用藍(lán)鋼筆逐頁填寫。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫二、醫(yī)囑處理醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是根據(jù)病人病情的需要而擬訂的各種檢查、治療和護(hù)理的書面囑咐，也是醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行醫(yī)囑及核查醫(yī)療行為的重要依據(jù)。（一）醫(yī)囑的內(nèi)容日期，時間，床號，姓名，醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、各種檢查及

20、治療、術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)生的簽名。醫(yī)囑由醫(yī)護(hù)共同執(zhí)行。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（二）醫(yī)囑的種類（1）長期醫(yī)囑指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，有效時間在24 h以上，醫(yī)生注明停止日期和時間后方可失效的醫(yī)囑。常見的有兩種：指定時間執(zhí)行的醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)。如護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、病重、飲食、體位、藥物、各種治療手段等。（2）臨時醫(yī)囑指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，有效時間在24 h以內(nèi)，要求在短時間內(nèi)執(zhí)行或立即執(zhí)行的醫(yī)囑，一般只執(zhí)行一次。常見的種類有： 立即執(zhí)行：如西地蘭0.4 mg加入25% G S 50 mL iv St。需在限定時間內(nèi)執(zhí)行：如HS、會診、手術(shù)、檢查、X線攝片及各項(xiàng)特殊檢查等。另外，出院、

21、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時醫(yī)囑。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者：如奎尼丁0.2 g q2h5。（3）備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）兩種。長期備用醫(yī)囑：指有效時間在24 h以上，必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效的醫(yī)囑。常有兩種使用方法：有使用時間限制的：在使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥時，為了防止藥物的副作用，藥物使用應(yīng)有時間間隔。如哌替啶50 mg im q6h prn。無使用時間限制的，如氧氣吸入prn。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫臨時備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12 h內(nèi)有效，病情需要時執(zhí)行，只執(zhí)行一次， 過期

22、尚未執(zhí)行則失效。12 h是按白班（連班、正常班）、夜班（大、小夜班）而分。如安定5mg po sos。（三）開寫醫(yī)囑的種類開寫醫(yī)囑有醫(yī)囑本、醫(yī)囑單法兩種。臨床常用醫(yī)囑單法（見附錄17-2和附錄17-3） （四）醫(yī)囑的處理1. 醫(yī)囑的處理原則（1）先急后緩：急一般是指st的醫(yī)囑，應(yīng)首先判斷執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，及時、合理地安排執(zhí)行順序。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（2）先臨時后長期：先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。（3）醫(yī)囑必須完整、無誤方可執(zhí)行。2. 醫(yī)囑處理方法（1）用物：醫(yī)囑單（醫(yī)囑本），執(zhí)行卡（單）（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑），鋼筆（藍(lán)、紅），尺子，各種標(biāo)志（護(hù)理級別、飲食）。（

23、2）臨時醫(yī)囑處理：醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上（或醫(yī)囑本上，見附錄17-3）， 注明日期和時間，并簽上全名。值班護(hù)士將臨時醫(yī)囑單上的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至各種臨時治療執(zhí)行單上核對后執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽上全名。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑暫不能執(zhí)行時，護(hù)士應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄至臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢查等各種申請單應(yīng)及時送到相應(yīng)科室。（3）長期醫(yī)囑處理：醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。長期醫(yī)囑有新增開或停止兩種情況。處理新開長期醫(yī)囑時，值班護(hù)士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單（如服藥單、注射單、治療單、輸液單

24、、飲食單）上，核對后執(zhí)行。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上將執(zhí)行時間具體化。如普乃洛爾5 mg tid，在服藥單上則應(yīng)注明普乃洛爾5 mg po 8 am、12 n、4 pm。護(hù)士將長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄在各種執(zhí)行單上后，視為醫(yī)囑已執(zhí)行，應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明時間，并簽全名。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫停止醫(yī)囑時，醫(yī)生在長期醫(yī)囑單上相應(yīng)醫(yī)囑后寫上停止日期、時間，簽全名。護(hù)士把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時注明停止日期和時間并在執(zhí)行者欄簽全名。（4）備用醫(yī)囑處理： 長期備用醫(yī)囑（prn）：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，并簽上全名。值班護(hù)士將其轉(zhuǎn)抄至長期醫(yī)囑執(zhí)行單上，但不寫具體執(zhí)行時間。在有使

