γ干擾素釋放試驗指引_第1頁
γ干擾素釋放試驗指引_第2頁
γ干擾素釋放試驗指引_第3頁
γ干擾素釋放試驗指引_第4頁
γ干擾素釋放試驗指引_第5頁
已閱讀5頁,還剩5頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、丫干擾素釋放試驗在中國應(yīng)用的建議T-干擾素釋放試驗(interferon- 丫 release assays , IGRAs )是檢測結(jié)核 分枝桿菌(MTB)特異性抗原刺激T細(xì)胞產(chǎn)生的r干擾素,以判斷是否存 在MTB的感染。IGRAs可彌補PPD試驗的不足,目前多個國家已將其 用于診斷 MTB 潛伏感染(latent tuberculosis infection, LTBI),我國部分醫(yī)院也已常規(guī)開展此項檢測,且多家IGRAs試劑已經(jīng)或即將進(jìn)入臨床應(yīng) 用。LTBI是宿主感染 MTB后的一種特殊狀態(tài),感染者體內(nèi)的 MTB處于持留 狀態(tài),不能診斷為活動性結(jié)核病,但具有發(fā)展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險。對L

2、TBI的高危人群進(jìn)行早期診斷和適當(dāng)干預(yù),在結(jié)核病控制中具有積極意義。PPD試驗作為診斷MTB感染的傳統(tǒng)方法,具有操作簡便、成本低廉的特 點,至今仍廣泛使用,但該方法使用的PPD抗原成分復(fù)雜,易受卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌 (nontuberculosismycobacterium , NTM)的影響, 特異度較低,且對人免疫缺陷病毒 (HIV)感染及重癥疾病患者等免疫功能 受損人群的敏感度不足。研究結(jié)果提示,IGRAs診斷MTB感染的特異度高于 PPD試驗,但也有 文獻(xiàn)報道,特別是在中、低收入國家,IGRAs與PPD試驗相比并沒有足 夠的優(yōu)勢。IGRAs技術(shù)要求高,操作程序復(fù)雜,樣本檢測時限短

3、,難以實 現(xiàn)高通量,價格昂貴。由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、大規(guī)模和前瞻性的人群研究數(shù)據(jù),故 IGRAs的應(yīng)用范圍及結(jié)果解讀存在較大爭議。為了指導(dǎo)IGRAs在我國的合理應(yīng)用,中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會與中華結(jié) 核和呼吸雜志編輯委員會組織有關(guān)專家經(jīng)過長時間的反復(fù)研討,在借鑒世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于中低收入國家IGRAs應(yīng)用說明的基礎(chǔ)上,結(jié)合我 國IGRAs應(yīng)用現(xiàn)狀,提出以下建議。一、IGRAs 簡介IGRAs的原理和主要方法:受到 MTB抗原刺激致敏的T細(xì)胞再次遇 到同類抗原時可產(chǎn)生 r干擾素,IGRAs通過檢測全血或分離自全血的單核 細(xì)胞在MTB特異性抗原刺激下產(chǎn)生的 丫干擾素,判斷受試者是否感染MTB。目前國

4、際上較成熟的IGRAs有2種:(1)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測全血中致敏 T細(xì)胞再次受到MTB特異性抗原刺激后釋放的 r干擾素水平,稱之為全血檢測或結(jié)核感染T細(xì)胞免疫檢測;(2)采用酶聯(lián)免疫斑點技術(shù) (enzyme-linkedimmunospot assay , ELISPOT) 測定在MTB特異性抗原刺激下,外周血單個核細(xì)胞中能夠釋放 丫干擾素的效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)量,稱之為細(xì)胞檢測或結(jié)核感染T細(xì)胞檢測。上述2種檢測方法的原理類似,檢測技術(shù)和操作程序略有不同,均采用MTB的RD1區(qū)基因編碼抗原多肽作為特異性抗原,主要有相對分子質(zhì)量為6 000的早期分泌抗原靶(FSAT-6)和相對分子質(zhì)

