臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課件

1、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論Introduction to Clinic Medicine第1頁，共100頁。2普通基礎(chǔ)課臨床醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論第2頁，共100頁。醫(yī)學(xué)發(fā)展與中西方醫(yī)學(xué)比較第3頁，共100頁。4第一節(jié) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要發(fā)展器官移植 微創(chuàng)外科的發(fā)展史及現(xiàn)狀醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展123第4頁，共100頁。5器官移植-外科學(xué)發(fā)展的里程碑 器官移植 (Organ transplantation) 用手術(shù)的辦法，將保持活力的器官全部或一部分移植到自身的另一部位或另一個(gè)體體內(nèi)的某一部位，吻合主要血供通道和其他 功能性管道主干，替代 原有病變器官的全部或 部分功能。第5頁，共100頁。6器官移植發(fā)展簡史 技術(shù)上的三

2、大難關(guān) 1）血管縫合術(shù)：1905年法國卡雷爾發(fā)明。 2）移植器官保存： 1967年和1969年由美國的F.O.貝爾澤和G.M.科林斯創(chuàng)制出降溫灌洗技術(shù)。 3） 免疫抑制方法：排斥反應(yīng) 1960年代陸續(xù)發(fā)現(xiàn)有臨床實(shí)效的免疫抑制藥：硫唑嘌呤、潑尼松環(huán)磷酰胺等。第6頁，共100頁。7器官移植現(xiàn)狀 全球超100萬例次 40萬絕癥患者重生 2008年統(tǒng)計(jì)：我國移植總量居世界第二第7頁，共100頁。8器官移植現(xiàn)狀腎臟：最先開展的器官（1954年），目前效果最好，最長存活40年。 我國：1960年吳階平院士率先開展，我國超100余家醫(yī)院可以開展，年移植量僅次于美國，術(shù)后最長存活20年。第8頁，共100頁。9

3、肝臟:1963年美國首例，數(shù)量僅次于腎移植，術(shù)后最長存活40余年。 我國移植量居全球第二。器官移植現(xiàn)狀第9頁，共100頁。10心臟:1967年南非首例， 最長存活20年。 我國：1978年成功，為亞洲首例。胰腺:1966年美國首例，多與腎臟聯(lián)合移植。 我國：1989年成功，發(fā)展中。肺: 1963年美國首例，80年代長足進(jìn)展。 我國：相對滯后，90年代開始快速發(fā)展。器官移植現(xiàn)狀第10頁，共100頁。11骨髓移植：將正常人的造血干細(xì)胞通過靜脈輸注到患者體內(nèi)，重建患者的造血功能和免疫功能。 1956年美國首例，現(xiàn)已在臨床中廣泛開展。各種血液腫瘤、再生不良性貧血癥、重度地中海型貧血癥器官移植現(xiàn)狀第11

4、頁，共100頁。12 1989年12月3日，美國匹茲堡大學(xué)的器官移植專家，經(jīng)過21個(gè)半小時(shí)的努力，成功地為辛迪馬丁婦女進(jìn)行了世界首例心臟、肝臟和腎臟多器官移植手術(shù)。 器官移植展望第12頁，共100頁。132011年7月8日，瑞典卡羅林斯卡大學(xué)醫(yī)院成功完成了全球首例人造器官移植。2011年至今，全球有600多人接受過5個(gè)器官移植手術(shù)器官移植展望人造氣管支架第13頁，共100頁。14法蒂瑪安薩里今年在美國邁阿密一家醫(yī)院誕下一名女嬰，因她先前接受過肝臟、胰腺、胃、大腸和小腸移植，成為世界上首例接受5個(gè)器官移植后成功分娩的患者。器官移植展望第14頁，共100頁。15對疾病的診斷還是治療，都必將會在肉體

