小兒貧血總論

1、小兒造血和血液特點(diǎn)Hematopoiesis and blood character in childhood小兒造血特點(diǎn)：胚胎期（或胎兒期）造血 生后造血小兒血液特點(diǎn)：紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量及其變化規(guī)律白細(xì)胞數(shù)和分類及其變化規(guī)律血小板數(shù)和凝血功能血紅蛋白種類及其變化規(guī)律血容量及其變化規(guī)律小兒造血特點(diǎn)胚胎期造血胚胎期造血的三個(gè)階段：中胚葉造血期 (mesoblastic hematopoiesis)： 3w 卵黃囊“血島” 6w肝造血期 (hepatic hematopoiesis)： 2m , 6m 胸腺 淋巴結(jié) 脾 骨髓造血期 (medullary hematopoiesis)： 6w發(fā)育，

2、 6m穩(wěn)定 持續(xù)終生胚胎期造血的三個(gè)階段不是截然分割的。 “互相交替、此消彼長(zhǎng)”小兒造血特點(diǎn)生后造血1.骨髓造血：為生后主要造血部位，制造各種血細(xì)胞。骨髓分為： 紅骨髓red marrow 骨髓現(xiàn)實(shí)的造血能力 黃骨髓 yellow marrow 骨髓潛在的造血能力嬰兒期：全部為紅髓兒童期（57y前）：紅髓多，黃髓少年長(zhǎng)兒：紅髓少，黃髓多小兒造血特點(diǎn)生后造血myeloid hematopoiesismyeloid hematopoiesisinfancy57yr18yr小兒造血特點(diǎn)生后造血正常小兒主要為骨髓造血，髓外造血極少當(dāng)機(jī)體需要增加造血時(shí)（如：感染、溶血、貧血、骨髓異常細(xì)胞浸潤(rùn)、骨髓纖維化

3、等情況），由于小兒生后頭幾年（57歲前，尤其是嬰兒期）缺少黃髓，骨髓造血儲(chǔ)備能力甚少，此時(shí)肝、脾、淋巴結(jié)可適應(yīng)需要恢復(fù)到胎兒期造血狀態(tài)，稱為EMH。其基本特征有：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，外周血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞/幼稚中性粒細(xì)胞，病因除去后可恢復(fù)正常的骨髓造血狀態(tài)。2.髓外造血（extra-medullary hemotopoesis）小兒造血特點(diǎn)小兒血液特點(diǎn)一、 紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量及其變化規(guī)律RBC數(shù): 出生時(shí)5.010127.01012/LHb 量：出生時(shí)150220g/LRBC特性：出生時(shí)為大細(xì)胞，MCV為105113fl，直徑 8.6m出生RBC壽命短，足月兒為80100d，早產(chǎn)兒為6080

4、d網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)：高低正常生理性貧血(Physiological anemia)原因：RBC生成，RBC破壞，血液稀釋時(shí)間：生后一周開(kāi)始下降，平均每周下降Hb10g/L 至23月（812周）達(dá)最低，6月時(shí)恢復(fù)正常水平，程度：輕度貧血，自限性。足月兒最低100110g/L早產(chǎn)兒最低7090g/L，早產(chǎn)兒出現(xiàn)早而重小兒血液特點(diǎn)小兒造血特點(diǎn)白細(xì)胞數(shù)：出生 3-4天 10天 1歲 8歲 1.5-2萬(wàn) 下降 1-1.5萬(wàn) 1萬(wàn)（成人水平）二、白細(xì)胞數(shù)和分類及其變化規(guī)律白細(xì)胞分類：出生時(shí)：N 0.65 L 0.3046天：第一次交叉然后：L 0.60 N 0.3546歲：第二次交叉7歲后：達(dá)成人比例BPC數(shù)

5、與成人相似，150109250109/L凝血因子水平出生時(shí)較低，凝血時(shí)間與凝血酶原時(shí)間較兒童長(zhǎng)，3月1歲時(shí)達(dá)成人水平小兒造血特點(diǎn)三、血小板數(shù)和凝血功能四、血紅蛋白種類及其變化規(guī)律1.Hb分子的基本結(jié)構(gòu)：Hb由珠蛋白+血紅素組成四聚體珠蛋白由2對(duì)多肽鏈組成4肽結(jié)構(gòu)血紅素由原卟啉+鐵組成每一條多肽鏈與一個(gè)血紅素分子結(jié)合小兒造血特點(diǎn)2. 6種多肽鏈組合成6種血紅蛋白分子 （僅存在于胚胎早期）胚胎期Hb：Gower1（22） Gower2（22） Portland（22）胎兒期Hb：HbF（22）成人期Hb：HbA（22） HbA2（22）Hb Barts：4（參見(jiàn)珠蛋白生成障礙性貧血） Hb H ：