5、量為10 000的培養(yǎng) 濾液蛋白(CFP-10)抗原或抗原多肽。有些產(chǎn)品在此基礎(chǔ)上增加了 TB7.7抗原多肽。我國目前生產(chǎn)或代理ICRAs 試劑盒的多個廠家完成或正在進(jìn)行注冊審評,其中部分產(chǎn)品已獲準(zhǔn)上市。IGRAs的適應(yīng)證和優(yōu)缺點:經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn),目前 IGRAs的使用范圍是檢測血液樣本中效應(yīng) T細(xì)胞產(chǎn)生丫干擾素的能力,用于診斷MTB感染。屜應(yīng)證主要包括LTBI的診斷和活動性結(jié)核病的輔助診斷卜ESAT-6和CFP-IO主要存在于 MTB復(fù)合群,而在卡介苗和大 多數(shù)NTM中缺失,因此IGRAs的特異度較好。但|ESAT-6 和 CFP-10也存在于少數(shù)幾種 NTM 中|,如堪薩斯

6、分枝桿菌、 海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉(zhuǎn)黃分枝桿菌和胃分枝桿菌,故 IGRAs陽 性不能排除上述幾種 NTM感染的可能。由于ELISPOT技術(shù)是從單細(xì)胞 水平進(jìn)行檢測,可及時捕獲細(xì)胞周圍分泌的細(xì)胞因子,故敏感度更高。但在實際使用中發(fā)現(xiàn),IGRAs在不同地區(qū)、不同人群中的特異度和敏感度 均存在較大差異,庇某些人群中并未顯示其敏感度和特異度優(yōu)于PPD試驗且IGRAs對實驗技術(shù)和實驗條件要求較高,價格昂貴,樣本檢測時限短, 難以實現(xiàn)高通量,因而限制了在中低收入國家的推廣應(yīng)用。此外,不同IGRAs產(chǎn)品使用的抗原、檢測試劑、檢測參數(shù)和界值設(shè)定等可 能存在差異,對最終檢測結(jié)果及其判讀有一定影響。IGRA

7、s國際應(yīng)用指南:截至 2011年,共有來自25個國家和2個國 際組織編制的33個關(guān)于IGRAs應(yīng)用的指南,其中部分指南可通過基于循 證醫(yī)學(xué)的結(jié)核病診斷網(wǎng)站(http : /www . tbevidence . org)獲得。絕大部 分指南來自結(jié)核病低負(fù)擔(dān)的發(fā)達(dá)國家,結(jié)核病中、高負(fù)擔(dān)國家中僅有巴西、 保加利亞、韓國和沙特阿拉伯發(fā)表了相應(yīng)的指南。歐美等發(fā)達(dá)國家通常推薦將ICRAs用于輔助診斷 MTB感染。由于 ICRAs的檢測效率受結(jié)核病流行情況等影響,若直接將結(jié)核病低負(fù)擔(dān)國家 制定的指南推廣到結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家顯然不合適。即便都是低負(fù)擔(dān)、高收入 的國家,各國指南對IGRAs應(yīng)用的意見也明顯不同。歸

8、納不同指南的觀點,主要有以下相對一致或相近的建議:(1) IGRAs不能有效區(qū)分活動性結(jié)核病和 LTBI ,因此IGRAs對活動性結(jié)核病的診斷價值 有限,尤其在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家;(2)無論是特異度還是敏感度,ICRAs均 優(yōu)于或至少不差于 PPD試驗,因此,在診斷LTBI方面,發(fā)達(dá)國家多推薦 單獨或聯(lián)合應(yīng)用ICRAs。WHO對IGRAs在中低收入國家的使用情況進(jìn)行了系統(tǒng)評估,在此基礎(chǔ)上, WHO于2011年頒布了中低收入國家/結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家ICRAs應(yīng)用說明,并指出,盡管數(shù)據(jù)尚不充分。但現(xiàn)有研究結(jié)果顯示,在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家,IGRAs的敏感度和特異度與 PPD試驗比較,并未顯示出明顯的優(yōu) 勢

