血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)課件

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2019/8/3047709丁海涵 97Y：褥瘡1月，全身浮腫10天，加重伴神志模糊4天1月前患者因“前列腺增生、泄瀉”出現(xiàn)“褥瘡”至沈蕩醫(yī)院就診，予“復(fù)方新諾明”口服，具體不詳。10天前出現(xiàn)全身浮腫，納差乏力，4天前上述癥狀加重，伴神志模糊，尿量少，大便三天未解，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)肢體抽搐等不適。T: 35.5 P:96次/分 R:25次/分 BP: 75/45mmHg神志模糊，精神軟，氣促貌，臉色蒼白，查體欠合作，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜不黃，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可及濕羅音，心率96次

2、/分，心律齊，未及早搏，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，壓痛及反跳痛不能配合，肝脾肋下未及，移濁（-），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛不能配合，全身重度浮腫，全身多處壓瘡，腰背部見(jiàn)20*15cm潰瘍面，膿性滲出，病理征未引出，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：2019-08-26血?dú)夥治觯篜H 7.49 PCO2 21mmHg PO2 208mmHg BE -7.3mmol/l HCO3 19.8mmol/l Na 121 mmol/l K 4.0mmol/l iCa 0.92mmol/l HCT 18% Hb 6.3g/dl 血糖 5.0mmol/l 乳酸（LAC）4.9mmol/l血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.8

3、1*109/L 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2*1012/L 血紅蛋白62g/L N% 94.4%生化全套：總膽汁酸22.5umol/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶64U/L 總膽紅素16.35umol/L 直接膽紅素10.71umol/L 總蛋白38.1g/L 白蛋白16.5g/L 球蛋白21.6 白球蛋白比 0.8 尿素10.25mmol/L 尿酸213.8umol/L 乳酸脫氫酶298U/L 肌酸激酶833U/L CKMB 33U/L CRP 75.5mg/L 類風(fēng)濕因子22.4IU/ml 膽堿酯酶747U/L 鈉123.3mmol/L 氯88.9mmol/L 鈣1.63mmol/L降鈣素原2.35ng/ml BNP

4、 851.0pg/ml 2019-08-26 尿分析：白細(xì)胞2+ 尿膽原 3+ 膽紅素1+ 蛋白質(zhì)2+ 潛血2+ 尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2177/ul 細(xì)菌5705.8/ul 鏡檢紅細(xì)胞4+ 尿液結(jié)晶2+ 桿菌3+；B超：雙側(cè)胸腔積液(1/4 CM)，以左側(cè)為顯著，腹腔未見(jiàn)積液。 47707馮大寶因“腹痛一個(gè)月，加重72小時(shí)”入院查體：T 36 P 134次/分 R 28次/分 BP 65/40mmHg 神清，精神軟，抬入病房，查體合作，皮膚鞏膜稍黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕羅音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹肌緊張呈板樣，全腹壓痛明顯。腹中部見(jiàn)一約8cm縱行手

5、術(shù)疤痕，疤痕處質(zhì)硬，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波。肝劍突下2指，質(zhì)中，有壓痛，反跳痛。雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫，NS（-）。CT平掃示：1.老年腦改變 2.右側(cè)胸腔積液 3.腹腔積液 4.雙側(cè)慢性腎炎 5.左腎囊腫 6.右半結(jié)腸至橫解結(jié)腸異常，不全性腸梗阻。床邊腹部B超示：1.血吸蟲性肝硬化伴肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn) 2.膽囊結(jié)石 3.左腎囊腫 4.右腎輕度積水 5.腹腔積液 6.脾已切除 7.胰腺顯示不清，膀胱顯示不清。血常規(guī)：白細(xì)胞 11.6*109/L 紅細(xì)胞 3.50*1012/L 紅細(xì)胞壓積 32.8% 中性粒細(xì)胞百分率 94.20% 中性粒細(xì)胞絕度值 10.99*109/L

