護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

1、 滋冏辯俶啓尿圳醫(yī)阮Shenzhen HospitaL of Southern Medical. Univrgity題目：護(hù)理記錄書寫規(guī)范編號：NU-PO-01-001附件：1頁：5-1頒布者：首次發(fā)布日期：審查日期：修改日期：批準(zhǔn)人：祭文智【下載本文檔，可以自由復(fù)制內(nèi)容或自由編輯修改內(nèi)容，更多精彩文章，期待你的好評和關(guān)注，我將一如既往為您服務(wù)】護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括患者科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、記錄日期和時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、 血壓、神志、瞳孔、出入量，以及根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目、護(hù)理措施及效 果、護(hù)士

2、簽名、頁碼等。日間、夜間均用黑色水性筆記錄。（一）適用范圍護(hù)理記錄單適用于所有住院、急診留觀患者；病情穩(wěn)定患者使用一般護(hù)理記錄單， 危重患者使用危重護(hù)理記錄單。ICU患者填寫“ ICU護(hù)理記錄單”。產(chǎn)科使用產(chǎn) 程護(hù)理記錄單，產(chǎn)后護(hù)理記錄單。新生兒使用新生兒護(hù)理記錄單。（二）基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑和落實(shí)護(hù)理措施等情 況，即“做什么，寫什么”。也就是說，護(hù)理記錄單的內(nèi)容只限于客觀記錄，不包括病 情的分析與討論。護(hù)理記錄要體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即 書寫，要求隨時(shí)發(fā)生隨時(shí)記錄，記錄簡明扼要，清晰動(dòng)態(tài)，連續(xù)而不重復(fù)。記錄者要求 誰執(zhí)行、誰記

3、錄、誰簽名。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）記錄時(shí)限與頻率要求病重（病危）患者要求密切觀察患者的病情變化，生命體征記錄根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行，如醫(yī)囑未明示，按每2小時(shí)記錄一次，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)者按每 1小時(shí)記錄一次，遇病情變化應(yīng) 根據(jù)病情嚴(yán)密監(jiān)測并記錄于單內(nèi)。非病重、病?；颊?，根據(jù)醫(yī)囑要求和患者病情變化進(jìn)行記錄。對特殊患者，如新生兒、老年高危患者、手術(shù)后患者、分娩、病情不穩(wěn)定或病情隨時(shí) 發(fā)生變化、接受特殊藥物或治療檢查、潛在走失、自殺分險(xiǎn)、有投訴傾向的等特殊患者， 護(hù)士需要連續(xù)密切觀察病情，并準(zhǔn)確記錄落實(shí)護(hù)理措施及治療效果。護(hù)理組長或護(hù)士長需及時(shí)審核護(hù)理記錄并簽名。血壓的測量頻次要求，并記錄在護(hù)理記錄單上。Q

4、D: 06:00BID: 06:00 14:00TID: 06:00 10:00 14:00 TOC o 1-5 h z QID: 06:00 10:00 14:00 20: 00Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00Q8H: 06:0014:0022:00Q12H: 06:0018:00QN: 22:00（四）記錄內(nèi)容與要求1 眉欄部分眉欄項(xiàng)目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷。轉(zhuǎn)科 /轉(zhuǎn)床的填寫格 式：在眉欄原科室后面加箭號并寫上轉(zhuǎn)至的科室 /床。例如，患者從消化內(nèi)科轉(zhuǎn) 入普通外

5、科，表示為科室：消化內(nèi)科一普通外科，床號：15- 30。日期：日期跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2016-01 01）。每頁護(hù)理記錄單的 第1行及不同日期時(shí)需填寫月-日（如03-26），其余只需填寫時(shí)間。時(shí)間：采用24小時(shí)制，記錄時(shí)間具體到分鐘，如：00:01 ; 09:10 ; 13:45。意識：根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：1.清醒；2.嗜睡；3.意識模糊；4.昏睡；5. 淺昏迷；6.深昏迷；7.譫妄狀態(tài)。瞳孔：瞳孔對光反射：靈敏“ + ”；遲鈍“土”；消失“”。瞳孔大小單位為mm體溫：單位為C,直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)

6、填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；脈搏短絀患者填寫：心率/脈搏。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù) 據(jù)單位。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。吸氧：單位為升/分（L/分），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù) 據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。出入量危重患者均需記錄24小時(shí)出入量。一般患者遵醫(yī)囑記錄。（1）入量。單位為毫升（ml）,入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種 食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。遵醫(yī)囑“記24小時(shí)出入量”時(shí)，只需在相應(yīng)欄內(nèi)

7、做簡要記錄，可不必書寫具體藥物名稱，如靜滴5%葡萄糖500ml+10%KCI10ml，實(shí)際記錄時(shí)寫成“氯化鉀組510ml”即可；肌注慶大霉素8u，寫成“肌注2ml” 即可；靜脈注射安定10mg寫成“靜注2ml ”即可；單次1ml以下的注射量可不予以記 錄；進(jìn)食稀飯200ml,寫成“稀飯200ml”即可。 出量。單位為毫升（ml）,出量項(xiàng)目包括：小便，大便，嘔吐物，各種引流液等。 除記錄毫升外，還需在相應(yīng)的病情欄內(nèi)描述其液體的顏色、性質(zhì)。如從腹腔引流管引流 出淡紅色液體300ml，記錄時(shí)，出量名稱寫成“引流”，量寫 300ml，其引流部位和具 體性狀寫于“病情記錄”欄。（3） 停輸某組液體時(shí)，在