5、和精神上遭受到一定的損傷、創(chuàng)傷或傷害，但其程度則可能有所不同。病人付出盡量小的代價(jià)而達(dá)到同樣良好的效果 醫(yī)生不斷追求的目標(biāo)微創(chuàng)外科-現(xiàn)代外科發(fā)展史上的革命第15頁，共100頁。16 微創(chuàng)外科(Minimally Invasive Surgery MIS 、Minimal Access Surgery MAS): 通過微小創(chuàng)傷或微小入路，將特殊器械、物理能量或化學(xué)藥劑送入人體內(nèi)部，完成對人體內(nèi)病變、畸形、創(chuàng)傷的滅活、切除、修復(fù)或重建等外科手術(shù)操作，以達(dá)到治療目的的醫(yī)學(xué)科學(xué)分支 最杰出、最典型的代表是內(nèi)鏡技術(shù)，如電視腹腔鏡技術(shù) 特點(diǎn)：對病人的創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)外科手術(shù)。 微創(chuàng)外科-現(xiàn)代外科發(fā)展史上的

6、革命第16頁，共100頁。17微創(chuàng)外科的發(fā)展1901年 俄羅斯婦科醫(yī)師Ott 微創(chuàng)外科檢查1983年 美國外科醫(yī)生Semm 世界上首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)1987年 法國婦產(chǎn)科醫(yī)師Philipe Mouret “順手牽羊”完成了世界首例腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 從此，微創(chuàng)外科正式跨入歷史舞臺。第17頁，共100頁。18腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)場微創(chuàng)外科的發(fā)展第18頁，共100頁。19 2000年 美國FDA正式批準(zhǔn)外科手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci surgical system, DVSS）用于臨床微創(chuàng)外科的發(fā)展第19頁，共100頁。20微創(chuàng)外科的發(fā)展外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)第20頁，共100頁。21微創(chuàng)外科的發(fā)展機(jī)器人手

7、術(shù)的優(yōu)勢：高清晰三維影像，且能夠?qū)⑹中g(shù)部位放大10-15倍，使手術(shù)的效果更加精準(zhǔn)。機(jī)器手臂靈活、穩(wěn)定、精確，能夠完成各類高難度的精細(xì)手術(shù)。創(chuàng)傷小。第21頁，共100頁。22我國微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀1991年 國內(nèi)首例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功1995年 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會成立微創(chuàng)外科、內(nèi)鏡外科學(xué)組除腹部外科以外，婦科、泌尿外科、胸外科、骨科、心血管外科甚至整形外科均已采用內(nèi)鏡完成多種手術(shù)2007年起 陸續(xù)引進(jìn)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)第22頁，共100頁。23醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展概念：醫(yī)學(xué)影像學(xué)（Medical Imaing）是指通過各 種成像檢查技術(shù)獲得有關(guān)機(jī)體內(nèi)部組織和器官的活體形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和病理狀態(tài)的圖像

8、，然后根據(jù)圖像所顯示的特點(diǎn)進(jìn)行疾病診斷以及監(jiān)視下直接對某些疾病進(jìn)行治療的一門新興的醫(yī)學(xué)科學(xué)。第23頁，共100頁。24醫(yī)學(xué)影像學(xué)的研究內(nèi)容醫(yī)學(xué)影像學(xué)包括影像診斷學(xué)（diagnostic imaging）和介入影像學(xué)（interventional imaging）影像診斷學(xué)：X線成像診斷、超聲診斷、X線計(jì)算機(jī)體層成像、核素顯象診斷、磁共振成像、分子影像學(xué)。介入影像學(xué)：介入放射學(xué)和介入超聲學(xué)第24頁，共100頁。25X線成像檢查的臨床應(yīng)用1895年 德國物理學(xué)家威廉康拉德倫琴發(fā)現(xiàn) X 射線，獲1901年第一屆諾貝爾物理學(xué)獎普通檢查：熒光透視和攝影，臨床應(yīng)用最廣泛特殊檢查：體層攝影、軟X線攝影、放大

9、攝影、熒光攝影造影檢查：將對比劑引入缺乏自然對比的組織或器官或周圍間隙第25頁，共100頁。26計(jì)算機(jī)X線成像（computed radiography, CR)數(shù)字X線成像技術(shù)（digital radiography, DR)直接數(shù)字X線成像（direct digital radiography, DDR）醫(yī)學(xué)影像學(xué)的過去、現(xiàn)在和將來第26頁，共100頁。27數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的過去、現(xiàn)在和將來第27頁，共100頁。28超聲成像 (Ultrasound，US) 包括超聲診斷學(xué)、超聲治療學(xué)和生物醫(yī)學(xué)超聲工程醫(yī)學(xué)

