兒科疾病的臨床診治思路和典型病例課件

1、 兒科疾病的臨床診治思路和典型病例 第1頁，共62頁。病例一（ 93431 ）患兒黃某，女，6歲，因“頭痛、嘔吐3小時”于2010年12月28日19時50分由家人送入院。現(xiàn)病史：患兒于入院前約3小時無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為陣發(fā)性痛，無狡窄性痛，自取“尼美舒利、頭孢氨芐”服用，服藥約1小時后，患兒訴頭痛明顯，并惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物數(shù)次，無咖啡樣物，為非噴射性嘔吐，家人視病重，遂急來我院就診，急診擬“嘔吐、頭痛待查（上感？）”收入我科住院。病程中患兒偶有咳嗽，無咳痰，無喉鳴、氣促及呼吸困難，否認有外傷史，無抽搐及昏迷等現(xiàn)象。病后患兒精神、食欲差，大小便正常。第2頁，共62頁。既往史、個人史、家族

2、史無特殊。否認有中耳炎病史。否認有外傷史。入院查體：T 36.2，P94次/分，R20次/分 體重14kg。神志清醒，精神差。皮下無瘀斑瘀點，臀部、手足部未見皮疹。面色、口唇無紫紺，頭顱無畸形，無頭皮血腫；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射靈敏，無鼻翼扇動，口腔黏膜無潰瘍，咽部充血，扁桃體腫大，無膿點。頸軟，無抵抗。呼吸無急促，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心率94次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。第3頁，共62頁。腹平軟，未觸及包塊，全腹無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。腦膜刺激征（-）。第4頁，共62頁。

3、入院急查血常規(guī)WBC 20.4109/L ，L 6.0% ，N 89.8% ，RBC 4.851012/L ，HGB 128g/L ，PLT 280109/L；心肝腎功能未見異常，電解質(zhì)四項未見異常。診斷：？第5頁，共62頁。入院后第2天患兒出現(xiàn)嗜睡、精神較入院時差，接下來的檢查應(yīng)進一步做哪類檢查？第6頁，共62頁。第7頁，共62頁。第8頁，共62頁。頭顱CT：示左側(cè)頂葉區(qū)見一約不規(guī)則高密度影，周邊見環(huán)狀水腫影，腦室、池對稱，形態(tài)大小正常，中線結(jié)構(gòu)居中。進一步應(yīng)如何處置？轉(zhuǎn)院？9第9頁，共62頁。臨床思維與急診思維的區(qū)別明確轉(zhuǎn)診指征： 需不需要轉(zhuǎn)診？（明確轉(zhuǎn)診指征） 什么時間轉(zhuǎn)？（分級） 往哪

4、里轉(zhuǎn)？（分類） 轉(zhuǎn)診前需作何處理？ 誰有資格接診？ 照顧責(zé)任如何連續(xù)？（接？送？自己去？）第10頁，共62頁。病例二（128509）患兒蒙某，女，3個月，因“腹瀉3天，發(fā)熱、抽搐8小時”于2013年01月02日抱送入院。第11頁，共62頁?，F(xiàn)病史：患兒于入院前天無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日解黃色稀爛便7-8次，每次量約20-30ml，無粘液血便，排便時無哭鬧。病后在院外口服藥物治療（用藥不詳），患兒病情無好轉(zhuǎn)。入院前約8小時家屬發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱 ，未測體溫 ，自行予口服退燒藥物治療，患兒 仍發(fā)熱 ，伴抽搐 ，表現(xiàn)為神志不清 ，兩眼凝視 ，牙關(guān)緊閉 ，不吃、不哭，是否有四肢抽動不詳 ，無口吐白沫 ，第1

5、2頁，共62頁。無大小便失禁，持續(xù)數(shù)秒鐘后抽搐自行停止，抽搐次數(shù)不詳。為進一步診治遂來我院就診，急診科擬腸炎？收入我科住院。病程中患兒無咳嗽、氣喘、氣促、呼吸困難，無嘔吐、尖叫、腹脹，無呻吟、吐沫，無昏迷等現(xiàn)象。病后患兒精神、睡眠、食欲差，小便正常。第13頁，共62頁。既往于新生兒期因“新生兒肺炎”在我縣婦幼保健院住院治療，治愈出院。出院后患兒吮奶好，已添加少許米糊。其他無特殊。第14頁，共62頁。入院查體：T38.4，P160次/分，R40次/分，體重。抽搐狀態(tài)，神志不清，反應(yīng)差，刺激不哭，兩眼凝視，四肢小抽動。前囟平軟，無緊張，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約，對光反射靈敏。面色、口唇稍蒼白，口腔