25、用指征時，隨時可以執(zhí)行。有間隔時間的長期備用醫(yī)囑，如哌替啶50 mg im q6h prn。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一班參考。無執(zhí)行的不必記錄。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫臨時備用醫(yī)囑（sos）：由醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，簽上全名。如病人有使用指征，處理同臨時醫(yī)囑。過時未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑上寫“未用”二字，并簽全名。如醫(yī)生的醫(yī)囑開寫到醫(yī)囑本上，值班護(hù)士還應(yīng)將執(zhí)行過的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑單上。（5）重整醫(yī)囑處理：當(dāng)長期醫(yī)囑調(diào)整的項(xiàng)目較多時，就需重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時， 在原醫(yī)囑最后一行下面畫一紅線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將原來有效的

26、長期醫(yī)囑，按原始日期、時間和排列順序抄于醫(yī)囑單紅線下面。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護(hù)士核對無誤后再整理之后的有效醫(yī)囑，在執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（6）當(dāng)病人手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，在醫(yī)囑單上最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面畫一紅線，在紅線下寫上有關(guān)內(nèi)容，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止。手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科，在紅線下寫上有關(guān)內(nèi)容后，應(yīng)再開寫新醫(yī)囑。3. 處理醫(yī)囑的注意事項(xiàng)（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，當(dāng)在搶救急、危、重病人或手術(shù)過程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后應(yīng)及時補(bǔ)寫醫(yī)

27、囑。執(zhí)行中的用物保留，醫(yī)生補(bǔ)記后，核對無誤方可丟棄。（2）對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（3）寫在醫(yī)囑單上的醫(yī)囑不需執(zhí)行時，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑上用紅筆寫“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用紅鋼筆簽全名。（4）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，在護(hù)士交班記錄上注明并交班。（5）醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。（6）用微機(jī)處理醫(yī)囑時，醫(yī)囑由醫(yī)生直接輸入微機(jī)，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄（五）與醫(yī)囑相關(guān)的表格1. 醫(yī)囑記錄單（醫(yī)囑本）（見附錄17-2、附錄17-3） 供醫(yī)生開寫醫(yī)囑用，包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，存于病歷中，作為整個診療過程的記錄之

28、一和結(jié)算依據(jù)，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫2. 各種治療單包括長期醫(yī)囑執(zhí)行單（服藥單、注射單、輸液單、飲食單、護(hù)理單）和臨時醫(yī)囑執(zhí)行單，護(hù)士將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于各種執(zhí)行單上，以便于治療和護(hù)理的實(shí)施。3. 護(hù)理標(biāo)志常見的有飲食標(biāo)志、護(hù)理級別標(biāo)志。三、護(hù)理記錄護(hù)理記錄指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護(hù)理過程進(jìn)行的客觀記錄。護(hù)理記錄分一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄（見附錄17-5）。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（一）一般病人護(hù)理記錄一般病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。書寫要求： 1. 記錄內(nèi)容眉欄、生命體征

29、、出、入液量、病情記錄、護(hù)理醫(yī)療措施及病人反應(yīng)。2. 記錄方法 用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。一般不得涂改。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫眉欄內(nèi)容：包括科室、床號、姓名、性別、住院病歷號、頁碼、記錄日期。生命體征：如實(shí)記錄。出、入液量：在總結(jié)24 h總出、入液量后記錄。病情欄內(nèi)記錄：入院記錄應(yīng)有主訴、診斷、入院日期、時間、生命體征、主要陽性體征、護(hù)理措施和效果評價。病情記錄應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期、時間、順序記錄下來，同時記錄所采取的護(hù)理措施和效果。必須體現(xiàn)病人感受及?？铺攸c(diǎn)，病情描述準(zhǔn)確，能動態(tài)反映病人的病情變化。上一