6、4（參見(jiàn)珠蛋白生成障礙性貧血）小兒造血特點(diǎn)Hb種類的變化規(guī)律胚胎期（3月內(nèi)）：Gower1 Gower2 Portland胎兒6月時(shí)：HbF 90% HbA 5%30%出生時(shí)；HbF 70% HbA 30% HbA2 1%1歲時(shí)：HbF5% HbA 95% HbA2 2%3%2歲時(shí)：HbF2% HbA 95% HbA2 2%3%成人期：HbF5% HbA 95% HbA2 2%3%小兒造血特點(diǎn)五、血容量及其變化規(guī)律新生兒期：約為體重的10%（100ml/Kg）兒童期：約為體重的8%10%（80100ml/Kg）成人期：約為體重的6%8%（6080ml/Kg）小兒造血特點(diǎn)小兒貧血總論一、貧血的定

7、義及診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：末梢血中單位容積內(nèi)的Hb量/RBC數(shù)低于正常標(biāo)準(zhǔn)者稱為貧血。它是一個(gè)常見(jiàn)的臨床癥狀，而不是最終的或獨(dú)立的疾病診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：6月者： 生理性貧血：為輕度貧血（Hb90g/L） 水平 病理性貧血：新生兒期：Hb145g/L 14月 ： Hb90g/L 46月： Hb100g/L6月6歲： Hb110g/L6歲14歲：Hb120g/L 海拔每1000米，相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中Hb4%小兒貧血總論二、貧血的分類方法：1.按貧血的程度分類：Hb（g/L）輕度 中度重度極度新生兒1209060606月兒90603030小兒貧血總論2.病因：生成不足： 造血物質(zhì)缺乏 缺鐵性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血(

8、B12、 葉酸缺乏)、Vit B6 缺乏、Vit C 缺乏 蛋白質(zhì)缺乏、銅缺乏 骨髓造血功能障礙 再生障礙性貧血 單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 其它 感染、炎癥、腎病、癌癥、鉛中毒等紅細(xì)胞破壞增加 紅細(xì)胞內(nèi)在異常 紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)異常： 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 紅細(xì)胞酶缺陷： G6PD缺乏、PK缺乏 血紅蛋白結(jié)構(gòu)或合成障礙: 地中海貧血、異常血紅蛋白病紅細(xì)胞外在因素 免疫性： 新生兒溶血癥 ,自身免疫性溶血, 藥物性免疫性溶血 非免疫性： 感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC紅細(xì)胞丟失過(guò)多 急性失血性貧血 慢性失血性貧血 牛奶過(guò)敏、鉤蟲(chóng)、月經(jīng)過(guò)多3.按貧血時(shí)RBC形態(tài)分類：MCV（fl）MCH（pg）M

9、CHC（g/L）正常值80942832320380正細(xì)胞性80942832320380大細(xì)胞性9432320380單純小細(xì)胞性8028320380小細(xì)胞低色素性8028320小兒貧血總論* MCV 紅細(xì)胞平均容積MCH 紅細(xì)胞平均血紅蛋白MCHC 紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度三、小兒貧血的基本臨床表現(xiàn)：小兒貧血總論與不同病因、起病急慢、貧血輕重有關(guān)一般表現(xiàn) 皮膚(面、耳輪、手掌等)，黏膜(口 唇、 臉結(jié)膜)蒼白為突出表現(xiàn) 易疲倦、頭暈、耳鳴、毛發(fā)干枯、營(yíng)養(yǎng)低下，體格發(fā)育遲緩髓外造血表現(xiàn)：肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大非造血系統(tǒng)表現(xiàn) 循環(huán)、呼吸系統(tǒng):呼吸、心率加快，脈速、毛細(xì)血管搏動(dòng);重度時(shí)心臟擴(kuò)大，雜音，心