9、,加之IGRAs的方法復(fù)雜且成本高,故 WHO 認(rèn)為:目前尚無充分事實依據(jù)支持IGRAs在中低收入國家中廣泛使用,特別是 在結(jié)核病和(或)人免疫缺陷病毒 (HIV)感染高負(fù)擔(dān)的國家;(2)ICRAs和PPD試驗均不能準(zhǔn)確預(yù)測 MTB感染者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險; IGRAs和PPD試驗均不能用于活動性結(jié)核病的診斷;(4)在中、低收入國家中不應(yīng)推薦用IGRAs替代PPD試驗作為大規(guī)模健康人群中篩查結(jié)核病的公共衛(wèi)生手段。二、IGRAs在我國應(yīng)用的建議我國一方面是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家,但又與低收入國家在結(jié)核病控制經(jīng)費投入、 結(jié)核病流行特點、卡介苗接種以及 NTM感染等方面存在顯著不同,制定我 國IGRAs應(yīng)用

10、指南時應(yīng)綜合考慮。中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會和中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會組織結(jié)核病臨床專家、實驗室研究人員及結(jié)核病流行病學(xué)專家, 在對我國有限的IGRAs應(yīng)用報道進(jìn)行薈萃分析的基礎(chǔ)上,參照現(xiàn)有的IGRAs國際應(yīng)用指南,討論并提出以下關(guān)于IGRAs在我國應(yīng)用的建議。(一)IGRAs在活動性結(jié)核病輔助診斷中的應(yīng)用. IGRAs對活動性結(jié)核病的輔助診斷:PPD試驗和IGRAs均無法區(qū)分 LTBI和活動性結(jié)核病患者。國內(nèi)IGRAs的研究數(shù)據(jù)顯示其敏感度和特異 度差別較大,敏感度為 53%98%,特異度為60% 90% (或以上),但 多數(shù)文獻(xiàn)報道的敏感度和特異度 70% ,提示IGRAs的特異度優(yōu)于PP

11、D 試驗。考慮到我國肺結(jié)核患者中菌陰肺結(jié)核所占比例較高,在診斷這類患者缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)時,IGRAs可發(fā)揮其輔助作用。近幾年來國內(nèi)有 IGRAs (僅限于 ELISPOT方法)輔助診斷結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性腹膜炎等肺外結(jié)核的報道, 其中采用胸腔積液和腹水等體液或組織標(biāo)本檢測的IGRAs的敏感度和特異度高達(dá)90%以上,采用血液標(biāo)本檢測時IGRAs則并未顯示出優(yōu)勢。 此類研究報道數(shù)量不多,病例數(shù)也不足,且國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn) 的IGRAs僅限于血液樣本的檢測,即IGRAs對體液或組織標(biāo)本的研究尚 未經(jīng)過充分驗證,不能得出可靠的結(jié)論。不同試劑的研究存在人群人組標(biāo)準(zhǔn)、 所用IGRAs檢測試劑和判斷

12、標(biāo)準(zhǔn)等不一致的問題,難以獲得 IGRAs在我 國應(yīng)用的充分?jǐn)?shù)據(jù)。建議:(1)IGRAs不能用于確診或排除活動性結(jié)核病,但對缺少細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的 活動性結(jié)核病(如菌陰肺結(jié)核等),IGRAs可在常規(guī)診斷依據(jù)的基礎(chǔ)上, 起到補充或輔助診斷的作用;IGRAs檢測胸腔積液和腹水等非血液標(biāo)本的檢測程序、判斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷 效能有待進(jìn)一步研究。. IGRAs對兒童結(jié)核病的輔助診斷:兒童結(jié)核病的臨床癥狀不典型,重癥 及肺外結(jié)核病比例較高,且結(jié)核病患兒的細(xì)菌載量低,咳嗽反射和氣管纖毛 運動能力差,病原學(xué)檢查陽性率很低,PPD試驗和ICRAs聯(lián)合診斷有一定的輔助作用。為數(shù)不多的文獻(xiàn)報道,在兒童結(jié)核病的輔助診斷研究中,

