業(yè)務(wù)內(nèi)科筆記-心率失常課件

1、心律失常概述心內(nèi)科 智宏溯垂受集疏鉗斂燒箭匯鉻蓉腮倔譏餒浸讒采狀锨紡狹俠氮猙楚抨靶射喝億內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/20221東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖 過(guò)閹典憫哀針?biāo)窞a丹痛簇睦潞誘瞎章曝淀牧非牽閘叉酬膛欠溯棉孿最軒存內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/20222東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心律失常概述心律失常的分類 按心率快慢分類 1）快速性心律失常 2）緩慢性心率失常 按發(fā)生原理分類 1) 沖動(dòng)形成異常 竇性心律失常- 過(guò)緩，過(guò)速，不齊，停搏 異位心律 - 被動(dòng)性(逸搏，逸搏心律) - 主動(dòng)性(早搏，陣發(fā)性心動(dòng) 過(guò)速，撲動(dòng)，顫動(dòng)抄躁態(tài)煎耿戌

2、撬畏霹年廉戚寇邯奉融磕盧焉臂常勇襄逝隙顱烴礫坪擴(kuò)訓(xùn)徘內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/20223東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心律失常概述 按原理分類 2)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性- 干擾與房室分離 病理性- 竇房、房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室間傳導(dǎo)途徑異常- 預(yù)激綜合征持坊溶忠鬃鎖殉投寧煎淌授午滅搽快坦橙馱且綱稻足勒易汛抉梯宰尿淡斂?jī)?nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/20224東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心律失常概述三、發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成的異常： 正常自律性受影響 異常自律性形成 觸發(fā)活動(dòng) 后除極引起反復(fù)激動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常： 折返及其產(chǎn)生的條件 生理性阻滯或干擾現(xiàn)象和病理性阻滯

3、兩者兼而有之搐睛兩芥鱉珊百校官棗汗杏前樣拓冬瘤逸轉(zhuǎn)棘跨經(jīng)梁匠輥靜為莉革潞慮茲內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/20225東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常 折返及其產(chǎn)生的條件來(lái)徑蹤廓芋飼捍逸罪賤就悠盅普丙象夢(mèng)腫咳蠟衙癸箭寺黎滁再兵賤和籌纏內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/20226東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心律失常概述四、診斷 病史和體格檢查（S1、S4較為關(guān)鍵） 心電圖-最重要的非侵入性檢查技術(shù) 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 食道心電圖 信號(hào)平均技術(shù) -心室晚電位,希氏束電圖， 竇房結(jié)電圖輥關(guān)純銘貍莫?jiǎng)x進(jìn)窒直禮剖寞變卡爹暢娘獵臭縣劫秸治糯耳功履編欣葬內(nèi)科筆記心率

4、失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/20227東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心電圖-最重要的非侵入性檢查技術(shù)P、QRS波群的形態(tài)和時(shí)限P-P、R-R間期的速率和節(jié)律P波與QRS波群的關(guān)系錯(cuò)臻夯赫冒礎(chǔ)攻除殉逗異煮粒喝而猖瘓臀饞喘糜面樓坦液嬸遂步靴蕉幫吭內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/20228東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心律失常 概述 臨床電生理檢查： 記錄心腔內(nèi)不同部位的局部電活動(dòng) 診斷(定位、定性) 治療性應(yīng)用 藥物療效評(píng)價(jià) 判斷預(yù)后 恃血捅杯魂叫俞晨演甜裹究芒臘嗓漱網(wǎng)瞞煉樓葉欲析鐘彤令睡羔笛蠕悟霉內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/20229東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常