6、粘膜無潰瘍，無皰疹，頸軟，無抵抗，呼吸無急促，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。心率160次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，未觸及包塊，肝肋下可觸及，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。四肢肢端暖。四肢肌張力高，生理反射存在，各病理征未引出。第15頁，共62頁。入院后查血常規(guī)WBC 21.9109/L，LYM 11.5 %，NEUT 70.5 %，RBC 4.841012/L，HGB 145 g/L，PLT 245109/L。肝功能：ALT 217 U/L，AST 423 U/L。心肌酶：CKMB 174 U/L。腎功能：CO2結(jié)合率 6.2 mmol/L，

7、尿酸 1113 umol/L。電解質(zhì)四項 鈣 2.18 mmol/L，血鉀6.89 mmol/L，余正常。第16頁，共62頁。腦脊液檢查未見異常。胸片：兩肺紋理清晰，未見實變影。頭顱CT檢查未見異常。第17頁，共62頁。第18頁，共62頁。第19頁，共62頁。腹部平片：中上腹部局部腸腔積氣并見幾個氣液平影，腸管擴張不明顯，且中下腹部見散在沙粒狀高密度影，兩膈下未見游離氣體。第20頁，共62頁。入院診斷：？第21頁，共62頁。追問病史：患兒父親訴患兒病前外婆曾予患兒口服辰砂，具體量不詳。（辰砂中主要成份系金屬汞，腹部平片見沙粒狀高密度影，臨床上有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，抽血提示肝腎心肌酶損害，診斷金屬

8、汞中毒明確，經(jīng)治療1天多后死亡）第22頁，共62頁。討論 ：關(guān)于臨床思路2.對病史必須進行邏輯分析： 病史是否與體檢、輔助檢查等客觀依據(jù)相吻合？ 病史的可靠程度受多種因素干擾： 強調(diào)病情的嚴重性以便引起醫(yī)生的重視；害怕責(zé)怪（保姆、老人、小孩）； 敘述者的文化程度、闡述不得要領(lǐng)； 第23頁，共62頁。病例三（住院號184055）患兒蒙某，男，18月，因“咳嗽10天，加重伴氣促3天”于2015年03月03日抱送入院 現(xiàn)病史：患兒于入院前10天無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，開始癥狀輕微，未經(jīng)治療，咳嗽無好轉(zhuǎn)。入院前3天患兒咳嗽加重，伴氣促，在當(dāng)?shù)貍€體診所取藥物口服，具體藥名不詳，經(jīng)治療后患兒咳嗽、氣促未見好轉(zhuǎn)

9、，食欲差，精神差，遂于今日到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診 ，視病重 建議到上級醫(yī)院就診，第24頁，共62頁。遂轉(zhuǎn)來我院就診，急診擬支氣管肺炎收入我科住院。病程中患兒無發(fā)熱，無大汗淋漓，無四肢抖動，無嘔吐、抽搐及昏迷等現(xiàn)象。病后患兒精神及睡眠差，食欲差，大便正常，尿量正常。第25頁，共62頁?；純荷?個月開始人工喂養(yǎng)，其他既往史、個人史、家族史無特殊。第26頁，共62頁。入院查體：T36.0，P128次/分，R50次/分，BP 98/52mmHg，體重。神志清醒，精神差，哭聲低弱，消瘦、營養(yǎng)不良外貌。皮膚干燥，彈性差，皮下脂肪少，前囟未閉合，約11cm，平軟，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑，對光反射靈敏。面部浮腫，