13、細(xì) 胞檢測的特異度與全血檢測類似,但敏感度優(yōu)于全血檢測。國內(nèi)外IGRAs檢測兒童結(jié)核病的薈萃分析數(shù)據(jù)表明, 其敏感度和特異度差 別較大,多數(shù)研究結(jié)果顯示,IGRAs的敏感度與PPD試驗相當(dāng),而特異 度優(yōu)于PPD試驗。由于兒童的PPD試驗診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,難以客觀比 較IGRAs和PPD試驗的差異,且低齡兒童采血可能帶來傷害,具綜合效 益有待進(jìn)一步評估。建議:IGRAs的敏感度并不優(yōu)于 PPD試驗,且IGRAs操作復(fù)雜、價格昂貴, 不建議常規(guī)以IGRAs替代PPD試驗對兒童活動性結(jié)核病進(jìn)行輔助診斷; (2)PPD試驗易受年齡和疾病嚴(yán)重程度的影響而出現(xiàn)假陰性,建議聯(lián)合應(yīng)用 IGRAs和PPD試驗作

14、為兒童結(jié)核病的輔助診斷方法,尤其適用于重癥結(jié) 核病和難以獲得細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的結(jié)核病。(二)IGRAs在LTBI診斷中的應(yīng)用1 .活動性肺結(jié)核患者密切接觸者和醫(yī)務(wù)工作者中LTBI的診斷:與一般人群相比,LTBI發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險相對較高,在條件允許的情況下,對活動 性結(jié)核病患者的密切接觸者、醫(yī)務(wù) T作者甚至結(jié)核病高發(fā)地區(qū)人群進(jìn)行 LTBI篩查、追蹤及干預(yù)具有積極意義。與PPD試驗相比,理論上IGRAs的特異度更好,文獻(xiàn)報道,IGRAs的 陽性預(yù)測值顯著高于 PPD試驗,前者為14.6% (95% Cl為6%29%), 后者為2.3% (95% CI為0.7%2.5% )。然而,IGRAs在預(yù)測活動

15、性結(jié) 核病發(fā)生風(fēng)險的薈萃分析結(jié)果顯示,ICRAs與PPD試驗并無顯著差別, 前者略高于后者,分別為 2.1%和1.6%。目前國內(nèi)尚缺少嚴(yán)格設(shè)計的IGRAs對預(yù)測活動性結(jié)核病發(fā)生風(fēng)險的研究 報道,有關(guān)醫(yī)護(hù)工作者中 LTBI篩查的文獻(xiàn)報道較多,薈萃分析結(jié)果顯示, 單次ICRAs檢測的特異度優(yōu)于單次 PPD試驗。但對IGRAs動態(tài)檢測陽 轉(zhuǎn)的判定標(biāo)準(zhǔn)以及對IGRAs陽轉(zhuǎn)在預(yù)測結(jié)核病發(fā)生風(fēng)險的認(rèn)識并不一致。目前對于是否開展IGRAs的動態(tài)監(jiān)測各國指南中均沒有明確闡述, 很多國 家的相關(guān)指南中傾向于僅用 PPD試驗進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,或在PPD試驗陽性 時再進(jìn)行IGRAs確認(rèn)。由于LTBI診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn),目前

16、尚難以客觀評價IGRAs對LTBI的診斷 作用。趨于一致的意見是,國內(nèi)缺乏大規(guī)模前瞻性研究數(shù)據(jù), PPD試驗和 ICRAs均不能有效區(qū)分活動性結(jié)核病和 LTBI ,二者均難以準(zhǔn)確預(yù)測 LTBI 進(jìn)展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險,有限的研究數(shù)據(jù)并不支持 IGRA較PPD試 驗具有更高的預(yù)測價值。盡管發(fā)達(dá)國家多建議序貫或聯(lián)合應(yīng)用PPD試驗和ICRAs進(jìn)行接觸者追蹤及干預(yù),但考慮到IGRAs的技術(shù)要求復(fù)雜、檢測成本高、樣本檢測時限 短和難以實現(xiàn)高通量等原因, WHO的制定的策略中仍建議中低收入國家僅 用PPD試驗診斷和追蹤結(jié)核病密切接觸者。 根據(jù)我同實際情況,對現(xiàn)階段 應(yīng)用提出以下建議:PPD試驗和IGRA