10、影像學(xué)的過去、現(xiàn)在和將來第28頁，共100頁。29 核素顯像： 利用放射性核素或其標(biāo)記物在體內(nèi)各器官 分布的特殊規(guī)律，使用相機(jī)和發(fā)射體層成像（ECT）設(shè)備從人體外器官顯像的一種技術(shù)。包括單光子發(fā)射體層顯像（ SPECT） 和正電子發(fā)發(fā)射體層顯像（PET）。 優(yōu)勢：能反映臟器或組織的血流、代謝和功能狀況。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的過去、現(xiàn)在和將來第29頁，共100頁。30X線計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography , CT） 1972年英國科學(xué)家Hounsfeild 發(fā)明，獲1979年諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎。 頭部CT全身CT螺旋CT醫(yī)學(xué)影像學(xué)的過去、現(xiàn)在和將來第30頁，共100頁。31磁共振成

11、像 (Magnetic Resonance Imaging, MRI） 繼CT之后醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的又一重大進(jìn)展，20世紀(jì)70年代末開始用于臨床。 醫(yī)學(xué)影像學(xué)的過去、現(xiàn)在和將來第31頁，共100頁。32圖像存檔和傳輸系統(tǒng)（ Picture Archiving and Communication Systems，PACS)，意思為影像歸檔和通信系統(tǒng)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的過去、現(xiàn)在和將來第32頁，共100頁。33介入醫(yī)學(xué)（介入影像學(xué)） 1964年美國首例經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)，目前已成為和內(nèi)科治療、外科治療并列的第三大臨床治療手段，屬微創(chuàng)外科范疇。 包括介入診斷學(xué)和介入治療學(xué)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的過去、現(xiàn)在和將來第3

12、3頁，共100頁。34第二節(jié) 21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢第34頁，共100頁。35（一）基因醫(yī)學(xué)什么是基因？ 1953年 美國生物學(xué)家James Watson 和Francis Crick共同發(fā)現(xiàn)了DNA分子結(jié)構(gòu)的雙螺旋模型 Nature 1962年同獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎 第35頁，共100頁。36基因醫(yī)學(xué)人類基因組計(jì)劃（Human Genome Project） 1986年提出 1990年正式啟動 10年 27億美元 6國參與（中國）主要任務(wù)：人類的DNA測序2003年4月，人類基因組序列圖“生命天書” 繪制成功，完成了 4張圖譜的測定第36頁，共100頁。37后基因組時(shí)代（the post genom

13、ic era） Step1 基因的結(jié)構(gòu)信息（生命天書） Step2 基因的功能和實(shí)際應(yīng)用：測定基因的DNA序列、解釋生命的所有遺傳信息轉(zhuǎn)移到從分子整體水平對生物學(xué)功能的研究上，在分子層面上探索人類健康和疾病的奧秘。 分子生物時(shí)代-結(jié)構(gòu)基因組時(shí)代功能基因組時(shí)代基因醫(yī)學(xué)第37頁，共100頁。38后基因組時(shí)代（the post genomic era） 基因醫(yī)學(xué) 蛋白質(zhì)組學(xué)（Proteomics） 以蛋白質(zhì)組為研究對象的新的研究領(lǐng)域，主要研究細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的表達(dá)及其功能與基因的關(guān)系，從而闡明疾病的分子機(jī)制。 基因 蛋白質(zhì) 生物學(xué)功能第38頁，共100頁。39基因時(shí)代的遐想與思考“基因卡” 目前已可以預(yù)