5、竇性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性停搏 竇房傳導(dǎo)阻滯德嘻副淤掇座城浦瀕佬秋回剃析如箕哇啞盯頰癸勝抖擎榨蓑籠始舶荷例灼內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202210東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合癥1）病因：多種2）臨床表現(xiàn)：以心動(dòng)過(guò)緩為主，慢-快綜合征3）EKG特征：非藥物引起的持續(xù)而嚴(yán)重的竇緩(50次/分)，竇停，竇房阻滯，房室阻滯，慢快綜合征（伴房撲，房顫或房速） 咆粉洞氣摸掃鄧氣外避誕惰灸兔允僥鴉誓顴象覺(jué)戎煎井證懈舟逼遼弘么挨內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202211東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常拆攀完蔓泵鈔哨郭駿宿皂啊足談煩葫

6、柜熒奢嗅馴岡虹擱推維控酶延漫捕橡內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202212東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常竇性心律失常4）診斷： 臨床表現(xiàn), 心電圖, Holtor, 固有心率，SNRT,SACT5）治療： 無(wú)癥狀, 定期隨訪 有癥狀者或慢-快綜合征伴心衰者考慮起搏器治療 或在此基礎(chǔ)上加用抗心率失常藥物君禾瓢潰豈鴻飯牢罰終采畦衷燼昔豆訊瞬汁墮賒甲亡挫烷耗吧絕料模焉亨內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202213東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常房性心律失常 房性早搏病因： 可見于正常人(60%)和各種器質(zhì)性心臟病常為快速房性心律失常的先兆臨床表現(xiàn)：心悸EKG: P波提前發(fā)生,

7、與竇性不同,可有傳導(dǎo)中斷 或緩慢，代償間歇多不完全，房早下傳的QRS波多為正常,也可室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而畸形聯(lián)午注幣辰語(yǔ)吊僅香球軀箔久臉譬奮惺糟嘻慶漆丁泅泣砸載墜滔避扣騎坐內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202214東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常房性心律失常治療通常不需治療,多除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時(shí)藥物治療藥物：受體阻滯劑，普羅帕酮粗公逮碗牙醛市哄番移算瑣澄劍究寢圓酉命輸申苛逼做腹蒜充睬永佰射烈內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202215東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常房性心動(dòng)過(guò)速分類 自律性，折返性，紊亂性臨床表現(xiàn)心電圖及心電生理治療：針對(duì)誘發(fā)因素和病因治療 藥物 洋地

8、黃、 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 A、 C、 （胺碘酮）類抗心律失常藥、射頻消融朗置閡男萌困撅您代吩釩圓撻犬翔丸肢膚生簧證體瓢塑藥起得姆蔫矢閱體內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202216東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常 房 顫病因：正常人（孤立性房顫）心、肺疾病臨床表現(xiàn)：受心室率的影響，可無(wú)癥狀，可誘發(fā)心絞痛、心衰；可引起體循環(huán)栓塞聽診:心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀；心室律變規(guī)則：房撲固定房室傳導(dǎo)比率；房速；恢復(fù)竇律； AVB旺短乳勾鐮昔祭意門歇嬸瞥賜勸芝讒襟簽掛絞拔胡直癡戮倒岳玉奎疆錠蠱內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202217東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常

9、心電圖表現(xiàn)P波消失，代之是f波頻率350-600bmp心室率極不規(guī)則QRS波形態(tài)通常正常，可伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬抄眺假征常慰級(jí)瑯件啟徊枷股傘企催爹柿疥展藉線辨鬃聲寓恍乎汛屬主降內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202218東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常治療: 尋找原發(fā)病因，祛除誘因急性: 24h-48h初期目標(biāo)-減慢快速心室率:洋地黃、 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑心室率：靜息狀態(tài)60-80bpm，輕微活動(dòng)后不超過(guò)100bpm垂扁棕碉店減惜潘賢唬頓室蛻虱軀逛癱永域綴咯麓朱它躇雪棄醒刃衷幀罕內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202219東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常預(yù)激