17、s均可用于LTBI的診斷和追蹤,若考慮到PPD試 驗檢測結(jié)果可能受卡介苗接種或 NTM影響時,可對PPD試驗陽性者進(jìn) 一步采用IGRAs幫助確認(rèn);(2)不宜采用IGRAs對大范圍人群進(jìn)行LTBI篩查;(3) PPD試驗仍是在健康人群中動態(tài)篩查 LTBI的首選。IGRAs對兒童MTB感染的排查作用:在對兒童 MTB感染的排查研究 中,IGRAs (主要指細(xì)胞檢測)和 PPD試驗的一致性較差,主要的不一致 為PPD試驗陽性而IGRAs陰性,占總體不一致的 94%100%。北京兒童醫(yī)院的研究結(jié)果表明,96%的5歲以下兒童不一致結(jié)果為 PPD 試驗陽性而IGRAs陰性,提示IGRAs對5歲以下兒童具有

18、排除 PPD 試驗假陽性的作用。建議:排查兒童 MTB感染時,先采用PPD試驗,對 PPD試驗陽性者可再行IGRAs輔助確診。IGRAs在HIV感染等免疫抑制或缺陷患者 LTBI診斷中的應(yīng)用:HIV 感染是LTBI進(jìn)展為活動性結(jié)核病的高危因素,臨床上對 HIV感染人群進(jìn) 行LTBI篩查非常重要,以避免艾滋病患者在治療過程中發(fā)生結(jié)核病。薈萃分析結(jié)果顯示,IGRAs的敏感度并未高于 PPD試驗,但I(xiàn)GRAs (尤 其是細(xì)胞中測)受 CD4+ T細(xì)胞數(shù)量的影響小于 PPD試驗,這可能因為 IGRAs檢測過程中已對單個核細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化,即在檢測程序上消 除了淋巴細(xì)胞數(shù)量減少對檢測結(jié)果的影響。另有

19、研究報道,盡管IGRAs與PPD試驗比較并未顯示陽性預(yù)測結(jié)果更好, 但其陰性預(yù)測價值更高,即 HIV感染人群中IGRAs陰性者可較好地排除MTB感染 不同國家的IGRAs指南對其應(yīng)用建議也有差別,如 WHO和巴西對結(jié)核 病高負(fù)擔(dān)的低收入地區(qū)建議僅用 PPD試驗篩查HIV感染人群中的LTBI 患者,而其他國家則建議單獨、序貫或同時采用 IGRAs進(jìn)行篩查。我國的 研究報道顯示,IGRAs檢測艾滋病患者中LTBI的敏感度較PPD試驗更 局。除HIV感染者外,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病、器官移植等免疫功能 受損患者及糖尿病等特殊患者,因其自身原因,或接受糖皮質(zhì)激素或腫瘤壞 死因子-% (TNF-%

20、)拮抗劑等免疫抑制藥物治療導(dǎo)致免疫功能缺陷,這類患 者是LTBI發(fā)展為結(jié)核病的高風(fēng)險人群,對這類患者也有必要進(jìn)行 LTBI篩 查。英夫利西單抗治療前結(jié)核預(yù)防與管理專家建議”中指出,自身免疫性疾病患 者在接受TNF- 0c拮抗劑治療前應(yīng)進(jìn)行LTBI篩查。國外指南多建議,自身 免疫性疾病患者在接受 TNF- %拮抗劑治療前,采用IGRAs聯(lián)合或不聯(lián)合 應(yīng)用PPD試驗篩查LTBI。建議:(l)對HIV感染人群進(jìn)行LTBI篩查,單用PPD試驗的敏感度不高,應(yīng)單 用IGRAs或聯(lián)合使用PPD試驗,在方法選擇上優(yōu)先考慮細(xì)胞檢測技術(shù)。(2)自身免疫性疾病和器官移植患者在接受糖皮質(zhì)激素或TNF- % a拮抗劑治療前,應(yīng)單用IGRAs或聯(lián)合使用PPD試驗篩查LTBI。三、結(jié)語?綜上所述:IGRAs可用于診斷MTB感染,但不

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論