臨床醫(yī)學概要教學5肺結(jié)核病課件

1、1肺結(jié)核廣東醫(yī)學院內(nèi)科學教研室第1頁，共85頁。2 肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種肺部慢性傳染病。一、概 述第2頁，共85頁。3二、流行病學1、全球疫情 約1/3人(20億)曾受結(jié)核桿菌感染2、我國疫情 高感染率 高患病率 高耐藥率 中青年患病多 地區(qū)患病率差異大：西部高 第3頁，共85頁。4結(jié)核菌是引起各種結(jié)核的病因三、病因第4頁，共85頁。51、結(jié)核菌特點 (1) 屬分支桿菌、需O2 、生長緩慢,代/14-20h (2) 抗酸性、多形性 (3)四種類型人、牛、非洲、鼠型 人、牛型對人有致病性 (4) 對外界環(huán)境抵抗力較強 (5) 易產(chǎn)生耐藥性 (6) 非典型分支桿菌：系指除人型、牛型結(jié)核桿

2、菌及麻瘋桿菌以外的分支桿菌而言第5頁，共85頁。6對外界環(huán)境抵抗力較強灰塵中生存12周書籍中生存2個月0生存45個月 陰濕處生存5個月 干燥痰內(nèi)生存68個月 人體內(nèi)存活多年 一般消毒劑殺菌力不大,紫外線照射10min，烈日下2h，70%酒精 2min，60 濕熱 30min可將其殺死。第6頁，共85頁。72 傳染源 主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。大小取決于菌量的多少,危害最大的是隱性涂陽3 易感人群 免疫功能低下者4 影響傳染性的因素 量、密度、通風、密切度、時間、個體第7頁，共85頁。85傳染途徑 呼吸道傳播：常見 占80% 消化道傳播：少見 其他途徑：罕見 皮膚、粘膜、生殖器官接觸 傳播方式飛

3、沫塵埃第8頁，共85頁。9（一）原發(fā)感染原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶 淋巴管炎 淋巴結(jié)炎四、發(fā)生與發(fā)展第9頁，共85頁。10第10頁，共85頁。11（二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應 將一定量的結(jié)核菌注射豚鼠皮下 局部反應?。何葱纬勺儜B(tài)反應 1015天后局部出現(xiàn)紅、腫、結(jié)節(jié) 潰瘍，經(jīng)久不愈 (結(jié)核菌大量繁殖) 結(jié)核菌通過淋巴管蔓延到局部淋巴結(jié) （肺門 淋巴結(jié)腫大） 23m后患全身結(jié)核死亡（血源播散）說明：初次感染結(jié)核菌，無變態(tài)反應 亦無免疫力第11頁，共85頁。12給48周前感染過結(jié)核菌豚鼠（幸存者）接種結(jié)核菌（再染） 23天后，局部反應劇烈，紅、腫 硬結(jié)、潰瘍、壞死、結(jié)痂、愈合 局部淋巴結(jié)無反應 無全

4、身播散（其他器官找不到結(jié)核菌），也不死亡此種結(jié)核菌對初染與再染不同反應的現(xiàn)象稱Koch（郭霍）氏現(xiàn)象第12頁，共85頁。13豚鼠 再次感染局部反應劇烈說明機體產(chǎn)生變態(tài)反應結(jié)核病灶局限，無全身播散說明機體產(chǎn)生免疫力第13頁，共85頁。14（三）繼發(fā)性結(jié)核1 內(nèi)源性復發(fā)：原發(fā)感染重新活動2 外源性重染：再感染 發(fā)病慢（輕） ； 發(fā)病快（重）第14頁，共85頁。15（1）以滲出為主的病變 * 發(fā)生在變態(tài)反應較強，免疫力低下者 * 結(jié)核菌 肺組織 炎癥反應 * 漿液性或漿液纖維性炎（2）以增殖為主的病變 * 發(fā)生在免疫力較強、變態(tài)反應較弱者 * 開始炎癥滲出 形成結(jié)核結(jié)節(jié)（3）以壞死為主的病變 * 發(fā)