14、測1300多種疾病“基因治療” 遺傳、腫瘤、病毒疾病領(lǐng)域“基因超人” 基因醫(yī)學(xué)第39頁，共100頁。40基因醫(yī)學(xué) 2006 年10月30日，世界首對孿生“設(shè)計(jì)嬰兒”（圖中間的嬰兒）在英國降生，為了避免孩子以后患上亨廷頓氏病，貝克夫婦利用基因測試技術(shù)篩選胚胎，他們生出了一對健康的雙胞胎 第40頁，共100頁。41（二）再生醫(yī)學(xué)干細(xì)胞(Stem Cell) 一種具有持久或終身自我更新、高度增殖和多向分化潛能的細(xì)胞，分為胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞。第41頁，共100頁。42各種成體干細(xì)胞脂肪干細(xì)胞神經(jīng)干細(xì)胞骨骼干細(xì)胞再生醫(yī)學(xué)橫向分化功能第42頁，共100頁。43再生醫(yī)學(xué)（regenerative med

15、icine） 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的一種嶄新治療模式，以再生、再造、代替和新生為基本治療原理的現(xiàn)代干細(xì)胞移植治療術(shù)，主要利用干細(xì)胞具有的向各種細(xì)胞分化轉(zhuǎn)變能力治療疾病。包括人體組織工程、干細(xì)胞移植和藥物/基因療法三大研究方向。再生醫(yī)學(xué)第43頁，共100頁。44再生醫(yī)學(xué)史上的精彩片段1990年，同種異體胰島細(xì)胞移植治療糖尿病 2001年，胚胎干細(xì)胞誘導(dǎo)分化為能產(chǎn)生胰島素的細(xì)胞2001年8月，自體骨髓干細(xì)胞直接注入心肌梗死患者的冠狀動脈，10周后，心肌梗死面積縮小神經(jīng)元可再生骨、皮膚、肝細(xì)胞、血管再生再生醫(yī)學(xué)第44頁，共100頁。45牽動未來生命的議題胚胎干細(xì)胞的“生命權(quán)”之爭 2003年12月 我國發(fā)布

16、人胚胎干細(xì)胞研究的倫理指導(dǎo)原則 2006年 歐盟決定不資助“涉及毀壞人類胚胎”研究再生醫(yī)學(xué)第45頁，共100頁。46牽動未來生命的議題皮膚細(xì)胞-細(xì)胞胚胎 誘導(dǎo)多功能干細(xì)胞（induced pluripoted stem cell, ips細(xì)胞）的解圍之舉用iPS細(xì)胞通過四倍體囊胚注射得到存活并具有繁殖能力的小鼠，從而在世界上第一次證明了iPS細(xì)胞的全能性。第一個(gè)出生的iPS小鼠被命名為“小小”（Tiny）【首席科學(xué)家曾凡一和中國科學(xué)院動物所研究員周琪等】再生醫(yī)學(xué)第46頁，共100頁。47展望再生醫(yī)學(xué)取下一個(gè)皮膚細(xì)胞，你想再造什么？人造精子 “基因”兒女第47頁，共100頁。48（三）核酸疫苗瘟

17、疫與人類文明的博弈15世紀(jì)天花中世紀(jì)歐洲的鼠疫，1351年鼠疫消退時(shí)，3000萬人死亡，6萬倫敦居民剩2.5萬霍亂：印度5000名英軍死亡；1830年，莫斯科1/2死亡；1832年，西歐和北歐7000多人死亡；曼哈頓5萬死亡1918年西班牙大流感：2500萬-5000萬死亡第48頁，共100頁。49疫苗點(diǎn)燃文明之光中國人發(fā)明“人痘接種術(shù)”英國 琴納（Jenner） 發(fā)明“牛痘”法國 路易斯巴斯德 (Louis Pasteur) 疾病細(xì)菌學(xué)說 發(fā)明預(yù)防接種方法 核酸疫苗第49頁，共100頁。50疫苗（Vaccine） 由減毒的或滅活的病原微生物制得的、具有刺激機(jī)體產(chǎn)生針對病原微生物的特異抗體或細(xì)