30、頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫治療護(hù)理措施記錄：寫明采取措施的原因，用藥、特殊用藥的劑量、用法，觀察內(nèi)容及效果評價。記錄次數(shù)：根據(jù)病人情況決定記錄次數(shù)，一般情況下每周至少記錄1次，手術(shù)前日及當(dāng)天要有病人護(hù)理情況的記錄，術(shù)后前3天每班至少記1次。病情變化時隨時記錄。護(hù)士記錄后及時簽全名。 （二）危重病人護(hù)理記錄（見附錄17-5） 上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫危重病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間治療護(hù)理過程的客觀記錄。凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療或需嚴(yán)密觀察病情者，須根據(jù)醫(yī)囑做好特別護(hù)理觀察記錄，以便及時了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救的效果

31、。1. 書寫內(nèi)容（1）眉欄內(nèi)容：科別、床號、姓名、住院病歷號、頁碼。 （2）記錄內(nèi)容：記錄日期，生命體征，出、入液量，病情動態(tài)，護(hù)理措施，藥物治療效果及反應(yīng)等。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫2. 書寫方法及要求 （1）日間、夜間均用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，其他要求同一般護(hù)理記錄。（2）護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及時準(zhǔn)確地記錄病人的體溫，脈搏，呼吸，血壓，出、入液量等。計量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。（3）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4 h記錄一次，其中體溫若無特殊變化，每日至少測量4次。（4）病情欄內(nèi)記錄病人24 h內(nèi)病情觀察情況、治療護(hù)理措施以及效果。

32、手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室狀況、傷口情況、引流情況等，并簽全名。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（5）危重病人護(hù)理記錄要體現(xiàn)相應(yīng)?？铺攸c(diǎn)，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。（6）每班小結(jié)出、入液量。大夜班護(hù)士每24 h總結(jié)一次出、入液量。記錄出、入液量時，除填寫量外，還應(yīng)將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)，各班小結(jié)和24 h總結(jié)的出、入液量用紅雙線標(biāo)識，最后填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（7）護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。四、出、入液量記錄單（見第九章飲食護(hù)理） 五、病室交班報告上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫病室交班報告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期

33、間本病室病人的基本情況及需要向下一班交代的有關(guān)事宜。通過閱讀病室交班報告，接班護(hù)士可及時了解整個病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問題和實(shí)施的護(hù)理（見附錄17-6）。（一）交班內(nèi)容（1）眉欄：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重病人人數(shù)。（2）需交班病人的床號、姓名、診斷、時間、病情。（3）需向下一班交代的注意事項(xiàng)及特殊檢查準(zhǔn)備工作。 上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（二）書寫用物交班報告本、紅、藍(lán)色筆。（三）書寫順序（1）用紅、藍(lán)鋼筆填寫各項(xiàng)：病室、日期、時間、病人總數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡病人數(shù)等。（2）根據(jù)下列順序，按床號的先后順序書寫

34、交班報告。先寫離開病區(qū)的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進(jìn)入病區(qū)的病人（入院、轉(zhuǎn)入），然后寫本班重點(diǎn)病人（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人），最后寫特殊情況的病人和下一班應(yīng)注意的問題。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（四）書寫內(nèi)容與方法每位病人需先書寫床號、姓名、診斷。1. 離開病區(qū)的病人出院病人：書寫床號、姓名、診斷、住院天數(shù)、病情歸轉(zhuǎn)、在何時離開病區(qū)。轉(zhuǎn)出病人：書寫床號、姓名、診斷、住院天數(shù)、病情歸轉(zhuǎn)、在何時轉(zhuǎn)入何處。死亡病人：書寫床號、姓名、診斷、在何時出現(xiàn)何種情況、搶救經(jīng)過、宣布臨床死亡時間、死亡原因。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫2. 進(jìn)入病區(qū)的病人新入院病

35、人：書寫床號、姓名、診斷，用紅筆在診斷下面寫上代號“新入”，病情：主訴、現(xiàn)病史、診斷、簡單治療經(jīng)過、何時入院、病人現(xiàn)在主要癥狀和體征、目前主要的治療、下一班應(yīng)注意的問題。轉(zhuǎn)入病人：書寫床號、姓名、診斷，用紅筆在診斷下面寫上“轉(zhuǎn)入”，病情：主訴、現(xiàn)病史、診斷、簡單治療經(jīng)過、何時從何處轉(zhuǎn)來、病人現(xiàn)在主要癥狀和體征、目前主要的治療、下一班應(yīng)注意的問題。3. 書寫現(xiàn)在病區(qū)的病人（1）書寫床號、姓名、診斷，在診斷下面用紅筆寫上代號，寫在交班報告的最左邊相應(yīng)欄內(nèi)，內(nèi)容上、下排列。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（2）在每班交班報告的第一行寫上生命體征和測量的時間。（3）報告內(nèi)容應(yīng)按規(guī)定的班次位