5、生在變態(tài)反應強烈，免疫力低下者 *上述病變繼發(fā)干酪樣壞死五、病理特征第15頁，共85頁。161癥狀 (1) 全身癥狀 結(jié)核中毒癥狀：午后低熱，面頰潮紅，盜汗 乏力，食欲減退，消瘦，消化不良等 全身不適，心悸，煩躁，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng) 六、臨床表現(xiàn)第16頁，共85頁。17(2) 呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽咳痰：最常見癥狀 咯血：1/31/2 胸痛:胸膜受累時 呼吸困難:干酪性肺炎和胸積液者第17頁，共85頁。182體征（1）輕者可無陽性體征，或于肺尖 聞濕性啰音 (2) 病灶廣泛時，出現(xiàn)肺實變征 呼吸運動減弱，語顫增強，叩濁音 可聞管狀呼吸音、混合呼吸音（3）廣泛肺纖維化，胸膜增厚粘連 胸廓塌陷，肋間隙變窄

6、 第18頁，共85頁。19七、實驗室檢查第19頁，共85頁。201痰結(jié)核菌檢查意義： 陽性者可確診 考核療效 流行病學第20頁，共85頁。212結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗 (1) 種類：OT、PPD *舊結(jié)素（OT）：人型結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基，加熱100C殺死結(jié)核菌，濾去死菌，蒸發(fā)濃縮至原液十分之一 *結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）提純結(jié)核菌培養(yǎng)液中的結(jié)核蛋白不含雜質(zhì)，不產(chǎn)生非特異性反應第21頁，共85頁。22(2) 方法：1:2000 OT 0.1ml（5萬u）左前臂 內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，72h看結(jié)果。第22頁，共85頁。23(3) 反應 局部硬結(jié)直徑 4mm （） 59mm（） 1019mm（+） 20mm

7、（+） 有水泡，周圍偽足（淋巴管炎） 第23頁，共85頁。24(4) 意義 測定人體是否受過結(jié)核菌感染 陽性反應 ()(+) 曾受結(jié)核菌感染 (+) 可能有活動結(jié)核 3歲以下兒童陽性可提示活動 結(jié)核存在第24頁，共85頁。25 陰性反應 未感染過結(jié)核菌 變態(tài)反應前期（感染結(jié)核菌 48W內(nèi)） 用免疫抑制劑（激素、抗癌藥） 營養(yǎng)不良、老年人、急性傳染病、嚴重 結(jié)核病 免疫缺陷：TLC功能低下 技術(shù)問題：注射過深、 OT過期、量少 以上為假陰性。第25頁，共85頁。263X線（1）早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核（2）了解病變部位、性質(zhì)、范圍和發(fā)展（3）觀察病情： 定期復查第26頁，共85頁。27 4血沉 5纖維支氣

8、管鏡檢查 6肺功能檢查 7. 其它 血清特異性抗體測定 PCR 檢測特異性 DNA第27頁，共85頁。28八、臨床類型第28頁，共85頁。29（一）原發(fā)型肺結(jié)核 占11% 特點 1初次感染者，多見于兒童 2機體抵抗力低，經(jīng)呼吸道感染 3病灶多為單個，位于上葉底部、下葉 上部，靠近胸膜處 4肺X線可見啞鈴狀陰影原發(fā)綜合征 5癥狀輕：微熱，咳嗽，納差，體重 6轉(zhuǎn)歸：大多數(shù)自然愈合，少數(shù)引起播散第29頁，共85頁。30（二）血行播散型肺結(jié)核 占1.1% 1結(jié)核菌來源 (1) 由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來 (2) 繼發(fā)于身體其他組織結(jié)核病灶第30頁，共85頁。312類型 (1) 急性粟粒性肺結(jié)核 免疫力過低

9、或感染菌量大、毒力強 中毒癥狀明顯 高熱、盜汗、氣急、頭痛 ( 6070% 引起結(jié)核性腦膜炎 ） 胸片示： 雙肺滿布均勻、等大粟粒狀陰影，約 2 3mm 小結(jié)節(jié) 第31頁，共85頁。32(2) 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 機體有一定的免疫力，結(jié)核菌經(jīng)血管 淋巴管多次、分批進入肺 癥狀輕，進展慢 胸片示粟粒病灶大小不均、新舊不一 常對稱分布在兩肺上、中部第32頁，共85頁。33（三）繼發(fā)型肺結(jié)核 包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、 纖維空洞性肺結(jié)核第33頁，共85頁。34 浸潤性肺結(jié)核 占78%1結(jié)核菌來源 (1) 內(nèi)源性感染 (2) 外源性感染2病灶特點 (1) 好發(fā)于肺上