18、胞免疫的生物制品。由細(xì)菌制成的稱為菌苗，而由病毒、立克次體、螺旋體等制成的稱為疫苗。核酸疫苗第50頁，共100頁。51傳統(tǒng)疫苗 滅活疫苗 減毒活疫苗 eg: 麻疹疫苗 卡介苗亞單位疫苗（組分疫苗） eg: 傷寒多糖疫苗 乙肝疫苗 核酸疫苗第51頁，共100頁。52核酸疫苗核酸疫苗（DNA疫苗） 將含有編碼外源性蛋白質(zhì)基因的真核表達(dá)質(zhì)粒DNA直接接種到機(jī)體后，通過宿主細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄翻譯系統(tǒng)合成抗原蛋白，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答的一種新型免疫策略。 第52頁，共100頁。53核酸疫苗的優(yōu)越性核酸疫苗工藝簡便，成本較低，適于大批量生產(chǎn)DNA分子穩(wěn)定，可制成DNA疫苗凍干苗，便于運(yùn)輸和保存既能

19、誘導(dǎo)體液免疫，又能誘導(dǎo)細(xì)胞免疫組成多價(jià)疫苗第53頁，共100頁。54（四）介入醫(yī)學(xué)介入醫(yī)學(xué)（Interventional Medicine） 依靠醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)，利用穿刺和導(dǎo)管技術(shù)對疾病進(jìn)行診斷和治療，并以治療為主的一門學(xué)科。 優(yōu)點(diǎn)：定位準(zhǔn)確 創(chuàng)傷小 并發(fā)癥少 療效好 三大臨床治療手段: 內(nèi)科治療、外科治療、介入治療第54頁，共100頁。55介入醫(yī)學(xué)“通”：再通術(shù)第55頁，共100頁。56介入醫(yī)學(xué)“堵”：栓塞術(shù)第56頁，共100頁。57介入醫(yī)學(xué)“注”：灌注技術(shù)氣管鏡介入灌注藥物第57頁，共100頁。58介入醫(yī)學(xué)“消”：消融技術(shù)第58頁，共100頁。59第三節(jié) 21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式 -循證

20、醫(yī)學(xué)第59頁，共100頁。60“放血療法”的風(fēng)行世界和最終消亡以經(jīng)驗(yàn)和理論推導(dǎo)為主， 今天強(qiáng)調(diào)以科學(xué)證據(jù)為主-指導(dǎo)臨床診斷和治療第60頁，共100頁。61循證醫(yī)學(xué)發(fā)展史1972年 第一個(gè)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（Randomized Controlled Trial, RCT） 有關(guān)早產(chǎn)兒激素治療的發(fā)展和認(rèn)識1990年 首篇“系統(tǒng)綜述”發(fā)表 英國Iain Chalmers 系統(tǒng)綜述（Systematic review）：通過全面收集所有相關(guān)的研究，對其逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)和分析，得出綜合結(jié)論的方法，也稱“系統(tǒng)評價(jià)”。1992年 國際上第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)組織-英國Cochrane中心創(chuàng)立第61頁，共100頁。62A

21、rchie Cochrane（1909-1988） 循證醫(yī)學(xué)發(fā)展史Archie Cochrane（1909-1988）Iain Chalmers第62頁，共100頁。63循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine, EBM） 遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)，進(jìn)行臨床實(shí)踐和制定宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要、最活躍、最前沿的新興學(xué)科。 核心思想：運(yùn)用最新、最有力的證據(jù)來診斷和治療 最終目的: 尋找和使用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策 第63頁，共100頁。64循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)具體醫(yī)療環(huán)境患者價(jià)值取向循證醫(yī)療決策第64頁，共100頁。65循證醫(yī)學(xué)五部曲： 明確患者最關(guān)心的問題是什么

22、通過檢索科學(xué)文獻(xiàn)來尋找相關(guān)的證據(jù) 嚴(yán)格評價(jià)這些證據(jù)的質(zhì)量 把最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床決策 評價(jià)決策效果，不斷提高臨床決策水平循證醫(yī)學(xué)第65頁，共100頁。66第四節(jié) 中西方醫(yī)學(xué)教育比較第66頁，共100頁。第67頁，共100頁。終身醫(yī)學(xué)教育-醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體高等院?；踞t(yī)學(xué)教育畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育(GME)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(CME)第68頁，共100頁?；踞t(yī)學(xué)教育(Undergraduate Medical Education) 醫(yī)學(xué)院校按考試分?jǐn)?shù)并參考平時(shí)學(xué)習(xí)情況錄取學(xué)生。 學(xué)生入學(xué)后不分專業(yè)，目的是使醫(yī)學(xué)生具有較廣泛的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，為今后進(jìn)一步進(jìn)行?？朴?xùn)練打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。第69頁，共100頁。 醫(yī)學(xué)院