36、置書寫。（4）不同的病人書寫： 手術(shù)病人： 手術(shù)前：病人于何時在何種麻醉下做何種手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、合血、藥物過敏試驗(yàn)、插入的各種導(dǎo)管、為手術(shù)準(zhǔn)備的各種檢查及操作、術(shù)前針、飲食等）。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫手術(shù)后：用紅筆在診斷下面寫上“手術(shù)”。病人于何時在何種麻醉下做何種手術(shù)，術(shù)中經(jīng)過（順利、不順利的情況介紹），何時回病房，回病房時生命體征如何，全麻病人何時清醒，術(shù)后醫(yī)囑及執(zhí)行情況，病人目前情況，需下一班注意的事情。分娩病人： 分娩前：母親：產(chǎn)婦何時入院，何時進(jìn)入產(chǎn)程，產(chǎn)程進(jìn)展的情況（宮縮、持續(xù)及間隔的時間、宮口開大的情況），有無陰道流血、胎膜早破、羊水流出，產(chǎn)道的情

37、況，產(chǎn)次、孕次。胎兒：胎位、胎次、胎心。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫分娩后：用紅筆在診斷下面寫上“分娩”。母親：于何時、何種方式、娩出何性別新生兒，是否順產(chǎn)，不順產(chǎn)的經(jīng)過，胎盤娩出是否完整，宮縮情況，陰道流血情況，排尿情況。新生兒：性別，打分情況（滿分10分），吃奶情況，睡眠情況。 危、病重病人：用紅筆寫上符號，病危為“”、病重為“”。病人主要癥狀、體征、治療，下一班應(yīng)注意的問題。需下一班做的事情：如明天檢查的注意問題、病人的心理問題等。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（五）書寫注意事項(xiàng)（1）應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病人病情的基礎(chǔ)上認(rèn)真書寫。（2）字跡清楚，不得隨意涂改、

38、粘貼。白班用藍(lán)黑鋼筆書寫，夜班用紅鋼筆書寫，注明頁數(shù)并簽全名。（3）特殊交班需交代的有關(guān)事項(xiàng)的書寫內(nèi)容應(yīng)簡明扼要。（4）記錄患者情況時，白班、小夜班、大夜班之間空一格或另起一頁。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫六、護(hù)理病歷在臨床應(yīng)用護(hù)理程序的過程中，有關(guān)病人的健康資料、護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理記錄等，均應(yīng)有書面記錄，這些記錄構(gòu)成護(hù)理病歷。目前，各醫(yī)院護(hù)理病歷的設(shè)計不盡相同，一般包括入院評估表、住院評估表、護(hù)理計劃單、護(hù)理記錄單、出院評估表、出院指導(dǎo)和健康教育計劃等。1. 入院評估表用于對新入院病人進(jìn)行初步的護(hù)理評估，并通過評估找出病人的健康問題，確定護(hù)理問題。主要內(nèi)容包括病人的一般

39、資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、心理狀況、社會狀況等。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫2. 住院評估表為及時、全面地掌握病人病情的動態(tài)變化，護(hù)士應(yīng)對其分管的病人視病情每班、每天或數(shù)天進(jìn)行評估。評估內(nèi)容可根據(jù)病種、病情不同而有所不同。3. 護(hù)理計劃單即護(hù)理人員對病人實(shí)施整體護(hù)理的具體方案，主要內(nèi)容包括護(hù)理問題、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和效果評價等。使用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃最大的優(yōu)點(diǎn)是可減少常規(guī)護(hù)理措施的書寫，使護(hù)士將更多的時間和精力投入對病人的直接護(hù)理。但容易使護(hù)士只顧按標(biāo)準(zhǔn)計劃實(shí)施護(hù)理，而忽略了病人的個體差異性。目前，多數(shù)醫(yī)院不再使用護(hù)理計劃單。上一頁下一頁返回第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫4. 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)護(hù)理程序