10、衰;消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，腹脹、便秘， 偶有舌炎, 舌乳頭萎縮；神經(jīng)系統(tǒng)：精神不振，注意力不集中，情緒易激動(dòng) 免疫系統(tǒng)：免疫功能下降，易感染；四、小兒貧血的診斷要點(diǎn)：1.診斷思路：診斷要素： 臨床診斷病因診斷病理生理性診斷并發(fā)癥診斷確定有無(wú)貧血及其程度確定貧血的類型及病因確定貧血的并發(fā)癥與合并癥小兒貧血總論小兒貧血的診斷 病史 發(fā)病年齡： 出生時(shí) 產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)出血 生后48小時(shí)內(nèi)伴黃疸 新生兒溶血病 嬰兒期 營(yíng)養(yǎng)性、遺傳性 兒童期 失血、再障、其他 病程經(jīng)過(guò)和伴隨癥狀 起病快、病程短： 急性溶血或急性出血； 起病緩慢： 營(yíng)養(yǎng)性貧血、慢性溶血、 慢性失血； 伴隨癥狀： 黃疸、血紅蛋白尿，出血

11、感染，神經(jīng)癥狀，骨痛， 腫塊，肝脾腫大等；喂養(yǎng)史：添加輔食，飲食質(zhì)和量， 食物搭配等過(guò)去史：感染史(結(jié)核、鉤蟲(chóng)) 慢性疾病史(腎病、風(fēng)濕等) 服藥史（氯霉素、磺胺等）家族史：遺傳性貧血3.體格檢查： 生長(zhǎng)發(fā)育狀況 營(yíng)養(yǎng)狀況 皮膚、黏膜表現(xiàn) 指甲、毛發(fā)表現(xiàn) 肝、脾、淋巴結(jié)表現(xiàn)小兒貧血總論4.實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī) 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) RBC形態(tài)檢查 骨髓檢查 特殊檢查 其他檢查小兒貧血總論5.診斷性治療或?qū)嶒?yàn)性治療 疑診后針對(duì)性治療療效判斷診斷小兒貧血總論五、小兒貧血的治療原則：去除病因藥物治療輸血治療并發(fā)癥與合并癥治療一般治療小兒貧血總論英語(yǔ)單詞Hematopoietic systemExtra-m

12、edullary hematopoiesisFetal hemoglobin (HbF)Adult hemoglobin(HbA)ErythropoietinPhysiological anemiaErythrocyteHematology思考題何謂髓外造血，有何特點(diǎn)？何謂生理性貧血，有何原因？白細(xì)胞分類中中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例出現(xiàn)哪2次交叉？Hb種類的變化規(guī)律有哪些？HbF的特點(diǎn)及意義？何謂小兒貧血，診斷標(biāo)準(zhǔn)如何/舉例說(shuō)明小兒貧血的形態(tài)學(xué)分類方法（各舉12例）簡(jiǎn)述小兒貧血的診斷基本思路？營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血nutritional iron deficiency anemia一定義 (Defin

13、ition) ： 由于體內(nèi)鐵缺乏，造成血紅蛋白合成減少引 起的一種貧血。 小細(xì)胞低色素性、血清鐵蛋白減少、鐵劑治療有效 嬰幼兒多見(jiàn)我國(guó)某些地區(qū)部分人群缺鐵和缺鐵性貧血的發(fā)病率6月2歲嬰幼兒育齡婦女妊娠3個(gè)月1017歲青少年缺鐵75.0%82.5%43.32%66.27%13.17%缺鐵性貧血33.8%45.7%11.39%19.28%9.84%二鐵代謝 (iron metobolism)：(一)鐵的含量及分布： 成人 男性 50mg/kg 女性 35mg/kg 新生兒 75mg/kg Hb 儲(chǔ)存鐵 肌紅蛋白 含鐵酶 運(yùn)轉(zhuǎn)鐵 64% 32% 3.2% 0.4% 0.4% (二). 來(lái)源: 食物（

14、外源性鐵） 1-1.5mg/天 少量 衰老紅細(xì)胞釋放鐵再利用（內(nèi)源性鐵） 大部分（三）吸收運(yùn)轉(zhuǎn)： 吸收：十二指腸及空腸上部 腸粘膜細(xì)胞對(duì)鐵吸收起到調(diào)節(jié)作用 動(dòng)物食物中的鐵比植物食物中的鐵吸收率高， 母乳優(yōu)于牛乳 維生素C、果酸促進(jìn)鐵吸收 腸粘膜吸收 轉(zhuǎn)鐵蛋白 鐵+原卟啉血紅素+珠蛋白Hb衰老紅細(xì)胞運(yùn)轉(zhuǎn)：血清鐵（serum iron,SI) (Apo-Tf) ( Fe2-Tf) ( Fe-Tf)總鐵結(jié)合力 (totoal iron binding capacity,TIBC) 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 (transferin saturation,TS)（四）貯存與利用 儲(chǔ)存方式 鐵蛋白 含鐵血黃素 利用