23、的入學(xué)條件：1、文理學(xué)院本科畢業(yè)，具有學(xué)士學(xué)位，并修過醫(yī)學(xué)預(yù)科教育課程，比如胚胎學(xué)，細(xì)菌學(xué)，遺傳學(xué)等。2、參加全國的統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試( The Medical College Admission Test，MCAT）。3、去相關(guān)的研究機(jī)構(gòu)或醫(yī)院工作一段時(shí)間或參加志愿者活動。醫(yī)學(xué)院的錄取主要以大學(xué)成績、 MCAT 考試成績及其他基本的技巧( 學(xué)術(shù)能力, 個(gè)人品質(zhì)-成熟、 自律、 獻(xiàn)身,領(lǐng)導(dǎo)能力等品質(zhì))第70頁，共100頁。 第 1、 2 年學(xué)習(xí)臨床前的( pre- clinical ) 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論, 由教室與實(shí)驗(yàn)室的核心課程組成, 這些課程包括解剖、 生物化學(xué)、 生理學(xué)、 藥理學(xué)、 組織學(xué)

24、、 胚胎學(xué)、 微生物學(xué)、 病理學(xué)、 病理生理學(xué)、 神經(jīng)科學(xué)等課程。 第 3、 4 年的時(shí)間在臨床各科輪轉(zhuǎn)。 完成 4 年學(xué)業(yè), 獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(M. D.）第71頁，共100頁。醫(yī)學(xué)生從第三年就著手準(zhǔn)備參加 USMLE( United States Medical Licensing Examination)，分為三部分,：ST EPI 主要測試對基礎(chǔ)學(xué)科關(guān)鍵概念的理解能力與基礎(chǔ)知識的應(yīng)用能力，考試內(nèi)容以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課為主。 STEPII 分為兩部分，主要評估對醫(yī)學(xué)知識與臨床學(xué)科知識的掌握程度.第72頁，共100頁。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育Graduate Medical Education 畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教

25、育是指醫(yī)學(xué)生完成醫(yī)學(xué)院校基本醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)后，進(jìn)行某一學(xué)科規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，是醫(yī)學(xué)教育的第二個(gè)階段。 醫(yī)學(xué)生畢業(yè)獲得博士學(xué)位，必須經(jīng)過畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育-住院醫(yī)師培訓(xùn)（Residency Training）才能成為專科醫(yī)生。 第73頁，共100頁。1889 年,現(xiàn)代住院醫(yī)師制度- 霍普金斯住院醫(yī)師系統(tǒng)( Hopkins residency system) , 由 John s Hopkins Hospital 開業(yè)之時(shí)從德國引進(jìn)到美國,傳播于全美其他醫(yī)學(xué)院. 到 19世紀(jì) 30 年代,住院醫(yī)師制度已經(jīng)成為醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)的唯一途徑。住院醫(yī)師按學(xué)習(xí)年限分為 Intern、 Major resident、

26、Senior resident、 Chief resident. 住院醫(yī)師實(shí)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn),每月?lián)Q一次科室。在這個(gè)階段, 住院醫(yī)師還要完成 STEPIII of USMLE 考試,它主要測試解決臨床實(shí)際問題的能力.完成了住院醫(yī)師培訓(xùn)并通過了 STEPIII of USMLE 考試, 即成為具有獨(dú)立從事臨床工作資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。第74頁，共100頁。住院醫(yī)師培訓(xùn)的申請全國住院醫(yī)師培訓(xùn)配對項(xiàng)目（1）National Resident Matching Program， NRMPNRMP始于1952年目的：為申請者和培訓(xùn)醫(yī)院提供一個(gè)公平競爭和選擇機(jī)會公布：由有資格開展住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)院（約1700所）公布

