休克的診斷和緊急處理課件

1、過(guò)敏性休克的診斷和緊急處理 惠州市第一人民醫(yī)院急診科 葉自力過(guò)敏性休克的診斷和緊急處理 惠州市第一人民醫(yī)院急診科 葉自力 休克有效循環(huán)血量不足所致組織灌注障礙、不能維持生命需要的一種狀態(tài)心排量不足、血容量不足、周圍血流分布異常常伴低血壓和少尿 休克的病理生理機(jī)制休克可由于低血容量,血管擴(kuò)張,心源性(低心排量),或上述因素綜合引起.休克的基礎(chǔ)損害是低血壓所致的生命器官的組織灌注減少.于是O2 的傳送或攝取不足,不能維持有氧代謝的需要,而轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝,致使乳酸的產(chǎn)生和積聚增加。隨著休克的持續(xù),臟器功能出現(xiàn)障礙,隨之以不可逆的細(xì)胞損害和死亡.引起休克的低血壓程度不等,這常與原先存在的血管疾患相關(guān).如

2、年輕的相對(duì)健康者對(duì)中度低血壓耐受良好,而有明顯動(dòng)脈粥樣硬化者,相同的血壓可致以嚴(yán)重的腦,心或腎功能不全. 休克的分類低血容量性休克血管內(nèi)容量(絕對(duì)或相對(duì))不足,引起心室充盈不足和心搏量減少,如果增加心率仍不能代償,可導(dǎo)致心排量降低. 血管擴(kuò)張性休克由于血管擴(kuò)張所致的血管內(nèi)容量相對(duì)不足. 例如；感染性休克。心源性休克心排量相對(duì)或絕對(duì)減少可導(dǎo)致休克. 人體各臟器之間的機(jī)能是互相聯(lián)系、互相協(xié)調(diào)的。 無(wú)論是何?？?、何原發(fā)病所引起，當(dāng)病人病情進(jìn)入危重階段時(shí)，其疾病的發(fā)展都有著共同的規(guī)律 危重病人的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)創(chuàng)傷、缺氧、感染、休克等交感腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺血中濃度下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素合成、

3、釋放腎素血管緊張素醛固酮垂體后葉抗利尿激素釋放生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、胰高血糖素水平胰島素水平、敏感性+危重病人的代謝方面的改變 能量物質(zhì)消耗合成機(jī)體高代謝狀態(tài)應(yīng)激激素細(xì)胞因子交感神經(jīng)系統(tǒng)共同作用血糖升高糖元分解糖異生脂肪分解蛋白分解代謝為主外周糖利用供能組織修復(fù)負(fù)氮平衡 低蛋白血癥水鈉潴留炎癥水腫危重病人的炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)與紊亂 創(chuàng)傷、感染、缺氧、I /R等炎癥介質(zhì)釋放康復(fù)趨炎反應(yīng)適度平衡吞噬細(xì)胞活化抗炎反應(yīng)炎癥調(diào)控失衡MODS組織器官損害、功能不全死亡危重病病人器官功能不全的病理生理學(xué)機(jī)制 單獨(dú)/共同作用創(chuàng)傷、缺氧、感染、營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)外界致病因素神經(jīng)內(nèi)分泌免疫炎癥反應(yīng)軸系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)失

4、衡影響穩(wěn)定干擾平衡致病因素足夠強(qiáng)內(nèi)環(huán)境紊亂 炎癥反應(yīng)失控MODS與病灶不相近的器官組織損傷與致病因素不直接相關(guān)的器官功能損害無(wú)有效 醫(yī)療干預(yù)MOF多個(gè)器官功能完全衰竭特質(zhì)性在其器官功能不全中個(gè)體基因特征起著顯著作用全身性炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS) 達(dá)到以下指標(biāo)的至少兩項(xiàng)：T 380C 或 90bpmRF 20 tpm 或 PaCO2 1.2萬(wàn)或 10% 定義： 機(jī)體趨炎反應(yīng)失控時(shí)，炎癥介質(zhì)呈級(jí)聯(lián)樣(cascade)激活，病人表現(xiàn)為高代謝、高動(dòng)力循環(huán)為特征的、消耗性極大的狀態(tài)。 過(guò)敏性休克的發(fā)生特點(diǎn)過(guò)敏史過(guò)敏原再次接觸史可能過(guò)敏原：包括藥物、造影劑、異性蛋白、多糖類、花粉浸液，特殊食物、血制品

5、，蜂類毒素等 癥狀猝發(fā)半數(shù)發(fā)生于注射后5min內(nèi)10%患者注射后0.5hr后出現(xiàn)個(gè)別人在連續(xù)用藥的過(guò)程中突發(fā)過(guò)敏性休克的過(guò)敏表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)最早、常見皮膚潮紅、瘙癢廣泛蕁麻疹和/或血管神經(jīng)性水腫噴嚏、水樣鼻涕、聲嘶呼吸道阻塞癥狀多見、主要死因氣道水腫、分泌物多，喉頭堵塞感、氣急、喘鳴、刺激性咳嗽、喉和/或支氣管痙攣胸悶、憋氣、紫紺、窒息死亡過(guò)敏性休克的循環(huán)表現(xiàn)循環(huán)障礙先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱肢冷、發(fā)紺、脈搏消失休克血壓劇降至80/50 mmHgBP測(cè)不到其它可發(fā)生心跳停止冠心病者可并發(fā)心梗過(guò)敏性休克的意識(shí)/其它癥狀意識(shí)障礙輕癥：朦朧、恐懼感、煩躁不安、頭暈重癥（腦缺氧和腦水腫加劇癥狀

6、）：意識(shí)不清/喪失及抽搐、肢體強(qiáng)直等其它惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉大小便失禁過(guò)敏性休克的鑒別診斷迷走血管性昏厥注射后發(fā)生發(fā)熱、失水、低血糖低血壓、脈緩無(wú)瘙癢或皮疹遺傳性血管性水腫癥有家族史或自幼發(fā)作史發(fā)作無(wú)血壓下降無(wú)蕁麻疹過(guò)敏性休克的一般搶救措施病人平臥、保持氣道通暢、吸氧建立靜脈通道、補(bǔ)液判定并減少過(guò)敏原吸收脫離、清除過(guò)敏原局部近心端扎止血帶局部注射0.1%腎上腺素0.30.5mL過(guò)敏性休克的抗過(guò)敏治療0.1%腎上腺素先皮下注射0.30.5ml，然后510min內(nèi)靜脈滴注35ml，每15min重復(fù)使用至癥狀改善激素療法靜脈注射地塞米松1020mg，琥珀酸氫化考的松200400mg；或用甲強(qiáng)龍抗過(guò)敏藥撲爾敏10mg或異丙嗪2550mg肌注；或使用苯海拉明等其它藥葡糖酸鈣等過(guò)敏性休克的抗休克治療血管活性藥物靜脈滴注去甲腎上腺素（24 mgNS 500ml，24 ml/min）阿拉明多巴胺，等擴(kuò)容可使用NS、乳酸林格氏液白蛋白、代血漿等首劑補(bǔ)液500ml，可快速滴入過(guò)敏性休克的其它救治措施解除氣道痙攣氨茶堿56mg iv，再0.40.9mg/kg/min iv