15、 Fe2+ Fe3 + 轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合運(yùn)送到造血組織（五）鐵的排泄與需要量 排泄 15g/kg/天 需要 嬰幼兒 1mg/kg/d 早產(chǎn)兒 2mg/kg/d 兒童 15mg/d(六)胎兒和兒童期鐵代謝特點(diǎn) 胎兒期特點(diǎn)嬰幼兒期特點(diǎn)兒童期和青春期特點(diǎn)三、病因（Etiology）（1）儲(chǔ)鐵不足：早產(chǎn)兒、雙胎、產(chǎn)時(shí)失血、孕母嚴(yán)重缺鐵等（2）攝入不足：乳制品含鐵少吸收率低，不及時(shí)添加輔食（3）生長(zhǎng)發(fā)育因素：體重增加、血容量隨之增加、需鐵增加（4）吸收障礙：食物搭配不合理，反復(fù)感染、營(yíng)養(yǎng)不良（5）丟失過(guò)多：牛奶蛋白過(guò)敏、鉤蟲(chóng)、息肉、憩室、慢性腹瀉發(fā)病機(jī)制（ Pathology) 缺鐵對(duì)各系統(tǒng)的影響（1）血液

16、：小細(xì)胞低色素性貧血缺鐵三個(gè)階段 鐵減少期 (iron depletion,ID)： 紅細(xì)胞生成缺鐵期 (iron deficient erythropoiesis,IDE)： 缺鐵性貧血期 (iron deficient anemia,IDA)： 缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)的三個(gè)期鐵減少期 ( I. D ) 僅有儲(chǔ)存鐵耗竭，紅細(xì)胞合成血紅蛋白的鐵尚未減少，無(wú)臨床癥狀， SF ，鐵粒幼細(xì)胞 二. 制造紅細(xì)胞的鐵缺乏期 ( I. D. E ) 貯鐵 ，紅細(xì)胞合成血紅蛋白的鐵不足，Hb尚無(wú)明顯，SF 、紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)，出現(xiàn)非造血系統(tǒng)癥狀 三. 缺鐵性貧血期 ( I. D. A ) 循環(huán)中 Hb

17、，出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，SF、SI 、FEP 、含鐵酶活性 出現(xiàn)造血和非造血系統(tǒng)癥狀 （2）其它系統(tǒng)的影響： 肌紅蛋白 酶：細(xì)胞色素C、單胺氧化酶、琥珀酸脫氫酶、核糖核苷酸還原酶等 出現(xiàn)體力下降，神經(jīng)精神行為，消化，肌肉運(yùn)動(dòng)，免疫功能降低 皮膚粘膜上皮損害 四臨床表現(xiàn)(Clinical symptom) ：常見(jiàn)年齡：嬰幼兒 起病情況：一般緩慢（一）一般表現(xiàn) Hb下降缺氧蒼白、乏力、頭暈（二）髓外造血表現(xiàn) 肝、脾、淋巴結(jié)腫大（三）非造血系統(tǒng)癥狀（1）消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉腹脹或便秘等。異食癖（吃紙屑、煤渣等）。（2）呼吸循環(huán)系統(tǒng)：由于缺氧，可有代償性呼吸、心率加快，活動(dòng)或哭鬧后更

18、明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全心擴(kuò)大、心臟雜音甚至心力衰竭。（3）免疫功能降低：易患各種感染。T淋巴細(xì)胞功能減弱及粒細(xì)胞殺菌能力降低。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不振，注意力、記憶力減退。五實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findings)（一）血象 小細(xì)胞低色素：MCV80fl，MCH28pg， MCHC32 （1）小細(xì)胞/低色素性貧血 （2）HbRBC （3）RBC大小不等、中空淡染、以小細(xì)胞為主 （4）Ret正?；蚪档?，是反映療效的指標(biāo)（二）骨髓象 （1）以紅系為主的增生 （2）缺鐵的細(xì)胞形態(tài) 核漿發(fā)育不平衡（胞槳發(fā)育落后胞核） （3）細(xì)胞內(nèi)外鐵減少 （4）鐵粒幼細(xì)胞減少，15%（三）有關(guān)鐵代

19、謝的檢查 血清鐵蛋白（serum ferritin,SF)：0.9umol/L（50ug/L） 血清鐵：10.7umol/L(62.7umol/L(350ug/dl) 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS） 15%（四）紅細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白（）（五） 骨髓鐵粒幼紅細(xì)胞15%缺鐵的分期診斷診斷標(biāo)準(zhǔn) 1998年全國(guó)兒科血液專業(yè)組會(huì)議1、貧血為小細(xì)胞低色素性2、有明確缺鐵病因3、血清鐵10.7 mol/L（60 g/dl）4、總鐵結(jié)合力62.7 mol/L（350 g/dl） 運(yùn)鐵蛋白飽和度15%10%5、骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞15%6、紅細(xì)胞原卟啉500g/L7、血清鐵蛋白16 g/L8、鐵劑治療有