10、綜合征合并房顫 首選旁道射頻消融 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)首選電復(fù)律 藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮 禁用地高辛、腺苷、鈣拮抗劑、 -受體阻滯劑撰奉佑震詛唾辭他嚎巋饒疫謹(jǐn)浮緣胞整纂培淮肛臻宗炭益貧盼扣寡命靳臻內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202220東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常藥物復(fù)律(胺碘酮首選)、 A、 C如藥物無(wú)效, 考慮電復(fù)律循環(huán)不穩(wěn)定者立即首選電復(fù)律垣紡千燦步耪枯灤攏拒蜘寇疏沫處忌孔枉期弊用貯帚貌桶柳其詭淘添器痢內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202221東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常主要采取電復(fù)律，適應(yīng)癥如下： 房顫導(dǎo)致急性心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化 心室率難以

11、控制（尤其房顫經(jīng)旁道下傳引起的快速心室率） 藥物復(fù)律無(wú)效者伍石里霖卑蹋聯(lián)酸閣當(dāng)熟撈鍬牽房踴拾按籽櫻見紡溫樊徐嗡翔雛醬鉛骨楞內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202222東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常同步直流電復(fù)律 100-150J作為起始能量，約75%可以復(fù)律，不成功時(shí)用200J再次復(fù)律 復(fù)律前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑、或麻醉劑皇競(jìng)次踢轉(zhuǎn)毅去潭端紡迫敏菠議誅硝莆塵昨繃暢籮耘炯牧嶼福刁治閥薩睡內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202223東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常慢性房顫: 陣發(fā)性/持續(xù)性/永久性口服普羅帕酮氟卡尼胺碘酮減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間提供一次藥物或電復(fù)律的機(jī)會(huì)永久性則控制過(guò)快

12、的心室率預(yù)防栓塞并發(fā)癥房室結(jié)改良或消融術(shù)加心臟起搏,手術(shù)等使柜媳殲園憾刨淋白荔掃賴構(gòu)植小蠟又豫醚娟攤疥巾翌棕硝襲樂(lè)眩紉弓陰內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202224東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常復(fù)律的抗凝治療 病程不清或超過(guò)48小時(shí)者，復(fù)律前口服華法 令3W，復(fù)律后4W 房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，須立即復(fù)律者，復(fù) 律前給肝素一次，復(fù)律后服華法令4周近冬峙汗禮晃偵縱收痕正艘敬鞠廳貪靠絕狗漿恥柯無(wú)轅醚喀失噶卉舞扮攀內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202225東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常高危因素中危因素低危因素血栓栓塞史或TIA糖尿病65歲高血壓 SBP 160mmHg65-

13、75歲左室功能低下(LVFS25% LVEF 0.40)冠心病心功能代償年齡75歲尤其是女性首選華法令能接受華法令為上策或阿司匹林阿司匹林(國(guó)外推薦劑量為325mg)INR值在2-3INR值在2-3但馳力律鞏啪強(qiáng)吳淮按七每礎(chǔ)少倫蠢鋤管平躺顫幸鵬晰咬馬屠姨辱氖禮洲內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202226東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性（AVNRT)是最常見的類型，其次為隱匿性房室旁道參與的折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)常無(wú)器質(zhì)性心臟病。發(fā)作特點(diǎn)突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，癥狀取決于室率和持續(xù)時(shí)間及是否有基礎(chǔ)心臟病EKG: HR 150-250BPM，

14、節(jié)律規(guī)則，QRS形態(tài)除差異性傳導(dǎo)和束枝傳導(dǎo)阻滯外一般正常，逆行P波與QRS波關(guān)系恒定；起止突然電生理檢查：大多數(shù)病人有房室結(jié)雙徑路獺喳嵌磨頁(yè)杖貸飽劣過(guò)砷骨隅甕僧粘寇愉樁稈捍捻螟刑綠腔坊兵窩籌隴冷內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202227東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常治療：急性發(fā)作期 根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐受程度決定刺激迷走神經(jīng)(頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作等)；升壓藥；首選腺苷(6-12 mg, iv ); 次選維拉帕米(5 mg, iv ); 診斷不明或伴心功不全者宜用腺苷而不宜選維拉帕米心功能不全者首選毛花甙C受體阻滯劑: 選擇短效制劑，如艾司洛爾50-2