10、面色稍蒼白，口唇無紫紺，鼻翼扇動，口腔黏膜無潰瘍，無皰疹，咽部無充血。頸無抵抗。三凹征（-），呼吸稍急促，雙肺呼吸音粗，可聞及中細濕性啰音。第27頁，共62頁。心率128次/分，心音低鈍，節(jié)律整齊，未聞及奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未觸及包塊，肝肋下可觸及，邊銳，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。臀部皮膚潮紅，部分糜爛，未見滲液，陰莖短小。四肢肢端濕冷，稍紫紺，無花斑，無水腫，毛細血管再充盈時間4秒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。第28頁，共62頁。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 14.6109/L、NE% 57.6%、LY% 21.4%、RBC 3.571012/L、PLT 6

11、1.0109/L，C-反應(yīng)蛋白；電解質(zhì):K+、Na+、Cl-、Ca 2+；血凝四項、比值、。第29頁，共62頁。肝功能、ALT 79U/L、AST 33U/L、GGT 72U/L腎功能：BUN 12.19 mmol/L、Cr 255.7 umol/L、C02 結(jié)合率8.9 mmol/L；心肌酶：LDH 384 U/L、HBDH 384 U/L、CK 276 U/L、CKMB 28 U/L、Mb 416.00 ng/mL、CTnl 1.4 ug/L、；第30頁，共62頁。胸片示兩肺紋理增多，兩下肺野內(nèi)帶伴有斑片狀、斑點狀模糊影，密度均勻，余未見異常。第31頁，共62頁。第32頁，共62頁。出院診

12、斷：1.重癥支氣管肺炎 2.膿毒癥 3.營養(yǎng)不良 4.尿布皮炎 5.電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈣） 6.應(yīng)激性高血糖 7.低蛋白血癥 8.代謝性酸中毒 9.重度貧血第33頁，共62頁。 11.肺出血 12.呼吸、循環(huán)衰竭 13.陰莖短小畸形第34頁，共62頁。討論 ：關(guān)于臨床思路臨床思維的路徑，就如火車行進的軌道，偏離了方向，火車去往何處，是個怎么樣的結(jié)果，就不得而知了。第35頁，共62頁。討論 ：關(guān)于臨床思路 1.問診者的自身因素會影響問診結(jié)果 理論知識的深度和寬度； 實踐經(jīng)驗 工作態(tài)度等。 學(xué)習(xí)能力比掌握知識本身更重要；自我學(xué) 習(xí)、終身學(xué)習(xí) 兒科癥狀鑒別診斷學(xué)、經(jīng)典教材等。第36頁，共62頁。討

13、論 ：關(guān)于臨床思路2.對病史必須進行邏輯分析： 病史是否與體檢、輔助檢查等客觀依據(jù)相吻合？ 病史的可靠程度受多種因素干擾： 強調(diào)病情的嚴重性以便引起醫(yī)生的重視；害怕責(zé)怪（保姆、老人、小孩）； 敘述者的文化程度、闡述不得要領(lǐng)； 第37頁，共62頁。討論 ：關(guān)于臨床思路3.輔助檢查是否與體格檢查及病史相吻合？ 對醫(yī)技科室做必要的提醒； 影像學(xué)檢查最好自己看片； 造影自己去現(xiàn)場觀看； 帶著疑問來審視輔助檢查結(jié)果； 查閱資料經(jīng)典雜志、數(shù)據(jù)庫（CNKI、萬 方等） 與醫(yī)技科室進行必要的溝通。第38頁，共62頁。討論 ：關(guān)于臨床思路4.自己的判斷不要局限于原有診斷 門診診斷、入院診斷甚至上級醫(yī)師意見都 不

14、要阻止自己的后續(xù)觀察、分析得出的診斷意見； 積累臨床經(jīng)驗：多看；多動；注意追蹤、隨訪。 第39頁，共62頁。臨床思路的概念臨床思路 1.對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策。 2.是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。 3.利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。第40頁，共62頁。臨床思維與急診思維的區(qū)別臨床思維： 急診思維： 先查病、再治療 先救命、邊治療、邊查病 時間充分 時間緊迫 病情穩(wěn)定 病情重（急）按部就班 靈活多變患者家屬有備而來