10、葉尖后段、下葉背段 (2) 病變復雜多樣化 (3) 臨床表現(xiàn)病情可輕可重 第34頁，共85頁。35纖維空洞性肺結(jié)核 占7.7% 多由浸潤型肺結(jié)核發(fā)展而來 (1) 病程長 (2) 有纖維厚壁空洞（2mm） (3) 病灶修復、好轉(zhuǎn)與惡化交替出現(xiàn) (4) 常有反復支氣管播散 (5) 有較廣泛纖維性病變（胸膜增厚氣管移位）及代償性肺氣腫 第35頁，共85頁。36(6) 經(jīng)常排菌，是傳染源(7) 臨床表現(xiàn) 反復大咯血 肺功能障礙 (8) X線表現(xiàn)第36頁，共85頁。37（四）結(jié)核性胸膜炎（占2.2%） 包括結(jié)核性膿胸（五）其它肺外結(jié)核 骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核 結(jié)核性腦膜炎第37頁，共85頁。38（六）菌

11、陰肺結(jié)核 診斷標準 涂片陰性3次培養(yǎng)陰性1次 下列條件(16中3項或78中任何一項)第38頁，共85頁。39（1）典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)（2）抗結(jié)核治療有效（3）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病（4）PPD強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性（5）痰結(jié)核菌PCR陽性（6）肺外組織病理示結(jié)核病變（7）BAL液中檢出抗酸桿菌（8）支氣管或肺部組織活檢示結(jié)核病變第39頁，共85頁。40 診斷的記錄程序 1臨床類型、病灶部位 2痰菌檢查：涂、集、培、無痰、未查 3初治、復治 4并發(fā)癥（自發(fā)性氣胸、肺不張） 5. 并存病（矽肺、糖尿?。?6. 手術(shù)（肺葉切除、胸廓形成術(shù)）九 診斷第40頁，共85頁。41例：原

12、發(fā)型肺結(jié)核 右中 涂（-），初治 繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性） 雙上 涂（+）復治 血行播散型肺結(jié)核（急性） 涂（+）初治 繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維空洞） 雙上涂（+） 復治 右自發(fā)性氣胸 糖尿病第41頁，共85頁。421大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別 ) 支原體肺炎（與浸潤型肺結(jié)核鑒別） 2慢性阻塞性肺病 ( 慢支肺氣腫 )3支氣管擴張4肺癌5慢性肺膿腫6其他：傷寒、敗血癥、白血病等十、鑒別診斷第42頁，共85頁。431肺外結(jié)核 骨、淋巴結(jié)、腎、子宮內(nèi)膜 、 結(jié)核性腦膜炎 2肺結(jié)核損害 肺纖維化、 肺氣腫、肺心病、氣胸3 并存病 糖尿病、矽肺、艾滋病十一、并發(fā)癥和并存病第43頁，共85頁。44慢快A、快速

13、繁殖( INH、SM、RFP )B、半靜止(細胞內(nèi)) PZAC、半靜止(偶然繁殖) RFPD、休眠菌藥物對不同代謝狀態(tài)結(jié)核菌的作用十二、治療第44頁，共85頁。453 藥物對不同結(jié)核菌的作用結(jié)核菌 A群:巨噬細胞外、空洞干酪液化部 B群:巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境、 空洞壁 C群:半靜止狀態(tài)、可間歇繁殖 D群：休眠狀態(tài)藥物作用 A群:異煙肼鏈霉素利福平已胺丁醇 B群:吡嗪酰胺利福平異煙肼 C群:利福平異煙肼第45頁，共85頁。46（一）一般治療（二）化學治療1治療原則：早期、聯(lián)合、適量 規(guī)律、全程2抗結(jié)核藥物 一線藥：指抗菌作用強而副作用小 的主要藥物，用于結(jié)核初治第46頁，共85頁。47異煙肼（IN

14、H H） 為全價殺菌藥 抑制DNA合成及阻礙細胞壁合成用 法： 成人0.3 qd （頓服）副作用： 肝損害、末梢N炎、精神興奮 第47頁，共85頁。48鏈霉素（SM S） 半價殺菌劑 干擾酶的活性 阻礙蛋白合成 用量 0.751.0/天 IM ( AST ) 療程 23 個月 副作用 (1) 對第八對顱神經(jīng)損害 (2) 腎功能損害第48頁，共85頁。49吡嗪酰胺（PZA Z） 半價殺菌藥 殺滅吞噬細胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌 用量：1.52.0g/日，分三次 副作用：肝功損害，高尿酸血癥，過敏第49頁，共85頁。50利福平（RFP R） 全價殺菌劑 抑制菌體 RNA 聚合酶 阻礙 mRNA合成