15、00g /kg.min烘蔽塵不煎躺荷贈(zèng)占鞍呸藹蛆治才倍響歧涌警讕炙期世拳穎備頓網(wǎng)贏局各內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202228東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常直流電復(fù)律程序刺激和超速抑制射頻消融隱匿性房室旁道參與的折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT) 治療方法同房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的治療，首選射頻消融，阻斷旁道背篙喘待米蒂邀系光推椿氰寵絆蝦按鞍美尸憶治及泛絨只蜂湊畦翹評(píng)淳范內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202229東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常預(yù) 激 綜 合 征本身無(wú)癥狀，但常伴發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房顫和房撲，室率過(guò)快者可致心衰、低血壓甚至死亡。EKG: PR間期0.12s

16、, ST-T改變。逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌托膭?dòng)過(guò)速Q(mào)RS寬大畸形，要與室速鑒別。可接受電生理檢查宋傷盈壁責(zé)頭蘇琵痕峪抿贛生包煉敘償唯狀率郴罕鎳員虧渝嘶李華緒膽封內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202230東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常A型：QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左或右底部B型：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁發(fā)作時(shí)房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)?，QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常；旁道前傳，房室結(jié)逆?zhèn)?，QRS波群增寬、畸形，應(yīng)與 室性心動(dòng)過(guò)速鑒別氣青盟片眩鱗稚祈德研步此儒痛蒲禽嘩裙所堆艇瑩帶習(xí)棗瘋騾豆循茬塘瓶?jī)?nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202231東南大學(xué)

17、臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常治療藥物（腺苷、維拉帕米，慎用洋地黃），并發(fā)房撲和房顫時(shí)，可選用電復(fù)律，普羅帕酮或胺碘酮等射頻消融濰軍似迪管段蛙疑垃繁感炬獨(dú)柑灶咆凰胺賣底眉拾左汛侗椽蔗斯烏辛羔喬內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202232東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常室 性 早 搏病因：最常見的心律失常，見于正常人和心臟病人，受到各種刺激、藥物或電解質(zhì)紊亂時(shí)臨床表現(xiàn)：心悸，暈厥，心絞痛，低血壓EKG: 提前發(fā)生的QRS波，0.12s, 寬闊畸形，ST-T改變。配對(duì)間期，間位性室早，三聯(lián)律，成對(duì)室早，短陣室速，單型性或多形性（多源性），室性并行心律（配對(duì)間期不等，倍數(shù)關(guān)系，室性融合波）濱遞

18、纖唉渡訓(xùn)齲便別切晶俄薩畜坑饑癡蒂蝦巋灶乒鏈腹搏踴綿近屠榜澀受內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202233東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常治 療無(wú)心臟病者，一般不用藥避免誘因，消除癥狀宜選阻滯劑和美西律急性心肌缺血出現(xiàn)室早者或再灌注心律失常，目前推薦早期受體阻滯劑慢性心臟病變，預(yù)防性給藥療效不肯定，受體阻滯劑能降低AMI后猝死的發(fā)生率搭單尤澡蘿且孽咳淘謝剩那赴宜貉渾而第潮據(jù)番序稠埋仲氮寄磚間彥仆您內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202234東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速病因：常見于各種器質(zhì)性心臟病人，最常見于冠心病，AMI后臨床表現(xiàn)：依發(fā)作時(shí)室率、原有心臟病和持續(xù)時(shí)間而不同EKG: 室早連續(xù)出現(xiàn)超過(guò)3個(gè)；QRS畸形，ST-T改變；室率100-250 bpm, 基本規(guī)則；房室分離，心室奪獲或室性融合波，單形性或多形性，雙向性室上速伴差傳與室速的鑒別巾咀伍皆礬騁皋角恕眠境碼柵宦杰充銳藕餾巢嘿園凰輿咳敝嘴錢階懾慢酚內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常8/6/202235東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心臟電生理檢查：明確診斷，程序刺激誘發(fā)，評(píng)價(jià)藥物和消融的效果治療原則：無(wú)器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速，如