8、入量項(xiàng)目欄內(nèi)注明“ xx”組，丟棄量以負(fù)數(shù)“-”表示，特 殊說明在“病情觀察及特殊情況”欄內(nèi)注明。（4）12小時(shí)工作制記錄時(shí)間是19:00、07:00，每日19:00進(jìn)行日間小結(jié)，在量下方用 紅色水性筆劃“-”橫線。07:00進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)，在量下方用紅色水性筆劃雙橫線“=”， 并記錄在體溫單上。預(yù)留的“空格”欄：可以根據(jù)各?？萍膊〖白o(hù)理情況確定記錄內(nèi)容?！白o(hù)士簽名”欄：同一護(hù)士同一時(shí)間在最后一行簽全名。凡停用原記錄單時(shí)，請?jiān)谧詈笠淮斡涗浐灻南乱恍杏梦淖肿⒚鳌耙韵驴瞻住?；“護(hù)理記錄單”的頁碼按住院時(shí)間順序連續(xù)編制。每頁修改不得超過3處，書寫過程如出現(xiàn)錯(cuò)誤，用黑色水性筆在錯(cuò)誤的內(nèi)容上畫雙橫線

9、（=），在上方簽全名，然后繼續(xù)書寫正確的內(nèi)容，不得涂刮。組長或護(hù)士長在檢 查過程中發(fā)現(xiàn)書寫錯(cuò)誤需要進(jìn)行修改時(shí)，用紅色水性筆在錯(cuò)誤的內(nèi)容上畫雙橫線（=）,并在上方書寫正確的內(nèi)容、修改者的全名及修改時(shí)間。修改超過3處以上，應(yīng)重抄。轉(zhuǎn)科、出院前，質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長也必須審查。管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，并記錄管路是否通暢，引流液性狀、量等情況?！安∏橛^察及特殊情況記錄 ”：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄患者病情變化及其處置措施，包括是否報(bào)告醫(yī)生、遵臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行的處理措施等。19特殊檢查與治療：預(yù)檢查、待執(zhí)行的特殊治療（如胃、腸鏡、腹部B超、逆行胰膽管造影、十二指腸引流術(shù)、膽囊造影、靜

10、脈腎盂造影、各種介入檢查與治療等），應(yīng)記 錄其名稱及向患者交待的注意事項(xiàng)（如禁食、憋尿等）。20.預(yù)手術(shù)患者，在在相對應(yīng)的“病情記錄”欄內(nèi)注明“準(zhǔn)備今日/明日手術(shù)，予以術(shù)前宣教”字樣。并填寫手術(shù)交接記錄單。手術(shù)患者，離開科室時(shí)應(yīng)在相對應(yīng)的“病情 記錄”欄內(nèi)注明“送患者入手術(shù)室”字樣。21 手術(shù)后返回病房護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、傷口情況、 術(shù)后體位、引流情況（含排尿或尿液引流情況）等。全麻、腰硬麻醉術(shù)后觀察記錄時(shí)間 為回房，之后半小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)的生命體征（回房當(dāng)次必須有 T、P、R、BP神志 的評估，其他時(shí)間根據(jù)病情監(jiān)測 T、P、R、BP ;局部麻醉、臂叢等神經(jīng)阻

11、滯麻醉只記 錄一次回房生命體征，如有心電監(jiān)護(hù)遵醫(yī)囑記錄。此后，根據(jù)病情，動(dòng)態(tài)觀察和記錄術(shù) 后病情變化、排氣時(shí)間、禁食及進(jìn)食時(shí)間、弓I流液性狀、弓I流量、拔引流管時(shí)間、術(shù)前 教育落實(shí)情況等。長時(shí)間外出檢查、治療（CT MR、介入檢查與治療、高壓氧、血透、放療、手術(shù) 等），需記錄離開及返回時(shí)間，并在相對應(yīng)的“病情記錄”欄內(nèi)說明外出原由。輸血過程記錄要準(zhǔn)確記錄輸注成分、血型和數(shù)量，輸血開始及結(jié)束時(shí)間、輸注過程 觀察情況，患者有無輸血反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)要及時(shí)處理及報(bào)告，并將輸血全過程的信 息及時(shí)記錄于護(hù)理記錄單中?；颊咚劳鰰r(shí)必須記錄患者死亡的時(shí)間、分鐘，并與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑單、體溫單記錄 一致。死亡患者應(yīng)給予尸體料理。搶救時(shí)，護(hù)士應(yīng)做到邊搶救邊記錄，填寫搶救記錄單，特別是病情演變過程、 患者生命體征、報(bào)告醫(yī)生及醫(yī)生到達(dá)時(shí)間、醫(yī)生的口頭醫(yī)囑、搶救措施執(zhí)行情況、搶救 結(jié)果及終止搶救的理由、準(zhǔn)確記錄某醫(yī)生宣布患者的死亡時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）， 并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖平線）、家屬意見（如“放棄 搶救”等）。在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。轉(zhuǎn)出、出院時(shí)，只要在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)記錄“遵醫(yī)囑今日/明日出院”，或“遵醫(yī)囑轉(zhuǎn) XX科”，同時(shí)寫明出院、轉(zhuǎn)科健康教育與指導(dǎo)的內(nèi)容，不必書寫出院、轉(zhuǎn)科小結(jié)。皮膚水腫描述：輕度水腫（+）;中度水腫（+）;重度水腫（+）。