6、。血?dú)夥治觯篜H 7.49 PCO2 23mmHg PO2 99mmHg BE -3.5mmol/L HCO3 22.2mmol/L Na 127 mmol/L K 3.9mmol/L Ca 0.94mmol/L Hct 0.470 乳酸（LAC）11.7mmol/L。 47655陳金英反復(fù)胸悶氣促4月余，加重伴呼吸困難4小時(shí)余患者4月前起在家中勞累后出現(xiàn)胸悶氣急，陣發(fā)性發(fā)作，伴有心窩部不適，感心悸，高枕位休息，偶有呼吸急促，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)咯吐粉紅色泡沫樣痰，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)明顯尿量減少，多次在我院普通內(nèi)科住院治療，于2019-05-06至2019-05-13赴上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院住院治療

7、，診斷為“左冠脈-肺動(dòng)脈漏”，相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院，具體不詳。今4小時(shí)余前出現(xiàn)胸悶氣促加重，伴有呼吸困難，端坐臥位呼吸，伴心悸，全身汗出，肢體冰涼，無(wú)神志不清，無(wú)焦躁不安，無(wú)二便失禁，由家屬急送我院急診，擬上“先天性心臟病 心源性休克”收治入院。既往史：患者幼年時(shí)曾在上海檢查診斷為“先天性心臟病”，具體不詳，未正規(guī)診治，有“甲狀腺疾病”病史，具體不詳。T：35.5 P：193次分 R：38次分 BP：63/48mmHg神志尚清，面色少華，全身冰冷，大汗淋漓，氣促貌，端坐呼吸，輪椅入病房，體型中等，查體合作，口唇紫紺，顏面部略浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，項(xiàng)軟，頸靜脈怒張，胸廓無(wú)畸形，胸腹

8、聯(lián)合呼吸，雙肺呼吸音低，兩肺未及明顯干濕性羅音，心音增強(qiáng)，心律絕對(duì)不規(guī)則，約193次/分，可及心尖區(qū)搏動(dòng)，主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)可及響亮雙向吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，肝臟觸診左大，劍突下可及，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，劍突下壓之不適，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音減弱，移濁（-），雙下肢中度浮腫，四肢肌力正常，雙側(cè)病理征陰性。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)微欲絕。輔助檢查：2019-05-10 上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院心超：右冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（待除外川崎?。?，全心擴(kuò)大，心包積液，肺動(dòng)脈高壓（中度），二三尖瓣大量返流，左室收縮及舒張功能減退。冠脈造影：LM無(wú)明顯異常；LAD全程迂曲，近段發(fā)出一分支較粗大與肺動(dòng)脈交通，形成LAD-肺動(dòng)脈漏；LCX

9、細(xì)小，無(wú)明顯狹窄；RCA右冠狀竇呈瘤樣擴(kuò)張，RCA開口位于右冠竇側(cè)后壁，造影導(dǎo)管難以到達(dá)，RCA未見(jiàn)明顯狹窄。2019-8-22 入科血?dú)夥治觯篜H 7.22 PCO2 16mmhg，HCO3 6.5mmol/l，BE -21.2mmol/l,NA 131mmol/l，乳酸 15.0mmol/l，失代償性代酸合并呼堿，高乳酸血癥。2019-8-22生化示：ALT 52U/L,AST 80u/l，尿素氮 10.29mmol/l，肌酐 132.6umol/l，尿酸 714umol/l，抗O 223.9iu/ml。凝血酶原時(shí)間 29.2s，APTT 55.1S,D-2聚體 1.095mg/l，纖維蛋

10、白原1.588g/l，BNP 18465pg/ml，肌鈣蛋白 130 mm Hg) Septic shock Severe anemia（二）超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖是指利用超聲波回聲反射的形式記錄心臟信息的檢查方法，通過(guò)觀察心臟和大血管的結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)，了解心房、心室收縮及舒張情況與瓣膜關(guān)閉、開放的規(guī)律為臨床診斷提供信息和有關(guān)資料，對(duì)某些心臟疾病診斷的準(zhǔn)確性較高，還能測(cè)量主動(dòng)脈及各瓣膜口的直徑，而且對(duì)病人無(wú)痛苦，因此是當(dāng)前心血管疾病和血流動(dòng)力學(xué)重要的診斷檢查方法。Echocardiography: Seeing with SoundEchocardiogram 臨床上有M型超聲心動(dòng)圖、二維超聲心動(dòng)