15、用量 450600mg/天，空腹頓服 副作用 肝功能損害, 過敏反應, 急性腎衰第50頁，共85頁。51乙胺丁醇（EMB E） 強有力的抑菌劑 用量：0.751.0/日 p.o 副作用：球后視神經(jīng)炎，腎功能損害第51頁，共85頁。52二線藥： 氨硫脲（TB1 T）乙（丙）硫異菸胺（TH）氟嗪酸卡那霉素（KM K）卷曲霉素（CPM Cp）紫霉素 ( vm )環(huán)絲氨酸 ( cs ) 第52頁，共85頁。533化療方案 初治：新發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療或治療1月者 聯(lián)合用藥（二聯(lián)、三聯(lián)） 至少12種殺菌劑 每日用藥方案 2 HRZE/4 HR 間歇用藥方案 2 H3R3Z3E3/4 H3R3 第53頁，共85

16、頁。54 復治：目前結(jié)核病中復治者占1/4 (1) 初治失敗：規(guī)律化療6月，痰菌仍（） (2) 不規(guī)則化療超過1個月者 (3) 穩(wěn)定期肺結(jié)核又惡化或復發(fā) 原則 (1) 按痰菌藥敏試驗選用藥 (2) 方案 每日用藥方案： 2HRZSE/4-6HR 間歇用藥方案： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3第54頁，共85頁。55（三）對癥治療1中毒癥狀（發(fā)熱） * PAS 812g iv drip * 強的松 510mg Tid 適用于中毒癥狀明顯，滲出性胸膜炎 結(jié)核性腦膜炎，急性粟粒性結(jié)核，干酪性肺炎2咯血：少量100ml/天 中等：100500ml/天 大量500ml/天 少量：休息，小量鎮(zhèn)靜劑

17、 安絡血 10mg im Bid 或 5 mg p.o 大量：取患側(cè)臥位或平臥 第55頁，共85頁。56止血藥 (1) 垂體后葉素 副作用：惡心、嘔吐、腹痛、便意 禁忌：高血壓、冠心病、孕婦 (2) 12%普魯卡因 (3) 6氨基已酸 (4) 止血芳酸 * 反復咯血 人工氣腹、纖支鏡止血第56頁，共85頁。573窒息的搶救 (1) 臥位，吸氧，煩躁者用鎮(zhèn)靜藥 (2) 頭低腳高，45俯臥位 (3) 止血藥 (4) 氣囊導管、人工氣腹、纖支鏡 (5) 出血多可少量輸血 (6) 外科手術(shù) 咯血500ml/24h， 200ml/次 反復有窒息史 第57頁，共85頁。58 肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性

18、呼吸道傳染病。臨床過程緩慢，表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等，胸部X線檢查和結(jié)核菌素試驗有助診斷，確診有賴痰檢出結(jié)核菌。早期、聯(lián)合適量、規(guī)律、全程用藥可使病人完全治愈小結(jié)第58頁，共85頁。59思考題1.試述肺結(jié)核臨床分型和各型特點。2.診斷肺結(jié)核主要依據(jù)有哪些？3.肺結(jié)核常用化療方案有哪些？4.肺結(jié)核并大咯血如何處理？第59頁，共85頁。60再 見第60頁，共85頁。61病理（滲出）第61頁，共85頁。62病理（增殖）第62頁，共85頁。63 病理（變質(zhì)）第63頁，共85頁。64三種病變均有的胸片第64頁，共85頁。65繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞）有環(huán)形邊界透光區(qū)第65頁，共85頁。66慢性纖維空洞性肺結(jié)核第66頁，共85頁。67繼發(fā)型肺結(jié)核淡薄、云霧狀、模糊第67頁，共85頁。68急性與亞急性粟粒狀肺結(jié)核 第68頁，共85頁。69原發(fā)綜合征第69頁，共85頁。70原發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)部位第70頁，共85頁。71繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)部位第71頁，共85頁。72肺門淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌的鑒別第72頁，共85頁。73結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別第73頁，共85頁。74細菌性肺炎與干酪性肺炎的鑒別第74頁，共85頁。75肺膿腫與肺結(jié)核的鑒別第75頁，共85頁。76肺野分區(qū)示意圖第76頁，共85頁。77結(jié)核菌素試驗第77頁，共85頁。78大咯血搶救體位