20、效符合1條和2-8條中至少2條者可診斷缺鐵貧血。鑒 別 診 斷 地中海貧血有遺傳史、特殊面容、黃疸、肝脾腫大、血紅蛋白電泳異常，SI 鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血低色素性貧血、網(wǎng)織紅不高、B.M增生，鐵染色后出現(xiàn)大量“ 環(huán)形”鐵幼粒、SI，鐵飽和度感染性貧血有相應(yīng)癥狀、B.M中內(nèi)外鐵正?；?、SF高于正常、SI和TIBS六. 預(yù)防(Prevention)1、提倡母乳喂養(yǎng)2、及時(shí)添加輔食3、強(qiáng)化鐵配方奶4、早產(chǎn)兒宜早5、炊具七. 治療(Treatment)(一)一般治療(二)去除病因(三)鐵劑治療 (1)口服鐵劑 鐵元素 4-6mg/kg.d ，兩餐之間服用 （1）二價(jià)鐵易吸收：FeSO4、力蜚能、血紅素鐵

21、常用制劑：硫酸亞鐵(含元素鐵20) 富馬鐵(含元素鐵33) 硫酸亞鐵合劑（含元素鐵5mg/ml） 葡萄糖酸亞鐵（含元素鐵12） （2）還原劑促進(jìn)吸收：VC （3）必須補(bǔ)足儲(chǔ)存鐵，大于2個(gè)月 （4）Ret反應(yīng)療效指標(biāo)：2-3d上升，5-7d高峰，2-3w恢復(fù) (2)注射鐵劑 適應(yīng)癥 鐵劑治療后的反應(yīng)(四)輸血（1）重度貧血；（2）合并感染；（3）急診手術(shù)營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血Nutritional megaloblastic anemia一定義(Definition) ： 由于缺乏維生素B12或(和)葉酸所引起一種大細(xì)胞性貧血. 貧血、神經(jīng)精神癥狀、紅細(xì)胞胞體變大、骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞、維生素B

22、12或(和)葉酸治療有效。 葉酸 四氫葉酸 核苷酸尤其胸苷合成 VitB12 DNA合成 RNA合成正常 神經(jīng)髓鞘中脂 細(xì)胞分裂 蛋白質(zhì),如Hb 蛋白合成不足 細(xì)胞增殖 合成正常 神經(jīng)纖維功能 細(xì)胞巨幼變 不完整 細(xì)胞數(shù)量下降 表情呆滯,反應(yīng)差 RBC WBC PLT 其它組織 發(fā)育落后,常倒退 細(xì)胞 肢體震顫 可有病理反射 精神神經(jīng)癥狀 巨幼細(xì)胞性貧血二 .發(fā)病機(jī)制（ Pathology) 三病因（Etiology）維生素B12的來(lái)源: 動(dòng)物性食物含量豐富,如肉類、肝、腎、 海產(chǎn)品、禽蛋等，生理需要量成人為2-3ug/d，嬰兒為0.5-1ug/d。葉酸的來(lái)源: 綠葉蔬菜、水果、果仁、酵母、谷

23、類和動(dòng)物內(nèi)臟（肝、腎）等含量豐富，但經(jīng)加熱即被破壞。葉酸的生理需要量很少，20-50ug/d，人乳和牛乳即可提供足夠的葉酸，但羊乳葉酸明顯不足。維生素缺乏的病因：）攝入量不足：）吸收和運(yùn)輸障礙：）需要量增加葉酸缺乏的病因：）攝入量不足：）藥物作用：）代謝障礙：四臨床表現(xiàn)(Clinical symptom) ：1虛胖，毛發(fā)稀黃，舌炎2貧血：一般，髓外造血3神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、易怒等， 維生素B12缺乏可出現(xiàn)呆滯、反應(yīng)遲鈍，少哭不笑， 智力、動(dòng)作發(fā)育落后，甚至倒退。 震顫，感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣等。五、實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findings):1、血象（1）大細(xì)胞性貧血（2）RBCHb（3）RBC大小不等、以大為主（4）Ret常降低，是反映療效的指標(biāo)（5）中性粒細(xì)胞變大、分葉過(guò)多、核右移（6）