11、圖及多普勒超聲心動(dòng)圖及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。可監(jiān)測(cè)每搏輸出量，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、左室周徑向心縮短速率（VCF）、舒張末期面積（ EDA）、心室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）等。transthoracic echocardiogram, TTE transesophageal echocardiogram, TEE EchocardiogramAn echocardiogram is a test in which ultrasound is used to examine the heart.Echocardiograms can evaluate: the presence of any abnor

12、mal fluid collection in the sac around the heart (pericardium). the chamber size, thickness of the heart muscle wall and how well it is functioning. the function of the heart valves - whether they are obstructing blood flow or leaking. any abnormal connections between chambers and vessels that may e

13、xist in congenital heart disease. wall motion abnormalities that occur when the heart muscle is not receiving enough blood. the presence of aneurysms, clots, tumors, vegetations (bacterial growths) on the valves.（三）多普勒心排血量監(jiān)測(cè)所謂多普勒原理是指聲源與接收器之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)而引起接收頻率與發(fā)射頻率之間的差別。多普勒心排血量監(jiān)測(cè)正是利用這一原理，根據(jù)紅細(xì)胞移動(dòng)的速度和已知頻率超聲波

14、的反射頻率，測(cè)定紅細(xì)胞移動(dòng)的速度來(lái)推算主動(dòng)脈血流以及CO。 CO = Vavg Area ao Tei HR area ao升主動(dòng)脈橫截面的面積值 HR心率 Vavg每搏的平均流速 Tei射血時(shí)間由于降主動(dòng)脈的血流量是CO 的70%(降主動(dòng)脈血流與CO 的相關(guān)系數(shù)是0.92), 故其計(jì)算公式也為: CO=降主動(dòng)脈血流量降主動(dòng)脈的橫截面積70%多數(shù)研究結(jié)果顯示它與熱稀釋法高度相關(guān)。Both SV and CO can be reliably determined from the spectral flow profile as a product of the velocity time in

15、tegral (vti) and the flow cross sectional area (CSA), and, for CO, times heart rate (HR).This method has been in use for over 20 years in clinical practice and is probably considered the clinical haemodynamic gold standard.多普勒超聲技術(shù)操作水平要求高, 多種因素影響可造成誤差, 操作者及結(jié)果分析者要有超聲檢查技術(shù)、圖形分析基本理論知識(shí)、心血管疾病知識(shí), 而且要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)才

16、能避免錯(cuò)誤。此外設(shè)備、檢查費(fèi)用昂貴, 所以此技術(shù)尚未推廣。（四）二氧化碳無(wú)創(chuàng)心排血量測(cè)定二氧化碳無(wú)創(chuàng)心排血量測(cè)定是利用二氧化碳彌散能力強(qiáng)的特點(diǎn)，以CO2作為指示劑，根據(jù)Fick原理來(lái)測(cè)定心排血量，其測(cè)定方法很多，常用的方法有平衡法、指數(shù)法、單次或多次法、三次呼吸法及不測(cè)定PvCO2 的測(cè)定方法。不管采用何種方法，其計(jì)算心輸出量的基本公式如下：CO = VCO2 / (CvCO2 CaCO2)CO2 部分重吸收法監(jiān)測(cè)(NICO) 美國(guó)Novametrix公司研制的CO2 部分重吸收法監(jiān)測(cè)(NICO)采用的Fick 原理對(duì)心輸出量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。最終心輸出量由CO2 產(chǎn)生量和呼末CO2 與動(dòng)脈CO2 含