27、招收住院醫(yī)師培訓(xùn)的專業(yè)（二級或三級學(xué)科）、名額、條件等。申請、面試：網(wǎng)上申請，開始面試。第75頁，共100頁。住院醫(yī)師培訓(xùn)的申請全國住院醫(yī)師培訓(xùn)配對項(xiàng)目（2）National Resident Matching Program， NRMP 1995年，共有15,892名美國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生、14,033 名“獨(dú)立”申請者（主要包括美國的醫(yī)生、外國符合條件的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生）競爭由NRMP公布的7,800個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目：第一年20,751個(gè)職位，第二年2,079個(gè)職位。 美國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生申請住院醫(yī)師培訓(xùn)錄取比例高達(dá)92%-98%, 外國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生約為30%。第76頁，共100頁。住院醫(yī)師培訓(xùn)特別培訓(xùn)（F

28、ellowship）： 三級或四級學(xué)科培訓(xùn) 例如，經(jīng)過4年的眼科培訓(xùn)后，將來若要從事眼科美容、眼科病理、青光眼手術(shù)的醫(yī)生，還需經(jīng)過1-2年的專門培訓(xùn)，獲得培訓(xùn)證書。第77頁，共100頁。住院醫(yī)師培訓(xùn)的組織機(jī)構(gòu)與管理管理機(jī)構(gòu)：全國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可委員會（The Accreditation Council of Graduate Medical Education, ACGME） 創(chuàng)始于1981年 負(fù)責(zé)對全國7800個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行管理第78頁，共100頁。培訓(xùn)經(jīng)費(fèi) 聯(lián)邦政府或州政府：提供住院醫(yī)師工資和醫(yī)療、人身保險(xiǎn)費(fèi)等； 醫(yī)院：提供教學(xué)設(shè)備和設(shè)施，如教室、手術(shù)室、教學(xué)儀器設(shè)備等； 科室：承擔(dān)住院

29、醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的科室（如內(nèi)科、外科）提供教師、項(xiàng)目主任（Program Director）及其工資等。 Boston地區(qū)教學(xué)醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)費(fèi)用平均每個(gè)住院醫(yī)師每年約$150,000-$200,000第79頁，共100頁。美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展 起步于20世紀(jì)50年代。 1972年正式確定為醫(yī)學(xué)教育的第三個(gè)階段。 各州制定法律，規(guī)定醫(yī)生必須接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，與行醫(yī)執(zhí)照制度密切相關(guān)。例如：內(nèi)科醫(yī)師的資格證書每 10年要更新一次。為此,需要完成至少 5次網(wǎng)上的模擬考試和 1次 (一天 )正式考試。州政府的行醫(yī)執(zhí)照則是每 2年換發(fā)一次。每三年獲得150個(gè)學(xué)分(Credits)，其中由經(jīng)過認(rèn)可的單位主辦

30、的項(xiàng)目，不得少于60學(xué)分。未獲得規(guī)定學(xué)分不予換發(fā)執(zhí)照。第80頁，共100頁。醫(yī)生可以從兩種途徑獲得 CME學(xué)分：一是參加專業(yè)會議或?qū)W習(xí)班,一般 2天的會議可得 16個(gè)學(xué)分。二是參加醫(yī)生所在或所靠掛的醫(yī)院提供的學(xué)術(shù)講座。美國的醫(yī)院也有定期評價(jià)制度。其中有一條規(guī)定就是要求必須為醫(yī)師和護(hù)士提供保質(zhì)保量的CME。第81頁，共100頁。ACCME的任務(wù) 綜觀和評價(jià)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展； 開展改進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的組織和過程的研究； 開發(fā)評價(jià)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的方法或促進(jìn)其發(fā)展，特別是其與病人保健和醫(yī)學(xué)教育延續(xù)的關(guān)系； 向其成員組織提出對提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的機(jī)構(gòu)和組織進(jìn)行審查和評估政策；第82頁，共100頁。ACCME的