15、患者家屬沒有心理準備期望值不高 期望值高第41頁，共62頁。臨床思維與急診思維的區(qū)別明確轉(zhuǎn)診指征： 需不需要轉(zhuǎn)診？（明確轉(zhuǎn)診指征） 什么時間轉(zhuǎn)？（分級） 往哪里轉(zhuǎn)？（分類） 轉(zhuǎn)診前需作何處理？ 誰有資格接診？ 照顧責(zé)任如何連續(xù)？（接？送？自己去？）第42頁，共62頁。疾病診治的三個基本定律診斷：先考慮常見病后考慮少見病鑒別診斷：用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是否為其他診斷；修正診斷：在治療過程中疾病未見好轉(zhuǎn)時應(yīng)考慮原先的診斷是否準確，應(yīng)隨時對原來的診斷及時修正。第43頁，共62頁。臨床誤診原因病史資料不完整、準確觀察不細致檢驗結(jié)果有誤差先入為主，

16、主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗癥狀、體征不明顯偽病第44頁，共62頁。生命八征危重病人的識別和評估通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP、C、A、U、S呼吸和循環(huán)的評估第45頁，共62頁。生命八征一、體溫（T）正常值：3637， 體溫超過37 稱為發(fā)熱 低于35 稱為低體溫體溫高于正常稱為發(fā)熱，見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管疾病及各種腔內(nèi)出血等。體溫低于正常稱為體溫過低，見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退癥等疾病及低溫環(huán)境下暴露過久者。第46頁，共62頁。生命八征二、脈搏（P）正常60100次/分，有力，同時聽心音，心律整齊，未聞及雜音。病理

17、狀態(tài)下，脈率增快見于發(fā)熱，疼痛，貧血，甲狀腺功能亢進、心力衰竭、休克、心肌炎等；脈率減慢見于顱內(nèi)高壓、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退癥。第47頁，共62頁。生命八征三、呼吸（R）正常成人的呼吸頻率為1222次/分，呼吸與脈搏之比為1：4，新生兒呼吸頻率可達44次/分。意義：呼吸過快（成人呼吸頻率大于22次/分），見于劇烈體力活動，發(fā)熱，疼痛，貧血，甲亢，呼吸功能障礙，必力衰竭，肺炎，胸膜炎，精神緊張等；呼吸過緩（成人呼吸頻率小于12次/分），見于深睡，顱內(nèi)高壓，粘液性水腫，嗎啡及巴比妥中毒等。第48頁，共62頁。生命八征四、血壓（BP） 正常收縮壓 100mmHg 或平均

18、動脈壓70mmHg （平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的 可能 而舒張壓如果超過70mmHg 則稱為高血壓第49頁，共62頁。生命八征五、神志（C）正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第50頁，共62頁。生命八征六、瞳孔（A）正常直徑35mm,雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第51頁

19、，共62頁。生命八征七、尿量（U）尿量：正常30ml/h;如果小于25ml/h稱為尿少，小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第52頁，共62頁。生命八征八、皮膚粘膜(S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚粘膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機制障礙，提示發(fā)生了DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）第53頁，共62頁。兒科急診思路步驟一：死亡嗎？1.高度可能性：危重病人-立即干預(yù)（插管、上氧、輸液、監(jiān)護、檢查、交待）2.中度可能性：急診病人-明確診斷、專科處理（千萬不能掉以輕心）3.低度可能性：非急診患者-病情穩(wěn)定、穩(wěn)妥處理，保持高度的警惕性第54頁，共62頁。兒科急診思路步驟二：干預(yù)措施？1.這些措施對患者病情穩(wěn)定是否有利？2.干預(yù)措施是一次，還是反復(fù)多次？如何實施監(jiān)測？什么時候結(jié)束？3.如果干預(yù)錯了怎么辦？ 干預(yù)原則：先開槍、后瞄準（先救人再治病） 骨折先固定、氣促先上氧、抽搐先鎮(zhèn)靜、出血先止血、休克的先補液。第55頁，共62頁。兒科急診思路步驟三：可能的疾病？1.內(nèi)科性急診：呼吸、心血管、腦血管、消化、內(nèi)分泌、血液、中毒、過敏、傳染性疾病2.特殊急診：外科、婦科、耳鼻喉科等。 原則：先常見病、多發(fā)病，再