17、量之間的比例常數(shù)求得。NICO無(wú)創(chuàng)心肺功能監(jiān)測(cè)儀NICO心肺功能管理系統(tǒng)為美國(guó)偉康公司（Respironics Novametrix Inc.）生產(chǎn)，采用經(jīng)典的Fick 部分CO2重復(fù)呼吸原理，通過(guò)CAPNOSTAT 主流式CO2傳感器，無(wú)創(chuàng)、連續(xù)、精確、實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)心排出量（C.O.），并同時(shí)顯示12個(gè)心功能參數(shù)、30個(gè)呼吸力學(xué)參數(shù)和20余個(gè)可自行選擇的參數(shù)趨勢(shì)圖，更專業(yè)地指導(dǎo)臨床進(jìn)行液體治療、幫助機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)及對(duì)撤機(jī)的管理。同時(shí)，NICO心肺功能管理系統(tǒng)可儲(chǔ)存一個(gè)或多個(gè)病人共72小時(shí)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并直接下載、輸出可自行修改的中文報(bào)告 CO2 部分重吸收法監(jiān)測(cè)(NICO)通過(guò)大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

18、及臨床實(shí)踐證實(shí), NICO與溫度稀釋法有良好的相關(guān)關(guān)系。但Nielsson等將NICO 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和熱稀釋法測(cè)量心輸出量進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn), 兩者之間缺乏一致性, 他們認(rèn)為NICO 監(jiān)測(cè)的是有通氣部分的肺毛細(xì)血管血流量, 若所測(cè)量患者的通氣血流比例不匹配將會(huì)導(dǎo)致兩種測(cè)量方法所導(dǎo)致的CO 出現(xiàn)差異。Gama 等研究了不同血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和不同通氣血流比條件下CO2 部分重吸收法的準(zhǔn)確性。他們的結(jié)論為: 在高心輸出量狀態(tài)和肺泡死腔增加的情況下測(cè)得CO偏低。此外由于該種監(jiān)測(cè)方法僅限氣管插管的機(jī)械通氣的病人。二、創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管/Swan-Ganz導(dǎo)管連續(xù)心輸出量測(cè)定（CCOPACs）

19、脈搏輪廓連續(xù)心輸出量測(cè)定( PiCCO ) 中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（CVP）是測(cè)定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，是衡量右心對(duì)排出回心血量能力的指標(biāo)。 中心靜脈壓的意義中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素，其中尤以靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關(guān)系最為重要。在容量輸注過(guò)程中，中心靜脈壓不高，表明右心室尚能排出回心臟的血量，可作為判斷心臟對(duì)液體負(fù)荷的安全指標(biāo)。中心靜脈壓與動(dòng)脈壓不同，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)所謂正常值，更不要強(qiáng)求輸液以維持所謂的正常值而引起輸液過(guò)負(fù)荷。作為血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)連續(xù)測(cè)定觀察其動(dòng)態(tài)變化，比單次的絕對(duì)值更有指導(dǎo)意義。

20、心臟泵血功能依賴于中心靜脈壓。心排血量和中心靜脈壓二者之間的關(guān)系可描繪成心功能曲線。在一定限度內(nèi)，心排血量隨中心靜脈壓升高而增加，形成心功能曲線的上升支，超過(guò)一定限度，進(jìn)一步增加中心靜脈壓就引起心排血量不變或下降，形成心功能曲線的下降支，正常或大多數(shù)病理情況下，心臟是在曲線的上升支工作，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的目的是提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量。臨床工作中常依據(jù)動(dòng)脈壓的高低、脈壓大小、尿量及臨床癥狀、體征結(jié)合中心靜脈壓變化對(duì)病情作出判斷，指導(dǎo)治療。 中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)更有意義 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，

21、提示容量負(fù)荷過(guò)重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。CVP低CVP正常CVP高BP低有效血容量不足心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)心功能不全或心包填塞BP正常容量負(fù)荷過(guò)重BP高肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)30年來(lái)臨床監(jiān)測(cè)方面主要的進(jìn)展是肺動(dòng)脈壓的測(cè)定，特別是帶氣囊的飄浮導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用。飄浮導(dǎo)管可迅速、方便地在床旁作各種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)于了解左心室功能、估計(jì)疾病的進(jìn)程、研究心臟對(duì)藥物的效應(yīng)、評(píng)價(jià)新的治療方法、以及診斷和治療心律失常、鑒別各種原因的休克、幫助診斷右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗死和急性二