31、任務(wù) 對提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的機(jī)構(gòu)和組織進(jìn)行認(rèn)可； 開發(fā)州醫(yī)學(xué)學(xué)會認(rèn)可地方機(jī)構(gòu)和組織的標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)保證標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行； 階段性地審查其在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中的作用，使其適合公眾和專業(yè) 第83頁，共100頁。第84頁，共100頁。高等醫(yī)學(xué)教育三、五、七、八年制；改革（思考）：數(shù)量、規(guī)模、層次、結(jié)構(gòu)、專業(yè)、質(zhì)量、效益。第85頁，共100頁。序號課程名稱學(xué)期涵蓋內(nèi)容1運(yùn)動系統(tǒng)3形態(tài)學(xué)、機(jī)能學(xué)、影像學(xué)、臨床技能學(xué)，外科學(xué)2呼吸系統(tǒng)4形態(tài)學(xué)、機(jī)能學(xué)、病原學(xué)、影像學(xué)、臨床技能學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)3消化系統(tǒng)4形態(tài)學(xué)、機(jī)能學(xué)、病原學(xué)、影像學(xué)、臨床技能學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)4循環(huán)系統(tǒng)4形態(tài)學(xué)、機(jī)能學(xué)、影像學(xué)、臨床技能學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科

32、學(xué)5血液系統(tǒng)5形態(tài)學(xué)、機(jī)能學(xué)、臨床技能學(xué)、內(nèi)科學(xué)6內(nèi)分泌系統(tǒng)5形態(tài)學(xué)、機(jī)能學(xué)、病原學(xué)、臨床技能學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)7泌尿生殖系統(tǒng)6形態(tài)學(xué)、機(jī)能學(xué)、臨床技能學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)8神經(jīng)系統(tǒng)7形態(tài)學(xué)、機(jī)能學(xué)、影像學(xué)、臨床技能學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、外科學(xué)9風(fēng)濕免疫系統(tǒng)8形態(tài)學(xué)、機(jī)能學(xué)、影像學(xué)、臨床技能學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)10臨床基本技能3-8診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)整合的“9+1”課程體系第86頁，共100頁。中美臨床醫(yī)學(xué)教育比較美國中國醫(yī)學(xué)院校數(shù)目127180學(xué)生數(shù)量6.7萬60萬師生比1:1或更高1:4-1:12入學(xué)條件學(xué)士學(xué)位及MCAT考試高中畢業(yè)及高考教育模式兩段式：基礎(chǔ)課和臨床

33、實(shí)習(xí)三段式：基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課和臨床實(shí)習(xí)學(xué)制4+43,5,7,8課程設(shè)置大量的小組討論時(shí)間實(shí)驗(yàn)學(xué)時(shí)數(shù)多教學(xué)方法自我教學(xué)，CAI,SP等傳統(tǒng)教學(xué)法教材使用無統(tǒng)一教材衛(wèi)生部統(tǒng)一教材考試制度醫(yī)學(xué)院各學(xué)科的結(jié)業(yè)考試及USMLE醫(yī)學(xué)院各學(xué)科的結(jié)業(yè)考試及畢業(yè)考試教育經(jīng)費(fèi)政府撥款，學(xué)雜費(fèi)收入，研究基金及各類捐贈政府撥款，學(xué)雜費(fèi)收入第87頁，共100頁。臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法（1993）培訓(xùn)對象：醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后從事臨床工作的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地：二級甲等及以上條件的醫(yī)院可以二級學(xué)科為單位，申請為基地培訓(xùn)時(shí)間：5年培訓(xùn)內(nèi)容：政治思想、職業(yè)道德、臨床實(shí)踐、專業(yè)理論知識、外語培訓(xùn)過程與考核： 第一階段：3年 第二階段：2年 住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書第88頁，共100頁。臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱 培訓(xùn)對象：高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)的住院醫(yī)師；醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)后從事臨床工作，按其臨床工作實(shí)際水平參加相應(yīng)年度的培訓(xùn) 培訓(xùn)目標(biāo)：達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例規(guī)定的主治醫(yī)師水平 考核：輪轉(zhuǎn)考核；階段考核；綜合考核 學(xué)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、