22、尖瓣返流等，均可提供較可靠的依據(jù)。肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）左心房與肺循環(huán)之間不存在瓣膜，當(dāng)導(dǎo)管的氣囊充氣后所形成約1113mm的球囊隨血流嵌閉肺動(dòng)脈分支阻斷血流，管端所測(cè)得的壓力是從左房逆流經(jīng)肺靜脈和肺毛細(xì)血管所傳遞的壓力。PADP PAWP LAP LVEDP LVEDVFigure 2: With the balloon inflated the PAC floats and wedges into a capillary of the pulmonary artery. When wedged the PAC creates an unrestricted channel from t

23、he catheter tip to the left ventricle, thus allowing the distal lumen to indirectly measure left ventricle pressure.肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓當(dāng)左心室和二尖瓣功能正常時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓力僅較左房壓高12mmHg，因此肺毛細(xì)血管楔壓可用于估計(jì)肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能，特別是對(duì)左心室的前負(fù)荷提供有用和可靠的指標(biāo)。 在無(wú)肺血管病變時(shí)，肺動(dòng)脈舒張末期壓僅較肺毛細(xì)血管楔壓高13mmHg，且與左心室舒張末期壓（LVEDP）和左心房壓有很好的一致性，故可以用肺動(dòng)脈舒張末期壓表示上述各部位的壓力。 肺動(dòng)脈導(dǎo)管

24、的臨床應(yīng)用（一）測(cè)壓（二）測(cè)量心排血量（CO）（三）記錄心腔內(nèi)心電圖和心室內(nèi)臨時(shí)起搏（四）采取混合靜脈血標(biāo)本 近年，肺動(dòng)脈導(dǎo)管不斷得到改進(jìn)，用途有所增加。含有光導(dǎo)纖維的飄浮導(dǎo)管可持續(xù)測(cè)定混合靜脈血氧飽和度（SvO2）；而帶有快反應(yīng)熱敏電阻的飄浮導(dǎo)管可測(cè)定右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）；在離肺動(dòng)脈導(dǎo)管的頂端1425cm處加上熱電熱絲，通過(guò)血液熱稀釋法，可連續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量。如在飄浮導(dǎo)管上安裝超聲探頭，還可連續(xù)地測(cè)定肺動(dòng)脈血流。CCOmbo VolumetricsPulmonary Artery Catheter Continuous Right Ventricular End Diastolic Vo

25、lume (RVEDV) and Right Ventricular Ejection Fraction (RVEF) measurements.Swan-Ganz CCOmbo Pulmonary Artery Catheter Swan-Ganz Continuous Cardiac Output, Mixed Venous Oxygen Saturation monitoring (CCO/SVO2)pulmonary artery catheterThermodilution Catheter and IntroFlex Sheath with No Latex Components

26、Swan-Ganz Catheter with Non Latexcomponents for assessment of right heart pressures, cardiac outputRight atrium: a, c and v waves, 0-8mmHgRight ventricle: increase in systolic pressure, 15-30/0 mmHgPulmonary artery: increase in diastolic pressure, 15-30/10mmHgPulmonary artery wedge: 5-15mmHgPulmonar

27、y Capillary Wedge Pressure (PCWP)Figure 3-28 Normal course of a Swan-Ganz catheter. A Swan-Ganz catheter inserted on the right goes into the subclavian vein (Sc), into the superior vena cava (SVC), right atrium (RA), right ventricle (RV), main pulmonary artery (MPA), and in this case, the right lowe

28、r lobe pulmonary artery (RLL PA).肺動(dòng)脈的收縮壓和舒張壓均增高，而PCWP正?；蚍唇档停悍嗡ㄈ?、慢性彌散性肺纖維化、以及其他任何原因引起肺血管阻力增加肺動(dòng)脈舒張壓和PCWP之間的壓差達(dá)到6mmHg以上：有原發(fā)性肺部病變存在。若再結(jié)合動(dòng)靜脈血氧差，就可鑒別呼吸衰竭的原因是心源性抑或肺源性。 肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓分析測(cè)得的PCWP數(shù)值實(shí)際左心室舒張末期壓力慢阻肺（COPD）、二尖瓣狹窄、梗阻或返流及心內(nèi)有左向右分流測(cè)得的PCWP數(shù)值實(shí)際左心室舒張末期壓力主動(dòng)脈瓣反流、肺栓塞及肺切除，左心室功能顯著不全，心室壁的順應(yīng)性降低和房室收縮不同步超過(guò)10mmHg時(shí)由PCWP或肺動(dòng)脈

29、舒張末期壓表示左心室舒張期末壓就未必恰當(dāng)。在間歇正壓或呼氣末正壓通氣時(shí)，胸內(nèi)壓和肺泡壓改變對(duì)PCWP的影響：當(dāng)肺泡壓低于左房壓時(shí)，測(cè)出的PCWP才能準(zhǔn)確地反映左心房壓。如呼氣末正壓超過(guò)10cmH2O，就有可能造成肺泡壓大于左心房壓，使測(cè)出的肺毛細(xì)血管楔壓僅反映了肺泡內(nèi)壓。Swan-Ganz導(dǎo)管心輸出量監(jiān)測(cè)心輸出量（ cardiac output,CO）是反映心泵功能的重要指標(biāo)，受心率、心肌收縮性、前負(fù)荷和后負(fù)荷等因素影響 。心輸出量監(jiān)測(cè)不僅可反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的狀況，而且通過(guò)計(jì)算出有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，繪制心功能曲線，能指導(dǎo)對(duì)心血管系統(tǒng)的各種治療。溫度稀釋法（Thermodilution meth

30、od）采用室溫（1525C）或冷（05C）的生理鹽水，常用量成人10ml,小兒5 ml左右。將溶液從Swan-Ganz導(dǎo)管離導(dǎo)管頭端30cm開口于右心房的管腔內(nèi)快速注入，溶液隨之被血液稀釋，同時(shí)溫度隨即由低而升高，經(jīng)離導(dǎo)管頂端4cm處的熱敏電阻連續(xù)監(jiān)測(cè)，記錄溫度時(shí)間曲線，同時(shí)在儀器中輸入常數(shù)，以及中心靜脈壓，肺動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓，身高體重（體表面積，BAS）,由儀器實(shí)測(cè)或計(jì)算出心輸出量及其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，一般連續(xù)做3次，取其平均值。 Cardiac OutputCO計(jì)算的公式 CO =V(T b T I) DISI60(L/min) A D b S b 1000 V = 注入生理鹽水量（ml

31、） Tb = 肺動(dòng)脈血溫度 T I = 注入生理鹽水溫度 Db、DI = 血和生理鹽水的密度 S b、SI = 血和生理鹽水的比熱 A = 稀釋曲線所包含的面積Swan-Ganz導(dǎo)管主要用于： 1.區(qū)別心源性和非心源性肺水腫； 2.指導(dǎo)正性肌力藥和血管活性藥治療； 3.診斷肺高壓； 4.估計(jì)左心前負(fù)荷； 5.指導(dǎo)體液治療； 6.幫助評(píng)估氧供需平衡。連續(xù)心輸出量測(cè)定連續(xù)心輸出量測(cè)定（ continous cardiac output, CCO）采用與Swan-Ganz相似的導(dǎo)管（CCOPACs）置于肺動(dòng)脈內(nèi)，在心房及心室這一段（10cm）有一加溫系統(tǒng)，可使周圍血溫度升高，然后由熱敏電阻測(cè)定血液溫

32、度變化，加熱時(shí)間斷進(jìn)行的，每30秒一次，故可獲得溫度-時(shí)間曲線來(lái)測(cè)定心輸出量。開機(jī)后35min即可報(bào)出心排出量，以后每30秒報(bào)出以前所采集的36min的平均數(shù)據(jù)，成為連續(xù)監(jiān)測(cè)。The monitor takes readings from the truCATH catheter 7.5 times per second with screen updates every second, providing real-time, second-by-second measurements of cardiac output, continuously. Continuous cardiac o

33、utputpulse indicator continuous cardiac output PiCCOPiCCO連續(xù)動(dòng)脈波形心排量監(jiān)護(hù). 以容量監(jiān)測(cè)反映前負(fù)荷以及全心情況,并且可以測(cè)得血管外肺水值 連續(xù)實(shí)時(shí)的心排量監(jiān)測(cè)PICCOPiccoPiCCO監(jiān)測(cè)儀，通過(guò)整合計(jì)算脈搏曲線下面積的積分值而獲得心搏出量，這個(gè)面積與左心搏出量在比例上相近似，計(jì)算公式： CO =A HR cal (A：脈搏曲線下面積，HR：心率，cal：標(biāo)準(zhǔn)值)PiCCO使用熱稀釋法測(cè)量最初的CO標(biāo)準(zhǔn)值：由一條中央靜脈導(dǎo)管快速注入一定量的冰生理鹽水或葡萄糖水（水溫510C約15cc左右），再由另一條動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管（置于股動(dòng)脈，

34、不置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管）測(cè)得熱稀釋的波形，此步驟重復(fù)三次，PiCCO儀器將自行記錄這幾次的結(jié)果并算出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值，PiCCO以此標(biāo)準(zhǔn)值，再根據(jù)病人的脈搏、心率通過(guò)上述公式而持續(xù)算出心搏出量。 PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合， 用于測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，并使病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管： 脈搏輪廓分析技術(shù)校正 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPtTbinjectiontStewart-Hamilton methodTb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume Tb . dt = Area

35、under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate 采用熱稀釋方法連續(xù)測(cè)量三次的心輸出量（CO）,得到平均值用來(lái)確定校正值.Step 1在壓力之下的區(qū)域面積壓力的形狀曲線PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt主動(dòng)脈的順應(yīng)性心率溫度稀釋校正因子tsP 毫米 HgPCCO 顯示最后12s的平均值Step 2 連續(xù)心輸出的計(jì)算模式PiCCO plus 連接示意圖

36、中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測(cè)量電纜 壓力電纜 熱稀釋參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù)CFI 全心射血分?jǐn)?shù)GEFPiCCO測(cè)量下列參數(shù)： 脈搏輪廓參數(shù) 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓

37、變異PPV 動(dòng)脈壓力AP 系統(tǒng)血管阻力SVR 左心室收縮指數(shù)dPmxPicco機(jī)器可提供如下監(jiān)測(cè)參數(shù)ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2ITBVI850 1000ml/m2EVLWI 3.0 7.0ml/kgCFI4.5 6.51/minHR60 901/minMAP70 90mmHgSVRI1200 2000dyn*s*cm-5*m2SVI40 60ml/m2SVV 10%dP/dtmax 12002000 mmHg/sGEDVI 600750 ml/m2我國(guó)通行標(biāo)準(zhǔn)為： CI:2.25.0 L/min ; CVP:515mmHg ; SVR:9001500

38、 dyn/s/cm2 .Picco適應(yīng)癥 凡是需要心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷,小兒,麻醉以及需要中心靜脈和動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)的病人，均可采用Picco。 休克 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 急性心功能不全 肺動(dòng)脈高壓 心臟及腹部、骨科大手術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 臟器移植手術(shù)Picco禁忌癥 出血性疾病 主動(dòng)脈瘤 體外循環(huán)期間 嚴(yán)重心率紊亂 嚴(yán)重氣胸，心肺壓縮性疾患。 不能和IABP同時(shí)使用Picco和Swan-Ganz監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的對(duì)比肺動(dòng)脈阻力升高左室的功能異常 Swan-GanzPCWP 平均左房壓 LVEDP preload NY近似近似無(wú)法準(zhǔn)確映射前負(fù)荷PiccoITBVpreload注：ITBV全胸血液容量LVEDV ?PICCO vs Swan-Ganz比較項(xiàng)目Swa